王 川 陳 震 林麗珍

“建中”湯方首見于醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》,源于小建中湯、大建中湯、黃芪建中湯等醫(yī)方。長期以來,“建中”被認(rèn)為是“建中焦”之意。直至現(xiàn)代,《方劑學(xué)》[1]對“建中”的解讀也依舊沿用了“溫補中焦,建立中氣,故名建中”的觀點。筆者通過查閱漢唐時期醫(yī)方名稱含“建中”諸方,并考其方藥主治證型后認(rèn)為,“建中”類醫(yī)方主治疾病寬泛,涉及臟腑眾多。現(xiàn)今對“建中”的解讀,不僅模糊了漢唐時期醫(yī)方“中”的含義,亦局限了“建中”類醫(yī)方的臨床應(yīng)用范圍。本文擬通過解讀漢唐時期“中”的含義與范圍,并結(jié)合“建中”類方在醫(yī)方名稱、主治功效等方面的內(nèi)容進行討論,以期還原漢唐諸經(jīng)方“建中”之本意。

1 建中各家觀點

“建中”即“建中焦”的觀點可能受“理中丸”條文的影響?！秱摗穂2]記載:“醫(yī)以理中與之,利益甚。理中者,理中焦。此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之”。對“理中”的概念進行了釋讀,即“理中焦”。由此,后世諸家將“理中”的解讀延伸至“建中”,則釋讀為“建中焦之氣”。

建中類醫(yī)方在《傷寒雜病論》中共見7次,分別為小建中湯、黃芪建中湯、大建中湯。3首醫(yī)方主治疾病以“腹痛”居多。《傷寒雜病論》小建中湯出現(xiàn)的次數(shù)共計5次,其中有3條記載其治療腹痛的條文,依次為《傷寒論》太陽病篇的“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛者,先與小建中湯;不差者,與小柴胡湯主之”[2]?！督饏T要略》虛勞病:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之”[3],及婦人雜病的“婦人腹中痛,小建中湯主之”[3]?！袄锛薄奔锤怪芯屑?表示腹中拘急疼痛。黃芪建中湯見1次,醫(yī)方組成相較小建中湯增加黃芪一味,對應(yīng)條文為“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之”[3]。大建中湯見1次,條文為“心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上沖皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近,大建中湯主之”[3]。其中,小建中湯治療的腹痛涉及傷寒、虛勞、婦人等方面,黃芪建中湯療虛勞所見拘急腹痛,大建中湯療心腹大寒所見的腹痛,3首醫(yī)方所治疾病病機皆存在“虛、寒”。在“建中”涉及的病位方面,仲景所列癥狀與腹部關(guān)聯(lián)較多。

諸家在注解“建中”時多圍繞于“建中焦”“補脾土”進行論述。金代醫(yī)家成無己在《注解傷寒論》[4]中認(rèn)為:“建中者,建脾也”。并于《傷寒明理論》[5]指出:“脾者土也,應(yīng)中央,應(yīng)心臟之中,主中州,治中焦……必以此湯溫建中臟,是以建中名焉”。明代醫(yī)家方有執(zhí)在《傷寒論條辨》[6]解讀小建中湯“加膠飴者,甘以潤土,土潤則萬物生也。建,定法也,定法惟中,不偏不中”。兩位醫(yī)家皆主張:“建中”功在健脾,脾居于中,建中即建脾。清代醫(yī)家汪昂《醫(yī)方集解》[7]引云岐子觀點認(rèn)為“建中為補,能補中焦之虛,而不能補上焦、下焦之虛;調(diào)胃為瀉,能瀉中焦之實,而不能瀉上焦、下焦之實”。論述將“建中”視為補益中焦的專用醫(yī)方,并引入“上焦”“下焦”形成對比,認(rèn)為“建中”僅可用于中焦補益,而無法補益上焦與下焦。清代醫(yī)家周巖《本草思辨錄》[8]認(rèn)為:“脾土位居中央,若虛乏而當(dāng)建中,建中而不旁鶩者,惟飴糖為然。此亦陽虛之質(zhì)也,故以小建中,小小建其中焦之陽氣,中陽復(fù)則能食,能食則諸陽皆可復(fù)也”。其對“中焦”的認(rèn)識與以上二者相同,并提出飴糖是作為引經(jīng)藥入脾,從而補益中焦脾胃。清代著名醫(yī)家唐容川《金匱要略淺注補正》[9]闡述大建中湯功效時提出:“故主以大建中湯,方中重用干姜溫中土之寒,人參、飴糖,建中焦之氣……服后一炊頃飲粥者,亦溫養(yǎng)中焦之氣,以行藥力也”。其論述認(rèn)為“中”乃中焦脾土,方中諸藥功效及藥后服粥皆是通過溫補中焦而發(fā)揮藥力。

