錢冰依 王全靈 胡春玲

面肌痙攣是指單側(cè)或雙側(cè)面肌反復(fù)發(fā)作的短暫性、陣發(fā)性、局限性不自主和強烈收縮為主要臨床表現(xiàn)的腦神經(jīng)疾病[1],主要表現(xiàn)為下眼瞼至上唇部跳動,涉及眼輪匝肌、鼻肌、頰肌和大、小顴肌、上唇肌、提口角肌和降口角肌等。此病好發(fā)于中老年人,但近年來發(fā)病具有年輕化趨勢。面肌痙攣的診斷主要依賴于特征性表現(xiàn),此外還可結(jié)合電生理學(xué)、影像學(xué)表現(xiàn)、卡馬西平治療試驗等明確診斷。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍治療方法有口服抗癲癇類或鎮(zhèn)靜類藥物、局部注射A型肉毒素等藥物、射頻消融術(shù)及微血管解壓術(shù)等;中醫(yī)學(xué)常采用中藥、針灸、推拿等治療方法。上述治療方式普遍存在療效不定、易反復(fù)發(fā)作、出現(xiàn)聽力障礙等并發(fā)癥、面肌麻痹、藥物毒副作用等問題。

王全靈,棗莊市中醫(yī)醫(yī)院疼痛科主任,山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,先后從事運動醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、骨傷科學(xué)、疼痛醫(yī)學(xué)30余年,理論及實踐功底扎實,擅長治療運動損傷、骨傷、風(fēng)濕免疫等方面疾病以及一些疑難復(fù)雜疼痛性疾病。王師在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上摸索出可以在臨床當(dāng)中運用低濃度酒精注射、星狀神經(jīng)節(jié)埋線、火針治療相結(jié)合的方法治療面肌痙攣,并稱之為三聯(lián)療法。該法見效快、療效穩(wěn)定、安全性高、復(fù)發(fā)率低、價格低廉、易被患者接受,并已成功治療數(shù)名患者,現(xiàn)取其中1案,分析如下。

1 典型醫(yī)案

夏某,男,67歲。于2019年4月9日就診。主訴:左側(cè)面部不自主抽動1年余?，F(xiàn)病史:患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)面部不自主抽動,當(dāng)時就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行MRI示左側(cè)小腦下動脈騎跨面神經(jīng),診斷為面肌痙攣,因要求保守治療,故予中藥湯劑、針灸治療,但未見明顯緩解。后為繼續(xù)保守治療,遂來疼痛科門診就診?，F(xiàn)癥見:左側(cè)下眼瞼、鼻翼、面頰、上嘴角處肌肉跳動,每次持續(xù)4 s左右,每隔數(shù)十分鐘即發(fā)作,幅度時大時小,情緒激動、焦慮狀況下發(fā)作頻繁?；颊呙嫔薨?汗出惡風(fēng),肩背酸楚不適,口干不欲飲,納可,眠稍差,二便調(diào)。舌質(zhì)暗,邊有齒痕,苔白微膩,脈弦滑。否認其他慢性病史、手術(shù)史、外傷史、過敏史。查體:神志清,精神可,左側(cè)下眼瞼、鼻翼、面頰、上嘴角處肌肉時有跳動,Albert分級為3級,Penn分級為2級,味覺減退(-),聽覺過敏(-),雙側(cè)霍夫曼征(-),雙側(cè)巴賓斯基征(-)。中醫(yī)診斷:面風(fēng)(風(fēng)痰阻絡(luò));西醫(yī)診斷:面肌痙攣。中醫(yī)治法:祛風(fēng)、化痰、通絡(luò)為主;西醫(yī)治法:調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

治療方法:①酒精注射治療:患者取右側(cè)臥位,用記號筆在左側(cè)面部耳屏前下頜骨下方0.5 cm處做標(biāo)記點,用碘伏進行局部消毒,對穿刺部位注射1 ml 1%利多卡因進行局部麻醉,等待數(shù)分鐘后,用5 ml 5號針頭注射器抽取1 ml醫(yī)用酒精(濃度75%)+1 ml生理鹽水,進行穿刺,進針回抽無血、無腦積液后緩慢推入濃度約37.5%的酒精,注射完畢拔出針頭,按壓針孔數(shù)分鐘,防止出血。②星狀神經(jīng)節(jié)埋線治療:患者持仰臥位,先觀察喉結(jié)下方頸橫紋,此紋約平第六頸椎椎體,再向下方約1.5 cm即為第七頸椎椎體,在第七頸椎椎體旁開約2 cm處用筆做好標(biāo)記,用左手食指、中指下壓把胸鎖乳突肌及頸內(nèi)動靜脈壓向外側(cè)。沿食指、中指之間插入埋線用套管針,插入約2.5 cm即可觸及第七頸椎橫突,橫突前方即為星狀神經(jīng)節(jié),拔出針芯,回抽無血無氣,把3.0 cm可吸收縫線剪成約1.5 cm長的2節(jié),把截取的可吸收縫合線放入套管針中,用針芯把可吸收縫合線段頂入星狀神經(jīng)節(jié)處,同時抽出套管和針芯,術(shù)畢,按壓針孔數(shù)分鐘,防止出血。同法進行另一側(cè)埋線。③火針治療:患者持右側(cè)臥位,在眼輪匝肌下部、鼻肌、頰肌和大、小顴肌、上唇肌、提口角肌和降口角肌處予以火針治療,取與面神經(jīng)分支走向稍垂直的3～5個部位針刺,用4～5根燒紅、燒透的火針快速點刺,刺入2～3 mm,術(shù)畢,按壓施術(shù)部位數(shù)分鐘,防止出血。④療程:每周按先酒精注射再星狀神經(jīng)節(jié)埋線最后火針的治療方法治療1次,3周為1個療程。每周治療結(jié)束后囑患者休息,保持心情愉悅,待評估患者病情變化后進行下次治療。

