謝冰,肖樂(lè),劉超,黃昆鵬,劉秋紅,李元

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種常見(jiàn)的退行性骨關(guān)節(jié)疾病,可引起嚴(yán)重的疼痛及活動(dòng)受限,影響人們的生活質(zhì)量和身心健康[1],已成為全球第四大致殘性疾病[2]。目前膝骨關(guān)節(jié)炎仍缺乏非常有效的治療手段[3],Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是現(xiàn)今國(guó)外流行的運(yùn)動(dòng)治療方法,主要針對(duì)關(guān)節(jié)錯(cuò)位和關(guān)節(jié)功能障礙,可舒緩疼痛,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)[4-5]。目前Mulligan 動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)用于治療頸椎病、肩周炎、腰椎病的研究較多[6-7],而對(duì)膝關(guān)節(jié)炎的研究較少。本研究通過(guò)Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合超短波、針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎,探討其臨床療效,為KOA的治療提供新的思路及優(yōu)質(zhì)的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022年3月～2023年3月在我科就診的KOA患者60例,納入標(biāo)準(zhǔn):符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的診斷指南[8],并經(jīng)X線證實(shí)。膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級(jí)為I～Ⅲ級(jí)者[9]。80歲以下,意識(shí)清楚,能合作;生命體征平穩(wěn),無(wú)嚴(yán)重的心腦血管等影響康復(fù)訓(xùn)練的疾病。無(wú)視聽(tīng)理解障礙,無(wú)認(rèn)知障礙,配合良好;同意加入本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):X線分期為IV級(jí)的患者;曾經(jīng)行膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療的患者;類風(fēng)濕和痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎;合并嚴(yán)重的心、肝、腎、血液、腫瘤等疾病,影響康復(fù)者或治療前4周接受其他藥物、理療等其他治療者;精神失常,或智力及認(rèn)知功能低下者。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法,將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組各30例。治療組:男18例,女12例;年齡(66.47±7.66)歲;病程(31.47±11.24)個(gè)月。對(duì)照組:男16例,女14例;年齡(69.53±6.04)歲;病程(29.93±11.27)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者入院后均接收常規(guī)檢查,對(duì)照組給與超短波及針灸治療,觀察組除進(jìn)行超短波及針灸治療外,同時(shí)給與Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。

1.2.1 超短波 本研究使用汕頭產(chǎn)超短波治療儀(DL-C-B型),頻率:40.68 MHz,最大輸出功率:200W,選用2個(gè)10 cm×15cm 的電極板,左右對(duì)置于患側(cè)膝關(guān)節(jié),取微熱量,治療時(shí)間:15min/次,1次/d,5d/周,4周為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。

1.2.2 針灸 取穴:患側(cè)足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、梁丘、血海、膝眼、犢鼻、三陰交、阿是穴等。操作方法:皮膚常規(guī)消毒后,選用1.5寸一次性毫針刺入穴位,得氣后行平補(bǔ)平瀉手法。每隔15min行針1次,留針30min,5d/周,4周為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。

