區(qū)曉賢,劉雨匯,潘金鳳,韋思似

腹直肌分離是產(chǎn)后女性常見癥狀,易引起盆底功能障礙性疾病,引發(fā)腰背酸痛、體態(tài)改變,誘發(fā)并加重便秘等,對女性健康和生活質(zhì)量造成不良影響[1]。目前,產(chǎn)后腹直肌分離主要以保守治療為主,如懸吊康復(fù)、糾正姿勢、自主訓(xùn)練及外部支持等,其中懸吊康復(fù)運(yùn)動(dòng)是通過提升人體非穩(wěn)定狀態(tài)環(huán)境下的平衡能力,以激活深層小肌群,從而達(dá)到提高核心協(xié)調(diào)性和控制力、改善腰痛癥狀的目的[2]。近年來,懸吊康復(fù)運(yùn)動(dòng)在修復(fù)腹直肌分離方面多有報(bào)道,但單一訓(xùn)練難以達(dá)到理想效果[3]。筋膜松解手法是意大利物理治療師提出的以恢復(fù)組織間黏彈性為特征的治療手法,能增加摩擦生熱,糾正腰筋膜間的滑行性質(zhì),國內(nèi)外研究已將其應(yīng)用于腰椎間盤突出癥、肌筋膜疼痛綜合癥等治療,取得了良好效果[4-5]。同時(shí),筋膜松解手法可作用于皮膚表層與肌肉深層,通過對膠原交聯(lián)和膠原分子的微小粒子拉伸,可改變膠原纖維和筋膜方向,從而提高鑲嵌在腹直肌筋膜間的神經(jīng)傳導(dǎo),使募集的肌纖維數(shù)量增加,產(chǎn)生更大收縮力,促進(jìn)肌肉組織自動(dòng)修復(fù)。但目前筋膜松解手法配合懸吊康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療腹直肌分離相關(guān)研究尚未見報(bào)道。為此,本研究將該聯(lián)合方案用于產(chǎn)后腹直肌分離患者,以期為產(chǎn)后女性身心健康發(fā)展、提高生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月～2022年10月期間在我院確診的300例產(chǎn)后腹直肌分離患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合產(chǎn)后腹直肌分離相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],通過腹部觸診檢查法,結(jié)合臨床癥狀和體征,明確診斷為產(chǎn)后腹直肌分離;分離距離>2.0cm,Ⅰ類肌、Ⅱ類肌肌力≥3級;病程均在5～10個(gè)月;積極參與本研究,簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):腹肌先天發(fā)育不良者;肢體殘疾或肢體功能障礙者;合并其他急慢性疾病者;精神疾病者;局部皮膚破損者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組,每組150例。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、孕周、產(chǎn)次、分娩方式、病程相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對照組:采取懸吊康復(fù)運(yùn)動(dòng)[7],①仰臥,雙下肢懸掛、保持,根據(jù)自身情況使用懸吊帶減重作用;②俯臥,雙側(cè)下肢懸掛、保持,腰椎需維持在生理前凸消失位置,隨后雙側(cè)下肢行主動(dòng)屈膝屈髖動(dòng)作;③側(cè)臥,右髖關(guān)節(jié)輕微后伸,右下肢向下壓膝關(guān)節(jié)處置懸吊帶,左下肢放松,抬起骨盆,保持10s,雙腿交替進(jìn)行訓(xùn)練;④仰臥,右下肢下壓懸吊帶,左下肢、骨盆抬高并保持中立位,雙腿交替進(jìn)行訓(xùn)練。30min/次,1次/d,3d/周,連續(xù)8周。觀察組:上述基礎(chǔ)上采用筋膜松解手法修復(fù)[8],患者仰臥,保持放松。治療師雙手涂按摩油,雙向運(yùn)腹,指揉肋下,采用大魚際或大拇指通過按、揉、推、點(diǎn)、彈、拔等方式對髂棘前肌群和肋骨周邊肌群進(jìn)行松解,先松解淺層筋膜,后松解肌腹中筋膜或痛點(diǎn);對腹橫肌行松筋理筋,且雙手輔助收攏腹部;對腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌行松筋理筋,拇指從外-內(nèi)方向?qū)Ω共窟M(jìn)行松筋理筋。注意力度由輕-重,由淺-深,力度以患者耐受為宜。30min/次,1次/周,連續(xù)8周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效:干預(yù)8周后,通過腹直肌分離距離對療效進(jìn)行評估,顯效,腹直肌距離≤2cm;有效,較治療前腹直肌分離距離縮小≥1cm,但未完全恢復(fù)正常;無效,較治療前腹直肌距離縮小<1cm[9]。顯效、有效計(jì)入總有效。②心理狀態(tài):干預(yù)前、干預(yù)4周、8周后采用激惹、抑郁和焦慮自評量表(irritability depression and anxiety scale,IDA)評估2組心理變化,量表包含焦慮(5項(xiàng))、抑郁(5項(xiàng))、內(nèi)外向性激惹(各4項(xiàng))維度,4級評分法,評分越高,則不良心理狀態(tài)越嚴(yán)重,量表重測相關(guān)系數(shù)為0.487～0.763,一致性Cronbach＇sα系數(shù)為0.421～0.775。③腰背部疼痛:干預(yù)前、干預(yù)4周、8周后采用疼痛視覺模擬量表(visual analogues scale,VAS)評估,總分0～10分,評分越高,則受試者疼痛越劇烈。該量表具有良好信效度度,一致性Cronbach＇sα系數(shù)為0.812。④腹直肌分離及臍圍:干預(yù)前、干預(yù)4周、8周后采用軟尺測量、臍上3 cm腰圍、臍圍臍下3 cm腰圍,并通過觸診確定臍水平連線與雙側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn),測量記錄腹直肌分離距離。⑤生活質(zhì)量:干預(yù)前、干預(yù)8周后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月隨訪時(shí)采用生存質(zhì)量測定量表簡表(WHO Quality of Life Measurement Scale Brief Ver-sion,WHOQOL-BREF)評估2組患者生活質(zhì)量變化,生理領(lǐng)域(7項(xiàng))、心理領(lǐng)域(6項(xiàng))、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域(3項(xiàng))、環(huán)境領(lǐng)域(8項(xiàng))4個(gè)維度,5級評分法,評分越高,表示生活質(zhì)量越高,量表一致性Cronbach＇sα系數(shù)為0.796。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 干預(yù)8周后,觀察組總有效率明顯高于與對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組干預(yù)后臨床療效比較 例(%)

