任雅楠 張 玲 賈彥燾△

腫瘤相關(guān)性失眠是指由腫瘤及其相關(guān)治療引起的以入睡困難和睡眠質(zhì)量下降為主導(dǎo)致人體生理機(jī)能和(或)心理狀態(tài)異常的一種病理狀態(tài),其發(fā)病率為52.6%～67.4%,僅次于疲乏,且往往合并抑郁、焦慮及疼痛等癥狀[1,2]。癌癥相關(guān)失眠還與日間功能受損、免疫功能下調(diào),甚至病死率增加有關(guān)[3-5]。長(zhǎng)期失眠不僅影響患者日常活動(dòng),降低生存質(zhì)量,甚至縮短生存期限。癌癥相關(guān)失眠通常采用藥物治療,包括苯二氮卓受體激動(dòng)劑、抗抑郁藥、抗組胺藥和褪黑素受體激動(dòng)劑,但由于不良作用,包括鎮(zhèn)靜、耐受性、認(rèn)知障礙、心理成癮和身體依賴,其使用受到限制。非藥物干預(yù),如認(rèn)知行為療法顯示了失眠與癌癥共病的經(jīng)驗(yàn)證據(jù),但由于密集的勞動(dòng)要求,它們沒(méi)有得到充分利用[6]。由于目前治療的局限性,中醫(yī)藥治療已經(jīng)越來(lái)越多地引入到癌癥相關(guān)失眠的管理中。臨床上一般應(yīng)用食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準(zhǔn)用于睡眠障礙的藥物酌情治療腫瘤相關(guān)性失眠,但臨床研究顯示,大多數(shù)西藥治療失眠的有效率不足80%,并且長(zhǎng)期服用會(huì)出現(xiàn)藥物成癮及因藥物本身引起的不良反應(yīng)[7-9],而中醫(yī)藥治療失眠的有效性及安全性越來(lái)越得到諸多學(xué)者的肯定,通過(guò)平衡陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、暢達(dá)氣機(jī)從而可以延長(zhǎng)睡眠時(shí)間、改善睡眠質(zhì)量及調(diào)整患者生活狀態(tài)[10]。賈彥燾教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師,從事中西醫(yī)診療腫瘤及其相關(guān)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究三十余年,在腫瘤相關(guān)性失眠的診療中,多治以育陰清熱、養(yǎng)血安神之法,療效顯著,筆者有幸侍診,欲將賈師之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 病因病機(jī)

腫瘤相關(guān)性失眠是繼發(fā)于腫瘤之后的一種常見(jiàn)病證,無(wú)相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名,依據(jù)其失眠為主要癥狀,在中醫(yī)屬于“不寐”范疇。《靈樞·邪客》主要從“陰陽(yáng)”“臟腑”等方面闡述不寐的病因病機(jī)。失眠的病因雖多,總屬陽(yáng)勝陰衰,陰陽(yáng)失交。對(duì)于腫瘤相關(guān)性失眠,目前中醫(yī)無(wú)相對(duì)統(tǒng)一的病因病機(jī)認(rèn)識(shí),現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)其發(fā)生發(fā)展機(jī)制及治療方面均有自身的見(jiàn)解。李仁廷認(rèn)為久病而痰瘀互結(jié)的腫瘤患者,由于氣郁化熱易擾亂心神,使患者不寐,提出腫瘤患者出現(xiàn)不寐多為氣陰虧虛、痰瘀互結(jié)所致,病機(jī)為臟腑功能紊亂引起氣血不足,機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和、陽(yáng)不入陰,不寐發(fā)生,治療可從“虛”“瘀”辨證論治,采用扶正化瘀,調(diào)和氣血,調(diào)理陰陽(yáng),寧心安神之法[11]。張志明認(rèn)為正氣虧虛是惡性腫瘤患者出現(xiàn)失眠的根本原因,病機(jī)為痰、瘀、虛等病理因素使得臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失常,氣血陰陽(yáng)失和,營(yíng)衛(wèi)失調(diào),陰不斂陽(yáng),陽(yáng)不入陰,從而發(fā)為失眠[12]。李晶等[13]認(rèn)為腫瘤會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的多個(gè)系統(tǒng)代謝紊亂,痰是體內(nèi)異常的代謝產(chǎn)物,可進(jìn)一步成為致病因素,痰邪內(nèi)阻,氣機(jī)郁滯,痰邪擾神則夜不能寐。姚嘉良等[14]認(rèn)為心神不安是腫瘤相關(guān)性失眠的主要病機(jī),腫瘤患者出現(xiàn)失眠常因癌毒侵襲人體,正邪交爭(zhēng),從而引起氣血陰陽(yáng)失和,心神紊亂,或?yàn)闅鉁⒀?、痰濕、癌毒等病理產(chǎn)物擾亂心神,或氣血陰陽(yáng)等虛衰不能濡養(yǎng)心神。孫佳琦等[15]認(rèn)為腫瘤患者出現(xiàn)不寐的原因?yàn)槟I精不足、久病及使用手術(shù)放化療等治療手段,使先天不足的腫瘤患者,加之后天失養(yǎng)、氣血耗傷,從而心神不藏、心腎不交,故不寐發(fā)生,提出腫瘤相關(guān)性失眠的治療方法應(yīng)從交通心腎入手,使得陽(yáng)入于陰。

