孫馨鑫 盧燕

【摘要】? 卵巢早衰屬“經(jīng)水早斷”，其本在腎，病因病機首分虛實，虛者多因腎虛、血虛，致沖任不充，血?？仗?，無血可下；實者多因血瘀、痰濕阻滯，致沖任瘀滯，脈道不通，經(jīng)不得下。月經(jīng)的主要成分是血，心與脾的關(guān)系主要體現(xiàn)在血液的生成與運行方面，治療上應(yīng)重視對心脾的調(diào)理，養(yǎng)血行血，調(diào)節(jié)月經(jīng)。

【關(guān)鍵詞】 卵巢早衰；心脾論治；卵巢功能

中圖分類號? R271.9? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）23--03

Treatment of premature ovarian failure from the "heart and spleen"? Sun Xinxin， Lu Yan. Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210046， China

【Abstract】? Premature ovarian failure is "premature water breaking"， its origin is in the kidney， the cause of the disease is the first to divide the reality， the deficiency is mostly due to kidney deficiency， blood deficiency， resulting in flushing is not full， the blood sea is empty， there is no blood to fall; The real ones are mostly due to blood stasis， phlegm and wet blockage， resulting in stagnation， pulse passage blockage， and can not go down. The main component of menstruation is blood， the relationship between the heart and the spleen is mainly reflected in the production and operation of blood， treatment should pay attention to the regulation of the heart and spleen， nourish blood and regulate menstruation.

【Key words】? ?Premature ovarian failure; Treatment based on heart and spleen; Ovarian function

卵巢早衰（POF）是女性在40歲前出現(xiàn)閉經(jīng)、促性腺激素水平升高（促卵泡刺激素＞40U/L）和雌激素水平降低的疾病，伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀，是早發(fā)性卵巢功能不全的終末階段[1]。該病的發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前尚未認識清楚。西醫(yī)治療以激素替代療法為主，此外還有干細胞療法、脫氫表雄酮、生長激素、抗氧化劑等治療方法[2]。中醫(yī)在治療POF方面有一定優(yōu)勢。《素問》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！闭f明心脾二臟與閉經(jīng)密切相關(guān)。從“心脾母子同治”對治療POF進行論述，以期為臨床提供新思路。

1? 病因病機

1.1? 腎虛

腎藏精主生殖，為沖任之本?！芭印叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七而任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！碧旃镏髟自陆?jīng)的潮與止。腎中精氣充足，天癸至，沖任通盛，胞宮血滿，月事正常。若腎中精氣虧虛，沖任不固，血海不能充盈，胞宮失養(yǎng)，經(jīng)水漸斷，直至經(jīng)絕。因此腎虛為本源，是本病發(fā)生的重要病機。

心腎交合，為水火陰陽的交濟，腎精虧虛，則腎陰虧虛，無法上濟心陰，致心陽過亢，在機體表現(xiàn)為焦慮煩躁、烘熱汗出、心悸失眠、腰背酸楚、大便干燥等癥狀。腎為先天之本，脾為后天之本，二者互促互助。腎所藏先天之精及其化生的元氣，依賴于脾氣運化的水谷之精及其化生的谷氣不斷充養(yǎng)和培育方能充盛，故脾在天癸的成熟中起至關(guān)重要的作用。POF患者有更高的抑郁風(fēng)險[3]，憂思過度，損傷脾運，無法化生水谷之精，則氣血生化無源，沖任空虛，血海不能滿盈，致使月經(jīng)停閉；另一方面腎所藏先天之精缺乏水谷之精及其化生谷氣的充養(yǎng)和培育，先天之精無法充盛，至天癸衰，經(jīng)水早斷。

1.2? 血虛

婦人以血為本?！毒霸廊珪分杏涊d：“經(jīng)血為水谷之精氣……凡氣源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心”。心脾兩臟是生血的重要臟腑。脾為氣血生化之源，其所運化的水谷精微為化生血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精亦是化生血液的基本物質(zhì)，精血相互滋生、相互轉(zhuǎn)化。心主一身之血，脾胃之氣運化飲食水谷，化為水谷之精，水谷之氣再化為營氣、津液，上輸于心肺，與肺吸入的清氣相結(jié)合，貫注于心脈，以心陽化赤為血。

心為脾之母，脾為心之子，子病及母，母病及子。飲食勞倦、思慮過度傷脾，脾失健運，化源不足，無血以下，或統(tǒng)攝無權(quán)，慢性失血，血虛而心失所養(yǎng)。脾病損心，氣為血之帥，血為氣之母。心氣虛則心陽虛，致無以“奉心化赤”，生血不足，沖任子宮不能按時盈滿，致成閉經(jīng)。