此外,圍繞以“悸、衄、夢失精、口干舌燥”等小建中湯虛勞兼癥,也有通過“建中焦”進行解讀的觀點。有學(xué)者指出,“悸、衄、夢失精、口干舌燥”等癥狀類似于陰虛證,與甘溫補脾的小建中湯有方證不符的嫌疑,故以上諸證本質(zhì)應(yīng)屬“脾胃不和,陰陽失調(diào)”,其證與陰虛似是而非。方有溫養(yǎng)脾胃、調(diào)和陰陽的作用,從而可療虛勞[10];另有觀點認(rèn)為,這類癥狀群存在“上焦虛熱、下焦不足”,建中有調(diào)中之意,故云:“上下相損,當(dāng)治其中”,通過調(diào)和中焦而治虛損病證[11];有學(xué)者從建中湯治虛勞血證“衄”的角度出發(fā),認(rèn)為醫(yī)方是通過溫補中焦脾胃之氣,使脾胃攝血[12]。以上釋讀“建中”療虛勞兼癥的論述均基于“建中焦”展開。

綜上可見,圍繞“建中”類醫(yī)方的解讀都認(rèn)為“建中”即“建中焦”,諸家在這一問題上基本達(dá)成了共識。但無論是“建中”虛勞腹痛見癥,或其他兼癥,若皆從“中焦”入手解讀,則難免有牽強附會之意。

2 漢唐醫(yī)學(xué)文獻中的建中類醫(yī)方

《備急千金要方·腎臟》的疾病論述中有一段對“建中湯”運用場景的記載:“腎病其色黑,其氣虛弱,吸吸少氣,兩耳苦聾,腰痛時時失精,飲食減少,膝以下清,其脈沉滑而遲少,為可治,宜服內(nèi)補散、建中湯、腎氣丸、地黃煎”[13]。本段所治疾病條文癥狀如“耳聾、腰痛、失精”等都直指同一證型,即“腎虛”。其中,失精亦可見于仲景小建中湯條文。建中湯與內(nèi)補散、腎氣丸、地黃煎等補腎的醫(yī)方并列出現(xiàn)于腎臟篇,由此可見,建中湯在《備急千金要方》中被視作能夠補腎的醫(yī)方。除脾胃篇外,《備急千金要方》《千金翼方》(以下或統(tǒng)稱為《千金方》)中還有多個篇章的醫(yī)方包含了“建中”類方,用于治療所屬篇章的疾病。可見,若僅從建中焦或健脾的角度來看待建中湯,顯然已有不足。那么,要明晰建中類方中“建中”的含義,首先要明確漢唐時期建中類方的記載及運用情況。

2.1 建中類醫(yī)方的記載漢唐時期的建中類醫(yī)方主要見于張仲景《傷寒雜病論》、孫思邈《千金方》、王燾《外臺秘要》等著作。除仲景的3首建中湯外,漢唐時期醫(yī)學(xué)文獻中記載的“建中”類方主要有以下3種情況:第一,醫(yī)方名稱為“建中”,但與仲景建中湯藥物組成不盡相同,如《備急千金要方·補腎》載有3首建中湯方,與仲景建中湯同名。與此同時,本篇中亦載有仲景小建中湯,可見《備急千金要方》認(rèn)可不同組成、相同名稱的建中方在用于補腎方面具有一致功效;第二,在仲景小建中湯基礎(chǔ)上加味并保留“建中”名稱的醫(yī)方,如《備急千金要方》補腎篇所載前胡建中湯、《千金翼方》治療婦人病的當(dāng)歸建中湯;第三,醫(yī)方名稱不含“建中”,但醫(yī)方組成與仲景建中湯近似,如《外臺秘要》引《古今錄驗》主治虛勞里急的黃芪湯及主治虛勞心腹痛的芍藥湯。這些建中類醫(yī)方雖然在所列篇目、醫(yī)方名稱及藥物組成方面存在區(qū)別,但相互之間對主治癥狀的描述較為接近,主要都是圍繞虛勞病及其兼癥進行治療。