賈師認(rèn)為陰虛火旺是腫瘤相關(guān)性失眠的重要病因病機(jī)之一?，F(xiàn)代腫瘤相關(guān)性失眠無(wú)系統(tǒng)中醫(yī)病因病機(jī)研究,按照中醫(yī)理論,結(jié)合腫瘤相關(guān)性失眠臨床表現(xiàn),惡性腫瘤患者由于臟腑氣機(jī)紊亂,陰陽(yáng)失調(diào),腫瘤病情易反復(fù)、易轉(zhuǎn)移,患者容易思慮過(guò)度,以致心氣不足,且手術(shù)、放療、化療等治療的不良反應(yīng)又引起機(jī)體氣陰耗傷,水火不濟(jì),而致心神失養(yǎng)[16-18],心神失養(yǎng),臟腑陰陽(yáng)失調(diào)是腫瘤相關(guān)性失眠患者發(fā)病的根本原因。心位于上焦,屬火,為陽(yáng)臟,腎位于下焦,屬水,為陰臟,心火需腎水制約,所以心腎失調(diào)與失眠密切相關(guān)。腫瘤患者經(jīng)手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物治療后,可直接損傷腎精,久病及腎,腫瘤發(fā)病以后患者出現(xiàn)恐懼、擔(dān)憂等情志改變,肝氣郁結(jié),暗耗肝陰,累及腎陰,均可心腎之間水火平衡失調(diào),會(huì)導(dǎo)致腎水不能上濟(jì)于心,使心陽(yáng)獨(dú)亢。心火亢盛、腎陰虧虛、心腎不交易引起失眠。所以腫瘤患者中陰虛火旺型的患者在臨床多見(jiàn)。

2 育陰清熱法立法依據(jù)

腫瘤相關(guān)性失眠歸于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇,中醫(yī)學(xué)對(duì)于睡眠的認(rèn)識(shí),可以追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,在《靈樞·大惑論》中論述:“夫衛(wèi)氣者,晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng),夜行于陰,故陽(yáng)氣盡則臥,陰氣盡則寤”[19]。表明睡眠關(guān)鍵在于營(yíng)衛(wèi)之氣正常運(yùn)行,白晝則腠理開(kāi),衛(wèi)氣由陰出陽(yáng),主動(dòng)則臥起目張;至夜則收斂蟄藏,陽(yáng)入于陰,主靜則休止目瞑,提示陰平陽(yáng)秘是睡眠節(jié)律的基礎(chǔ)。張景岳對(duì)失眠病因歸納為“不寐證雖病有不一,然惟知邪正二字,則盡之矣。蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐,其所以不安者,一由邪氣之?dāng)_,一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)證,無(wú)邪者皆虛證”。故失眠的病機(jī)可概括為陽(yáng)盛陰衰,陰不斂陽(yáng),陽(yáng)不入陰,即機(jī)體陰氣虛弱不能納陽(yáng)或者是陽(yáng)氣亢盛不能入陰,并指出治療原則“有邪而不寐者,去其邪而神自安。無(wú)邪而不寐者,必營(yíng)氣之不足也……皆宜以養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)氣為主治”。表明營(yíng)陰不足,陰陽(yáng)失衡是導(dǎo)致失眠的重要條件。

賈師在長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐過(guò)程中總結(jié)出大量經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為現(xiàn)代生活工作壓力大、飲食作息不規(guī)律等是導(dǎo)致失眠的誘因,心、肝、脾、腎等臟腑失調(diào)是導(dǎo)致腫瘤患者入睡困難的重要因素。心為養(yǎng)神之臟,主血脈;肝為藏魂之臟,主藏血;脾為后天之本,主統(tǒng)血;腎為先天之本,生命之基,為精血化生之源泉,而腫瘤疾病屬本虛標(biāo)實(shí),痰瘀癌濁互結(jié),積于臟腑,日久成癌,阻礙氣機(jī),氣滯血瘀,心血不足,心神失養(yǎng),而致失眠。加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于腫瘤的治療方法,不僅消滅癌瘤,更攻伐正氣,耗氣動(dòng)陰,且腫瘤患者長(zhǎng)期擔(dān)憂恐懼于疾病本身,思慮過(guò)重,暗耗心陰,陰本不足,則陽(yáng)不入陰,虛熱內(nèi)生,內(nèi)擾心神,夜不能寐,正如《景岳全書(shū)》所述:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐”[20]。故賈師在此基礎(chǔ)上提出育陰清熱之法,育陰清熱、養(yǎng)血安神,療效顯著。