1.3? 血瘀

本病腎虛為本，腎陰陽不足，致氣血運行不暢，出現(xiàn)因虛致瘀的病理改變。若瘀血久居不去，一方面會影響氣血運行，導(dǎo)致臟腑功能失常；另一方面“瘀血不去，新血不生”，因而精血化生無源，則腎虛更甚?，F(xiàn)代研究表明，血瘀的生物學(xué)基礎(chǔ)涉及血管內(nèi)皮細胞損傷、微循環(huán)障礙等血管因素的失調(diào)，屬于脈絡(luò)流通失常的范疇[4]。瘀血導(dǎo)致微循環(huán)障礙，微循環(huán)進一步阻礙新血形成加重瘀血，加重POF的發(fā)展。因此血瘀亦是POF的重要病機。

心為君主之官，主一身之血脈，推動調(diào)節(jié)一身血液的運行，包括沖任奇經(jīng)血海?！霸率虏粊碚?，胞脈閉也……心氣不得下通，故月事不來也。”心主血脈，主血一方面指生血，另一方面指心氣推動血液運行。心氣充沛，心臟搏動正常，推動血行有利，則血行正常；若心氣不足，無力推動血行，則出現(xiàn)血行緩慢或瘀阻的病理變化。心主脈指心與脈直接相連。脈為血之府，血液正常運行發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，除心氣充沛外，還有賴于血液本身對脈管的充盈和脈道通利。脈管的舒縮與心氣的推動和調(diào)控作用有關(guān)，心之陰氣和陽氣協(xié)調(diào)共濟，則脈管舒縮有度，血流通暢。若心氣不充或陰陽失調(diào)，經(jīng)脈壅塞不通，舒縮失常，則不能正常地輸送血液。脾主統(tǒng)血，其依賴于氣的固攝作用，脾氣健旺，運化正常，氣血生化有源，氣的固攝作用健全，血液不會溢出脈外；若脾氣虛弱，固攝無力，導(dǎo)致出血，慢性失血，造成血虛，久則出現(xiàn)因虛致瘀的病理。此外，情志因素在POF發(fā)生發(fā)展過程中不容忽視。卵巢早衰意味著衰老提前，生育能力下降，易引發(fā)焦慮、抑郁等負面情緒。情志活動分屬五臟，由心所主，與其主血脈的功能密切相關(guān)。而血的運行依賴于氣機的調(diào)暢。肝主疏泄，調(diào)暢氣機。肝氣失舒，肝失調(diào)達，氣機郁結(jié)，血行障礙，血運不暢，沖任瘀阻，胞脈不通，經(jīng)血不得下行，致月經(jīng)停閉。

1.4? 痰濕

研究發(fā)現(xiàn)近年來閉經(jīng)患者肥胖者偏多，或因與現(xiàn)代人嗜食肥甘、勞逸失常有關(guān)[5]。素體肥胖，痰濕偏盛，或飲食勞倦，脾失健運，內(nèi)生痰濕下注沖任，壅遏閉塞胞脈，經(jīng)血不得下行，遂月經(jīng)停閉。另一方面，脾氣主升，若為濕邪所困，升運轉(zhuǎn)輸功能失常，則致水谷精微和水液的輸布運行失常，氣血的生化和輸布障礙，心得不到精氣血津液的滋潤、濡養(yǎng)和激發(fā)、推動作用，心氣失養(yǎng)，心陰陽平衡失調(diào)。心藏神，腦為元神之府。脾失健運，痰濕內(nèi)生，擾動心神，機體表現(xiàn)為心悸、失眠等癥狀。

2? 辨證論治

2.1? 補腎為本

卵巢早衰主要病因為腎虛，涉及心肝脾等臟腑。腎陰為人體陰液的基礎(chǔ)，腎陰不足則會出現(xiàn)精血不生，精血不生則沖任無以充盈；氣為陽，腎氣及腎陽，腎陽為全身陽氣之本，腎陽虧虛則胞宮沖任失于溫熙，腎陰陽不足，致氣血運行不暢，血瘀胞脈閉塞，經(jīng)血不得下。故治療POF應(yīng)重在補腎?？蛇x用歸腎丸。歸腎丸主治腎水真陰不足，精衰血少，腰膝酸軟等證。方中菟絲子、杜仲補中益氣；熟地黃、山茱萸、枸杞子滋養(yǎng)肝腎；山藥、茯苓健脾和中；當歸補血調(diào)經(jīng)。全方補腎兼顧肝脾，重在益精養(yǎng)血。

2.2? 健脾養(yǎng)心

POF病因涉及心脾二臟。心脾二臟為主血生血之臟。心脾氣虛，則經(jīng)血化源不足，或脾失健運，心氣無以下通，胞脈閉阻，皆可見經(jīng)水斷絕。故在治療上應(yīng)重健脾養(yǎng)心?？蛇x心脾同治的經(jīng)典方歸脾湯，方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草甘溫之品補脾益氣以生血，使氣旺而血生；當歸、龍眼肉甘溫，補血養(yǎng)心；茯苓、酸棗仁、遠志寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾，與大量益氣健脾藥配伍，復(fù)中焦運化之功，又能防大量益氣補血藥滋膩礙胃，使補而不滯，滋而不膩；用法中姜棗調(diào)和脾胃，以資化源。若患者形體肥胖，神倦乏力明顯，則為痰濕偏盛，下注沖任，壅遏閉塞胞脈，經(jīng)血不得下行?？蛇x用丹溪治濕痰方。方中蒼術(shù)、半夏化痰除濕；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；滑石利濕而通竅；當歸、川芎、香附養(yǎng)血活血行氣。全方可使痰濕除而胞脈無阻，經(jīng)血自通。