2.2 建中類方主治所及臟腑建中類醫(yī)方在漢唐醫(yī)學(xué)文獻中分布廣泛,涉及篇目眾多,可治療多個臟腑的虛勞病癥。如《備急千金要方》脾臟篇載:“凡身重不得食,食無味,心下虛滿,時時欲下,喜臥者,皆針胃管太倉,服建中湯及服此平胃丸方”。肺臟篇“治肺與大腸俱不足,虛寒乏氣,小腹拘急,腰痛,羸瘠百病,小建中湯方”[13]。補腎篇載8首名稱帶“建中”二字的醫(yī)方,主治腎有關(guān)疾病,此處不一一列舉?！肚Ы鹨矸健肺迮K氣虛篇見大建中湯“五勞七傷,小腸急,臍下彭亨,兩脅脹滿,腰脊相引,鼻口干燥……莖中策然痛,小便赤黃,尿有余瀝,夢與鬼神交通失精,驚恐虛乏方”[14],本方后孫思邈更言小建中湯“所主(治)與前方(注:大建中湯)同”。

綜上可見,諸建中方可運用于脾胃、肺、大腸、腎及五臟等臟腑虛勞。建中類醫(yī)方主治病癥寬泛,涉及臟腑眾多。因此,若僅從補益脾土、溫補中焦的角度進行釋讀,則局限了建中類醫(yī)方的臨床應(yīng)用范圍。那么,要想探析漢唐醫(yī)方“建中”本意,則需要明晰漢唐時期醫(yī)方“中”的含義。

3 建中諸方中的含義

就方位而言,“中”的含義有2種情況。其一,“中,正也”,即“中間”之意,如理中湯方所言“理中,理中焦,此利在下焦”。即取此意;其二,“中,內(nèi)也”,如《素問·玉機真臟論》言:“冬脈如營。冬脈者,腎也,北方水也,萬物之所以合藏也。故其氣來沉以搏,故曰營,反此者病。何如而反?其氣來如彈石者,此謂太過,病在外。其去如數(shù)者,此謂不及,病在中”[15]。此段“中”與“外”對應(yīng),與此相類的條文在本篇章還有多例,此處不一一列舉。

具體來說,“中”泛指人體內(nèi)五臟六腑。《素問·脈要精微論》曰:“五臟者,中之守也”[15]。《素問·診要經(jīng)終論》曰:“凡刺胸腹者,必避五臟。中心者環(huán)死,中脾者五日死,中腎者七日死,中肺者五日死,中膈者,皆為傷中”[15]?？梢娢迮K均處于“中”的范圍。同時,還有一些其他含“中”醫(yī)方治療五臟六腑的疾病。如《備急千金要方·膽腑》吐血篇所載“堅中湯”,可用于治虛勞內(nèi)傷,此方與仲景小建中湯藥物組成相近?！肚Ы鹨矸健ぱa益》記載的“傷中湯”,可主傷中肺氣不足?！锻馀_秘要》胃虛寒篇引范汪“調(diào)中湯”,可“療胃氣虛,不欲食,四肢重,短氣,調(diào)和五臟,并療諸病”[16]。此外,還有用于婦人妊娠胎傷的“安中湯”“調(diào)中湯”。這些證據(jù)皆佐證了漢唐時期的“中”并非僅指代“中焦”。值得注意的是,《備急千金要方·婦人方》心腹痛篇載有1首“內(nèi)補當(dāng)歸建中湯”,與《千金翼方·婦人》虛損篇的“當(dāng)歸建中湯”醫(yī)方內(nèi)容高度相似,但在醫(yī)方名稱上存在區(qū)別。如前文釋讀,“建中”應(yīng)與“內(nèi)補”之意相近,而其重復(fù)出現(xiàn)在醫(yī)方名稱中存有贅述之嫌。經(jīng)對比可見,前者醫(yī)方主治內(nèi)容為“治產(chǎn)后虛羸不足……令人力壯方”,后者為“治產(chǎn)后虛羸不足……令人強壯內(nèi)補方”。當(dāng)歸建中湯在主治內(nèi)容上所缺少的“內(nèi)補”二字出現(xiàn)在了內(nèi)補當(dāng)歸建中湯醫(yī)方名稱上,可見內(nèi)補當(dāng)歸建中湯醫(yī)方名稱中的“內(nèi)補”應(yīng)是醫(yī)方傳抄訛誤所致,其本意應(yīng)表示當(dāng)歸建中湯在治療婦人虛損、心腹痛時可發(fā)揮“內(nèi)補”的功效。反過來說,這也更加證實了“建中”具有“內(nèi)補”的含義。