3 育陰清熱法的臨床應(yīng)用

根據(jù)患者病位不同,結(jié)合三焦辨證,可將育陰清熱法歸納為3種,上焦陰虛內(nèi)熱、下焦血虛虛熱及上下二焦同病之心腎陰虛火旺。心居上焦,為君主之官,神明出焉。心主血脈,心營(yíng)血虛,虛熱內(nèi)生,熱擾心神則失眠。肝腎居于下焦,“肝藏血,血舍魂”,肝主疏泄而條暢氣機(jī),若肝血不足,則魂游于外,居無(wú)歸所則失眠。故下焦功能失常會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)氣循行失常,魂無(wú)所居而失眠。心為火臟,腎為水臟,火在上宜降,溫煦腎陽(yáng),使腎水不寒;水下者宜升,上濟(jì)心陰,致使心陽(yáng)不亢,心腎相交、水火既濟(jì)。若心火不降,腎水不升,陰陽(yáng)失和,心腎不交則失眠?，F(xiàn)詳細(xì)論述于下。

3.1 百合湯類——清上焦陰虛內(nèi)熱百合湯類方出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》[21],是仲景用于治療百合病的經(jīng)典方劑?！鞍倜}一宗,悉致其病”,心肺陰血不足,則虛熱內(nèi)生,神失所養(yǎng)。賈師認(rèn)為腫瘤患者尤其是乳腺癌、肺癌患者,由于接受大量抗腫瘤治療而導(dǎo)致熱毒直中臟腑,耗陰傷血,加之情志過(guò)極化火,火熱之邪上竄胸膈則上焦心肺之陰血嚴(yán)重受損,熱邪內(nèi)擾,心神浮越,夜寐難安,邪熱傷陰,則煩躁口干。針對(duì)此類型失眠,賈師擅用百合知母地黃湯治以育陰清熱,百合為肺手太陰之脈補(bǔ)劑,其花晝開(kāi)夜合,清心肺余熱,斂氣養(yǎng)心,安神定魄。知母寒滑下行,清熱瀉火,熱去陰生。生地黃氣薄味濃,陰中陽(yáng)藥,除五心煩熱,清熱涼血,尤宜于咳血、痰中帶血患者,加用北沙參、麥門(mén)冬以清補(bǔ)心肺之陰,陰復(fù)熱退,百脈調(diào)和,神魄安寧。同陳靈石所述:“皆取陰柔之品,以化陽(yáng)剛,為泄熱救陰之法也”。

3.2 酸棗仁湯——清下焦血虛煩熱酸棗仁湯見(jiàn)于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[21]載:“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”。用于治療肝陰血虛,虛熱內(nèi)擾之失眠。腫瘤患者往往病程較長(zhǎng),數(shù)以年計(jì),且各種治療手段攻伐正氣,精氣奪則虛,日久成虛勞。肝藏血,血舍魂,人寤則魂寓于目,寐則魂藏于肝,故虛勞之人,肝血虧虛,血不藏魂,夜寐不安,且肝血不足,虛熱內(nèi)生,熱擾心神,故見(jiàn)虛煩。故治以養(yǎng)肝血,清虛熱,使魂有所藏,則心煩不寐自除。酸棗仁湯中酸棗仁為君藥,養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神,且酸味入肝,養(yǎng)肝陰,補(bǔ)肝體。臣以茯苓寧心安神,知母清熱除煩,佐以川芎調(diào)肝血而疏肝氣,與酸棗仁相伍,辛散與酸收并用,養(yǎng)血調(diào)肝共舉,加之甘草和中緩急,以調(diào)和諸藥。賈師臨床應(yīng)用時(shí)常加用柏子仁,夜交藤以寧心安神,白芍、當(dāng)歸助酸棗仁以調(diào)肝血,生麥芽助川芎以調(diào)肝氣,并加用梔子清心除煩。