2.2 2組心理狀態(tài)比較 干預(yù)前,2組心理狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)4周、8周后,2組IDA量表中抑郁、焦慮、內(nèi)外向性激惹各維度評分均較干預(yù)前降低(P<0.05),且觀察組明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 分,

2.3 2組腰背部疼痛情況比較 干預(yù)前,2組腰背部VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)4周、8周后,2組腰背部VAS評分均較干預(yù)前降低(均P<0.05),且觀察組更低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 2組干預(yù)前后腰背部VAS評分比較 分,

2.4 2組臍圍及腹直肌分離距離比較 干預(yù)前,2組臍圍及腹直肌分離距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)4周、8周后,2組臍上圍、臍下圍、臍圍及腹直肌分離距離均較干預(yù)前縮短,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 2組干預(yù)前后臍圍及腹直肌分離距離比較

2.5 2組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前,2組WHOQOL-BREF各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)8周后、干預(yù)后3個(gè)月,2組WHOQOL-BREF量表中生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域評分均高于干預(yù)前(均P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05),2組干預(yù)前后及2組間環(huán)境領(lǐng)域評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表6。

表6 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量各項(xiàng)評分比較 分,

3 討論

日常生活中,腹壁對人體至關(guān)重要,若發(fā)生腹直肌分離,會(huì)對腹腔臟器支撐、骨盆穩(wěn)定性造成不良影響,進(jìn)而弱化腹部肌群,造成或加重骨盆和腰椎損傷[10]。研究發(fā)現(xiàn),腹部肌群弱化會(huì)使周圍肌肉做出代償性超負(fù)荷工作,引起腰背部疼痛的同時(shí),造成盆底組織薄弱,嚴(yán)重者可形成腹壁疝[11]。產(chǎn)后女性是腹直肌分離的高危人群,據(jù)調(diào)查,陰道分娩中的60.3%的產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)中的70.8%的產(chǎn)婦均有不同程度的腹直肌分離,不利于其生活質(zhì)量的提升[12]。目前,康復(fù)訓(xùn)練是修復(fù)腹直肌分離的常用方法,懸吊訓(xùn)練是一項(xiàng)強(qiáng)化骨盆和脊椎穩(wěn)定性、激活腰腹部核心肌群的自主訓(xùn)練方法,已廣泛用于康復(fù)訓(xùn)練中,并證實(shí)在減輕患者腰背疼痛方面具有良好效果[13]。懸吊訓(xùn)練屬于核心穩(wěn)定性鍛煉的重要內(nèi)容,其可通過激活失活或休眠肌肉而恢復(fù)正常生理功能[14]。鑒于懸吊康復(fù)運(yùn)動(dòng)的有效性,本研究將其應(yīng)用于腹直肌分離產(chǎn)婦,結(jié)果顯示,接受為期8周的訓(xùn)練后,總有效率達(dá)85.33%,與以往研究結(jié)果相近[15],但遠(yuǎn)低于采取聯(lián)合筋膜松解手法治療的觀察組97.33%,且干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)腰背部疼痛對患者情緒感受、日常行為及疼痛感受的影響遠(yuǎn)低于對照組,可見筋膜松解手法配合懸吊康復(fù)運(yùn)動(dòng)對提高療效,減輕產(chǎn)后腹直肌分離患者腰背部疼痛感具有顯著效果。