漢代簡帛醫(yī)書也有對“中”的記載。馬王堆漢墓《養(yǎng)生方》第106、107行的醫(yī)方“春秋時取寃(菀)……取冬葵穜(種)……益中”[17],其中“寃”指紫菀,《名醫(yī)別錄》謂其:“主治咳唾膿血……五勞體虛,補不足”[18],虛勞包括“五勞”,指代五臟虛勞的證候?！岸r”指冬葵子,《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主五臟六腑寒熱,羸瘦”[19]。可見2味藥材皆是通過補益五臟來發(fā)揮“益中”的功效,此處的“中”應(yīng)包含五臟。馬王堆漢墓《房內(nèi)記》第43行記載了1則用“醇酒”與“雞卵”進行房中補腎的醫(yī)方,名為“益內(nèi)利中方”,此處的“內(nèi)”與“中”意思相同,皆指“腎”。馬王堆《天下至道談》還有2則“中”指“心”的簡文,第28簡:“產(chǎn)病出汗椯(喘)息,中煩氣亂”[17],第37-38簡:“為之椯(喘)息中亂,曰煩”[17]。另外,天回老官山漢簡《六十病方》226簡載:“傷中者,其溲日清之,其下如靡米狀”,此處的“小便如靡米狀”一癥,即后世醫(yī)書所言“小便白濁、小便如脂膏”?！锻馀_秘要》卷十一記載了4首“虛勞小便白濁如脂方”,涉及肝、肺、腎、膀胱等臟腑。由此可見,天回醫(yī)簡此簡所言“中”并非特指某一臟腑。

《神農(nóng)本草經(jīng)》中也有一些藥物,其主治的“傷中”并非指代中焦。如薯蕷“主傷中,補虛羸,除寒熱邪氣”[19]。遠(yuǎn)志“主咳逆,傷中,補不足……益智慧,耳目聰明,不忘,強志倍力”[19]。石斛“主傷中……補五臟虛勞,羸瘦,強陰”[19]。《千金翼方·藥錄纂要》補五臟篇收錄了薯蕷、石斛,補養(yǎng)心氣篇收錄了遠(yuǎn)志。

綜上所述,漢唐時期帶“中”的醫(yī)方于人體部位及醫(yī)方名稱的具體表意不一,或可具體指代某一臟腑,或可涵蓋五臟六腑?？偟膩碚f,“中”表示“里、內(nèi)”之意,泛指臟腑。臟腑相對皮毛、肌肉、筋骨而言處在人體之中、之內(nèi)、之里。

4 小結(jié)

漢唐時期“建中”的“中”是相對于“外”而言,“中”字語義表達(dá)“里”“外”的方位關(guān)系,非“上、中、下”的方位關(guān)系?！敖ㄖ小庇小敖ɡ?、建內(nèi)、內(nèi)補”之意,《千金方》補腎篇記載:“凡遠(yuǎn)思強慮傷人,憂恚悲哀傷人……故曰五勞六極七傷也……此方悉主之也,建中湯”[13]。對于“五勞、六極”,《備急千金要方》引《刪繁論》“五勞,五臟病。六極,六腑病”[13]。由此可見,“建中”類醫(yī)方功在補益五臟六腑之虛勞。

“建中”類方不僅能夠用以治療脾胃虛寒證所見疾病,還可針對于其他臟腑所見的虛勞證候進行補益。其方所見藥物配伍精煉,價格低廉,易于獲得,適用證型多樣且常見,可在臨床上廣泛運用。綜上所述,“建中”類醫(yī)方可為當(dāng)今中醫(yī)藥臨床治療各種臟腑虛勞證候提供新的治療前景。