3.3 黃連阿膠湯——治少陰陰虛火旺黃連阿膠湯出自《傷寒雜病論》少陰病篇,為少陰熱化之證:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。腫瘤患者日久及腎,耗損腎陰,虛熱上擾,可出現(xiàn)失眠多夢(mèng)、五心煩熱、潮熱盜汗等。少陰腎水不足,不能上濟(jì)心陰,心陰失助,心陽(yáng)易亢,水淺則龍升上僭,與心火并,心火亢于上,腎陰虧于下。對(duì)于此類失眠,應(yīng)滋其腎水,瀉其心火之有余,使其水升火降,水火既濟(jì),心腎相交。黃連味苦性寒,瀉君火之亢,心火下行以溫腎水;黃芩“治諸熱”,與黃連并泄心火之有余;阿膠為血肉有情之品,氣味俱厚,填補(bǔ)真陰;雞子黃不僅滋陰補(bǔ)血,還可引藥下行于少陰;芍藥配黃芩、黃連,則酸苦涌泄以瀉火,芍藥配雞子黃、阿膠,則可酸甘化陰以養(yǎng)液,諸藥相合,瀉其心火有余,使其水升火降,水火既濟(jì),心腎相交,神安則寐[22]。國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)認(rèn)為方中黃連、阿膠宜相對(duì)為君,黃連泄心火,阿膠補(bǔ)腎水,為瀉南補(bǔ)北、交通心腎的核心藥對(duì),故張老提出具體用藥時(shí),阿膠不能少于黃連的2/3,同量最佳[23]。賈師在臨床工作中,除卻黃連阿膠湯外,亦會(huì)選用天王補(bǔ)心丹以治療腫瘤患者心腎陰虛血少之失眠,重用甘寒之生地黃為君,入心腎二經(jīng)以養(yǎng)血滋陰,壯水以制虛火。天冬、麥冬滋陰清熱以除煩,酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神,當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)燥,助生地黃滋陰補(bǔ)血,養(yǎng)心安神;玄參滋陰降火;人參補(bǔ)氣以生血,安神益智;五味子酸以斂心氣,安心神;丹參清心活血,補(bǔ)而不滯;朱砂鎮(zhèn)心安神,以治其標(biāo);桔梗為舟楫,載藥上行以使藥力緩留于上部心經(jīng)。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某,女,51歲。右肺惡性腫瘤,2021年10月行右肺下葉切除術(shù),術(shù)后病理:浸潤(rùn)性腺癌,腺泡型及貼壁型為主,侵犯胸膜,淋巴結(jié)(-),術(shù)后未行化療及靶向治療,患者一診時(shí)體力較差,咳嗽咳痰,痰白質(zhì)黏,失眠易醒,納可,二便調(diào),舌淡紅苔薄黃,脈沉。辨證為心肝血虛、虛熱內(nèi)擾證,故一診予黃芪20 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g取四君之義以扶助正氣,并針對(duì)癌毒選擇白花蛇舌草20 g,半邊蓮10 g,半枝蓮10 g。且因癌毒在肺,選用百部10 g,龍葵10 g增強(qiáng)清熱解毒之力;清半夏15 g,陳皮10 g以燥濕化痰;黃芩10 g清泄肺熱;膽南星10 g,浙貝母10 g清化熱痰;酸棗仁10 g養(yǎng)血安神;首烏藤10 g,合歡花10 g增強(qiáng)其寧心安神之力。二診:患者體力較前恢復(fù),咳嗽咳痰較前減少,但易煩躁,舌微紅少苔,脈略沉細(xì),予以調(diào)整原方去膽南星,黃芪減量為15 g,加知母10 g,百合10 g。考慮一診燥藥偏多,損傷心肺陰液,故將黃芪減量,加用百合、知母養(yǎng)心肺之陰,清心肺虛熱。三診時(shí)患者睡眠較前改善,已能安靜入睡至天明。

5 小結(jié)

隨著腫瘤發(fā)病率的逐年上升,腫瘤相關(guān)性失眠的發(fā)病率亦隨之增加,寐安則神精,如何保障腫瘤患者良好的睡眠質(zhì)量已成為亟待解決的熱點(diǎn)問(wèn)題。失眠病因復(fù)雜,賈教授臨證多年,治療腫瘤相關(guān)性失眠經(jīng)驗(yàn)豐富,療效顯著,針對(duì)腫瘤相關(guān)性失眠之陰虛火旺證,結(jié)合腫瘤患者特殊的治療經(jīng)歷,以三焦辨證為基礎(chǔ),以育陰清熱、養(yǎng)血安神為治療大法,瀉其有余,補(bǔ)其不足,平調(diào)陰陽(yáng),陰平陽(yáng)秘,則精神乃治,極大地改善了患者身心健康及生活質(zhì)量,真實(shí)地反映了中醫(yī)藥治療在腫瘤及其并發(fā)癥治療中的特色和優(yōu)勢(shì),為廣大臨床醫(yī)師提供治療思路及參考。