1.2.3 Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)[5]①按摩關(guān)節(jié)周圍,放松肌肉及軟組織。②長(zhǎng)軸牽引:患者端坐位,小腿自然下垂,腘窩下墊軟墊,治療師握緊腳踝上端,將小腿向足端緩慢均勻牽拉。③給予患者動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(mobilisations with movement,MWM)的滑動(dòng):患者俯臥位,膝下墊軟墊,皮帶一端系于治療師腰部,另一端系于患側(cè)脛骨關(guān)節(jié)處,治療師一手固定在膝關(guān)節(jié)上緣,另一手放在小腿,要求患者主動(dòng)屈膝,同時(shí)治療師用皮帶做內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)。④MWM的旋轉(zhuǎn):仰臥位,讓患者屈膝略小于受限角度,治療師雙手緊住小腿,做脛骨內(nèi)旋的動(dòng)作。⑤髕骨上下、左右滑動(dòng)。各種手法每次持續(xù)20s,10次/組,每天3組,每周5d,4周為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者治療前后由同一治療師或醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。 ①西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario and McMaster University,WOMAC)評(píng)分量表:WOMAC評(píng)分量表是專門(mén)針對(duì)髖膝關(guān)節(jié)炎的評(píng)分系統(tǒng),可有效地反應(yīng)關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度,從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能三大方面來(lái)評(píng)估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能,總共有24個(gè)項(xiàng)目,總分越高,損傷程度越嚴(yán)重。②平衡功能評(píng)定[10]:采用TecnoBody PK254平衡儀進(jìn)行平衡功能評(píng)定,評(píng)估患者的靜態(tài)穩(wěn)定性、單腿負(fù)重、穩(wěn)定極限。測(cè)試前向患者說(shuō)明具體測(cè)試方法,練習(xí)1次后開(kāi)始測(cè)試,每個(gè)測(cè)試進(jìn)行3次,每次間歇10s,取其平均值。③關(guān)節(jié)腔積液及滑膜厚度測(cè)定:采用彩色超聲檢查患者關(guān)節(jié)腔積液及滑膜厚度。④關(guān)節(jié)間隙角測(cè)定:按照膝關(guān)節(jié)正位片拍攝標(biāo)準(zhǔn)拍攝膝關(guān)節(jié)正位片,采集關(guān)節(jié)間隙角。關(guān)節(jié)間隙角即股骨內(nèi)外髁之間連接線與脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)連線之間的夾角[11],是描述下肢力線的指標(biāo)。

2 結(jié)果

治療后2組患者WOMAC評(píng)分較治療前下降,滑膜厚度變小,關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)間隙角減小,平衡功能包括穩(wěn)定極限、單腿負(fù)重較前提高,左右擺幅、前后擺幅較前下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組較對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1,表2。

表1 2組治療前后WOMAC評(píng)分、滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)間隙角比較

表2 2組治療前后平衡功能比較

3 討論

KOA在我國(guó)患病率達(dá)到18%[12],可致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙,給人們的日常生活能力及生存質(zhì)量造成了極大的影響[13]。KOA患者常伴有下肢肌力減退[14],下肢力線異常[15],導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的控制能力、平衡功能及穩(wěn)定性下降[16],常常引起跌倒,甚至腦卒中等其他疾病發(fā)生[17],給社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能,糾正下肢生物力線,提高肌力,改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是治療KOA的關(guān)鍵所在。物理療法是康復(fù)指南推薦的治療KOA的基石,包括手法治療、運(yùn)動(dòng)療法及物理因子治療[18],Mulligan 動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)是國(guó)外一種常見(jiàn)的手法治療技術(shù),可改善關(guān)節(jié)錯(cuò)位和功能障礙,恢復(fù)關(guān)節(jié)正常滑動(dòng),促進(jìn)關(guān)節(jié)無(wú)痛活動(dòng)范圍[19],近年來(lái)逐漸被國(guó)內(nèi)的治療師應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。Gomes等[20]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療 KOA ,能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能及疼痛癥狀,但是目前在膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用研究尚少,還需大量的臨床研究驗(yàn)證療效。本研究結(jié)果顯示,治療后2組患者WOMAC評(píng)分、靜態(tài)穩(wěn)定性、單腿負(fù)重、穩(wěn)定極限、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、關(guān)節(jié)間隙角均較治療前有改善,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,提示Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)不僅可以改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀、關(guān)節(jié)功能及平衡功能,同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織及下肢生物力線均有一定的改善作用。