筋膜遍布全身,屬于一種完整且緊密連接的膠原纖維結(jié)締組織,主要分為淺筋膜、深筋膜[16]。近年來,通過對筋膜結(jié)構(gòu)的深入研究,總結(jié)出筋膜的如下特征:皮膚與淺筋膜間的脂肪層均為垂直排列,二者不易發(fā)生滑動(dòng),視為整體;深、淺筋膜間的脂肪層均為斜向排列,二者易發(fā)生滑動(dòng);而深筋膜與肌肉之間緊密相連,視為整體;當(dāng)筋膜異常,筋膜內(nèi)透明質(zhì)酸轉(zhuǎn)化為固態(tài),會(huì)影響深、淺筋膜間滑動(dòng),使該部位粘連或分離[17]。另外,從腹直肌解剖結(jié)構(gòu)來看,腹直肌呈帶狀,周圍包有腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌及腹橫肌腱膜形成的腹直肌鞘,而貼敷于腹橫肌與腹直肌鞘腹腔面的深筋膜為腹橫筋膜[18-19]。研究報(bào)道,若筋膜層間疏松結(jié)締組織發(fā)生變化,會(huì)對整個(gè)肌肉和深筋膜代償產(chǎn)生影響,出現(xiàn)肌筋膜疼痛[20]。隨著對筋膜認(rèn)識(shí)的加深,筋膜松解手法應(yīng)運(yùn)而生,該手法是在筋膜學(xué)系統(tǒng)理論指導(dǎo)下形成的一種通過多種按摩手法松解人體筋膜、修復(fù)受損機(jī)體的物理療法。熊林波等[21]學(xué)者將其應(yīng)用于頸源性頭痛的治療,結(jié)果顯示,該療法能輔助動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)減輕患者臨床癥狀,改善生活質(zhì)量,具有較好的應(yīng)用價(jià)值。趙保禮等[22]發(fā)現(xiàn),筋膜松解能減有效減輕患者腰部疼痛,改善腰部功能,遠(yuǎn)期療效良好。而本研究也得出筋膜松解手法能減輕產(chǎn)后腹直肌分離患者腰背部疼痛,進(jìn)一步證實(shí)該方法在緩解局部疼痛中的有效性。

腹直肌分離距離是反映病患腹直肌分離程度的直接指標(biāo),本研究顯示,干預(yù)后觀察組臍圍及腹直肌分離距離均低于對照組(P<0.05),可見筋膜松解手法配合懸吊康復(fù)運(yùn)動(dòng)對修復(fù)腹直肌分離具有顯著效果?？紤]原因在于,筋膜松解通過按、揉、推、點(diǎn)、彈、拔等方式對髂棘前肌群和肋骨周邊肌群進(jìn)行松解,可促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激肌肉生長,恢復(fù)筋膜正常生理結(jié)構(gòu)和機(jī)能,從而達(dá)到修復(fù)腹直肌分離的作用[23-24]。另外,腹直肌分離主要表現(xiàn)為排便困難、腹部膨隆、腰背部疼痛等不適,研究認(rèn)為,腹直肌分離帶來的疼痛和腹部外觀變化會(huì)對產(chǎn)后婦女情緒造成不同程度的影響,主要表現(xiàn)為興趣缺乏、欣快感喪失、情感低落、抑郁等[25]。同時(shí),研究表明,產(chǎn)后腹直肌分離帶來不良情緒,影響其產(chǎn)后康復(fù)參與度,不利于腹直肌修復(fù),進(jìn)一步加重腹直肌分離和損傷,形成惡性循環(huán),影響生活質(zhì)量的提升[26]。本研究從心理狀態(tài)和生活質(zhì)量兩方面進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組較對照組在不良情緒、生活質(zhì)量方面得到顯著改善,考慮可能與筋膜松解手法配合懸吊康復(fù)運(yùn)動(dòng)能有效修復(fù)腹直肌、減輕或接觸腰背部疼痛、改善腹部狀態(tài)有關(guān),這對減輕產(chǎn)后女性不良情緒,提高其生活質(zhì)量至關(guān)重要。

綜上,在產(chǎn)后腹直肌分離修復(fù)中,筋膜松解手法配合懸吊康復(fù)運(yùn)動(dòng)可調(diào)節(jié)患者不良情緒、提高其生活質(zhì)量水平,可能與該方案能修復(fù)產(chǎn)后受損腹直肌、減輕腰背部疼痛有關(guān)。但值得注意的是,無論是自主康復(fù)運(yùn)動(dòng),還是被動(dòng)康復(fù)手法均需良好的依從性,在各項(xiàng)措施實(shí)施的過程中需加強(qiáng)健康宣教和監(jiān)督指導(dǎo),以增強(qiáng)依從性,為提高康復(fù)效果奠定基礎(chǔ)。