2.3? 活血化瘀

《傅青主女科》言：“有年未至七七而經(jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾氣之氣郁也?！睔庥羰侵匾恼T因，POF患者多肝氣郁滯。肝失疏泄，氣機不暢，氣血失調(diào)，沖任不能相資，造成月經(jīng)失調(diào)。治療上應(yīng)活血化瘀，兼以疏肝理氣。方選膈下逐瘀湯加減。方中桃仁、紅花、川芎活血祛瘀；當歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，活血止痛；白芍養(yǎng)血柔肝；枳殼、烏藥、香附行氣通絡(luò)；延胡索、五靈脂疏通血脈，化瘀定痛；牡丹皮涼血消瘀；甘草調(diào)和諸藥。全方理氣活血。

3? 驗案舉隅

患者，女，40歲，2023年3月31日初診。月經(jīng)后期伴量少3年余?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，月經(jīng)5/30天，色紅，量中。近3年月經(jīng)周期延長3～4/60～90天，量少，色紅，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2023-02-01，色量如常。患者平素心情煩躁，偶有心悸，納可，夜寐差，二便尚調(diào)。平素健康狀況良好。否認高血壓病史，否認糖尿病病史，否認手術(shù)外傷史。否認藥食物過敏史?；橛罚?-0-2-0（近3年否認性生活史）。查體：舌淡苔薄邊有齒痕脈沉。輔助檢查：婦科超聲：子宮：前位，體積約66mm×29mm×39mm，形態(tài)規(guī)則，輪廓光整，實質(zhì)回聲分布均勻，子宮內(nèi)膜清晰居中，兩層厚約4mm，未見占位圖象。子宮內(nèi)血流和參數(shù)未見異常。附件：左側(cè)卵巢大小18mm×10mm，右側(cè)卵巢大小24mm×10mm，形態(tài)正常，均可見1-2枚卵泡暗區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)可見范圍未見明顯異常。盆腔：未見明顯液性暗區(qū)。提示：宮體及雙側(cè)附件未見明顯異常。（2023-03-31）。辨證：腎虛血瘀，心脾兩虛。治法：補益肝腎，健脾養(yǎng)心，活血化瘀。選方：補腎活血湯加減。藥用：當歸20g，熟地黃、淫羊藿、首烏藤、山茱萸、枸杞子、牡丹皮、山藥、白芍各15g，赤芍、巴戟天、茜草、茯苓、酸棗仁、茯神各10g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

二診：服藥期間，上述癥狀較前稍好轉(zhuǎn)，月經(jīng)尚未來潮，煩躁稍有緩解，入眠情況明顯改善。輔助檢查：性激素六項：促卵泡刺激素 45.920mIU/ml，雌二醇 67.180pmol/L，睪酮 0.531nmol/L，促黃體生成素 36.490 mIU/ml，垂體泌乳素 226.100μIU/ml，抗繆勒管激素 0.054ng/ml（2023-03-31）。診斷：卵巢早衰。初診方暫不變，7劑。

按語：患者40歲，根據(jù)癥狀及輔助檢查結(jié)果，診斷為卵巢早衰。本病重在腎虛?；颊咂剿毓ぷ鳌⒓彝毫Υ?，常感心情煩躁，氣機郁結(jié)，血行不暢，胞脈壅塞，致月經(jīng)量少。憂思過多，從而耗傷心氣，故偶有心悸不適。勞倦過度而至脾氣虧虛，不能運化水谷，內(nèi)生痰濕，上擾心神，寐不佳。故辨證為腎虛血瘀，心脾兩虛。補腎活血湯為江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科精方，方中熟地黃為君補血養(yǎng)陰，益精填髓，配淫羊藿、山茱萸、巴戟天、菟絲子補腎陽，溫而不燥，意在陽中求陰；當歸為臣，配白芍、牡丹皮、赤芍、茜草養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；山藥、茯苓健脾利濕；茯神、酸棗仁寧心安神，共奏補腎益精，健脾養(yǎng)心，養(yǎng)血活血之功。

4? 結(jié)語

卵巢早衰病機為本虛標實，雖血瘀、痰濕可致胞脈壅塞，經(jīng)血不得下，究其病因，主為心脾兩虛所致。故治療要標本兼顧，補腎為重，但健脾養(yǎng)心亦不可忽，并且根據(jù)患者的不同兼證而隨癥加減治療。久虛可致瘀，瘀血不去，新血不生，在補腎健脾養(yǎng)心的過程中，可加入少許活血化瘀藥，更好地促進新血生成，以期更好的治療效果。

5? 參考文獻

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[2023-07-19收稿]