本課題組認(rèn)為上述療效的產(chǎn)生與Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)獨(dú)特的操作技巧密切相關(guān)。首次,與常規(guī)的松動(dòng)手法相比,Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)強(qiáng)調(diào)無(wú)痛的原則,促進(jìn)關(guān)節(jié)無(wú)痛活動(dòng)范圍[19],患者能積極配合治療,效果良好。有研究顯示,常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療后疼痛發(fā)生率約40%,嚴(yán)重影響了治療的依從性,降低療效[21],而Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)操作時(shí)強(qiáng)調(diào)“無(wú)痛、即時(shí)變化及持久”的原則,不加重疼痛癥狀,即時(shí)作用效果明顯且效果持久,患者主觀能動(dòng)性及積極性明顯提高,效果更好。同時(shí),關(guān)節(jié)松動(dòng)時(shí)一方面對(duì)局部不斷的刺激,啟動(dòng)局部生理機(jī)制,刺激關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織的機(jī)械性刺激感受器和本體感受器釋放神經(jīng)遞質(zhì)[5],另一方面還啟動(dòng)中樞機(jī)制如促進(jìn)脊髓抑制通路或腦干下行抑制通路來(lái)減輕疼痛[22]。本研究觀察組治療后WOMAC評(píng)分下降也充分證實(shí)了其對(duì)疼痛的作用。其次,Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法操作時(shí)能通過(guò)松弛膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶,緩解軟組織的緊張狀態(tài),從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[23]。手法通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)軸進(jìn)行持續(xù)牽引,增加關(guān)節(jié)腔的間隙,減輕關(guān)節(jié)壓力,改善關(guān)節(jié)血液循環(huán)[24],促進(jìn)關(guān)節(jié)腔積液的消退,減輕炎癥反應(yīng),改善滑膜增生,本研究的超聲結(jié)果也證實(shí)了此理論。再者,Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可提高下肢肌力。有研究顯示,KOA患者下肢肌力下降[25],而肌力的異常也是KOA發(fā)病的重要誘因之一[26]。Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)操作時(shí)要求患者配合進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),促使肌力提高,Mutlu等[27]發(fā)現(xiàn)Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可明顯提高股四頭肌肌力。本研究顯示,經(jīng)治療后患者靜態(tài)穩(wěn)定性、穩(wěn)定極限及單腿負(fù)重均較前提高,靜態(tài)穩(wěn)定性與穩(wěn)定極限分別反映了患者靜態(tài)平衡及自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡的能力,而單腿負(fù)重是反應(yīng)下肢肌力的重要指標(biāo),提示Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能提高肌力,改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但是本研究未進(jìn)行具體肌力值的測(cè)定,這在以后研究中還需進(jìn)一步完善,使實(shí)驗(yàn)更具有說(shuō)服力。而下肢肌力的維持還需運(yùn)動(dòng)療法,治療效果的維持才能更長(zhǎng)久,以后可通過(guò)肌力與關(guān)節(jié)手法訓(xùn)練相結(jié)合,同時(shí)通過(guò)后期隨訪,判斷長(zhǎng)期療效。最后,Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)下肢生物力線的改善作用極為重要。Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可通過(guò)反復(fù)滑動(dòng)或旋轉(zhuǎn),調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),同時(shí)利用治療帶的外力作用糾正膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡,改善下肢生物力線,恢復(fù)力學(xué)平衡,這也是Mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的關(guān)鍵所在。本研究通過(guò)關(guān)節(jié)間隙角測(cè)定再次驗(yàn)證了其力學(xué)作用。

綜上所述,本研究證實(shí)Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合超短波及針灸可有效改善KOA患者疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、平衡功能及下肢力線,減少關(guān)節(jié)腔積液及滑膜厚度,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),可為膝骨關(guān)節(jié)炎的治療提供新的思路及優(yōu)質(zhì)的治療方案,值得臨床推廣。本研究還存在諸多不足,如:樣本量偏小,未進(jìn)行隨訪,長(zhǎng)期效果不明確,同時(shí)未進(jìn)行分子細(xì)胞生物學(xué)研究,缺乏有力證據(jù)驗(yàn)證其機(jī)制理論,這些在后續(xù)研究中會(huì)進(jìn)一步完善。