首次治療后,患者自覺有緊張或焦慮情況下左側(cè)面部肌肉雖仍有跳動,但頻率、幅度、次數(shù)均明顯減少,患者Albert分級為2級,Penn分級為2級;1周后患者訴眼瞼、鼻翼、面部、上嘴角肌肉跳動癥狀較前基本消失,有誘因時仍有輕微跳動,但其發(fā)作頻率、幅度、次數(shù)較前明顯減少,患者Albert分級為1級,Penn分級為1級;第3周患者就診時自訴期間未有發(fā)作,面肌運動正常,患者Albert分級為0級,Penn分級為0級。隨訪至今,患者未再復(fù)發(fā)。

按語:本案患者年近70歲,而男子八八五臟皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣,易犯陽明,脾胃之氣虧虛而失于運化,故水濕內(nèi)停,濕聚則易生痰,痰盛則易動風(fēng),風(fēng)痰相搏,上擾于頭面,氣血運行不利,使顏面部脈絡(luò)閉阻;又有“汗出惡風(fēng)、肩背部酸楚不適”等癥,感受風(fēng)寒濕邪,“高顛之上,惟風(fēng)可到”,風(fēng)邪侵襲頭面,使肌肉筋脈失養(yǎng),故二者相合,發(fā)為此病。所以祛風(fēng)、化痰、通絡(luò)是治療此病的關(guān)鍵。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認為本案MRI提示小腦下動脈壓迫面神經(jīng),病因為血管壓迫神經(jīng),診斷明確,故可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的方法治療此病。結(jié)合臨床分析,王全靈導(dǎo)師在治療上采用低濃度酒精注射、星狀神經(jīng)節(jié)埋線、火針三種治療方法相結(jié)合的方法。

2 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,面肌痙攣的病因病機尚無定論,臨床?？紤]與血管、占位等因素有關(guān),多由過勞、焦慮、緊張等情緒或面部肌肉運動等誘發(fā),發(fā)病機制目前主要有“周圍學(xué)說”[2]和“中樞學(xué)說”[3]2種觀點。王全靈導(dǎo)師認為由于各種原因產(chǎn)生的異位沖動,興奮性增加,經(jīng)過面神經(jīng)傳導(dǎo)擴散,迫使肌肉隨意運動,故在治療中應(yīng)當(dāng)注重調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

面肌痙攣在中醫(yī)學(xué)中沒有明確的病名記載,但可根據(jù)其發(fā)病特點將其歸屬于“面風(fēng)、瘈疭、肉瞤”范疇?！秱碚摗ぞ碇小く€疭》曰:“瘈者筋脈急也,疭者筋脈緩也,急者則引而縮,緩者則縱而伸,或縮或伸,動而不止者,名曰瘈疭”,《靈樞·經(jīng)筋》曰:“頰筋有寒,則引頰移口”。說明此病發(fā)病時常表現(xiàn)為肌肉收縮。面肌痙攣發(fā)病多與風(fēng)有關(guān),《素問》曰:“風(fēng)者,百病之始也”“風(fēng)為百病之長”“風(fēng)勝則動”,《諸病源候論·諸風(fēng)門》曰:“體虛弱,若中風(fēng)寒,隨邪所中之筋則攣急”“凡筋中于風(fēng)熱則弛縱,中于風(fēng)冷則攣急” ,這些都說明了風(fēng)邪與面肌痙攣的聯(lián)系?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·諸風(fēng)門》認為肌肉的顫動多由于“筋脈約束不住,而莫能任持,風(fēng)之象也”。風(fēng)善行而數(shù)變,風(fēng)性動搖而上,故易襲頭面部,故此病病位在頭面。風(fēng)有內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)之分,外風(fēng)常常會引動內(nèi)風(fēng),內(nèi)風(fēng)又易夾雜外風(fēng)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?“傷于風(fēng)者,上先受之”,面肌痙攣發(fā)病還與肝脾有關(guān),《素問·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,《血證論·嘔血》曰:“蓋肝木之氣,主于疏泄脾土,而少陽春生之氣,又寄在胃中以升清降濁,為榮衛(wèi)之轉(zhuǎn)樞”。面肌痙攣患者必定有風(fēng)邪存于體內(nèi),兩風(fēng)相引,則風(fēng)動痰升,痰瘀互結(jié),阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不暢,在顏面部則表現(xiàn)為肌肉瞤動。肝為風(fēng)木之臟,又因肝失疏泄導(dǎo)致氣機運行不暢,或脾失于運化,水液停滯,聚濕生痰,痰飲性濁,上擾清竅,氣機不通、痰濕阻絡(luò)則頭面經(jīng)絡(luò)運行不暢;又因氣為血之帥,氣滯日久,血行不暢導(dǎo)致血瘀,瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)則筋骨肌肉失榮,可致肌肉瞤動。痰瘀既是面肌痙攣的病理產(chǎn)物,又是病機基礎(chǔ),所以在治療過程中應(yīng)當(dāng)重視祛風(fēng)、化痰、通絡(luò)。

酒精注射位置在耳屏前下頜骨下方0.5 cm,面神經(jīng)運動支出腮腺,面神經(jīng)干處?！渡窠?jīng)病學(xué)》[4]中指出用50%酒精注射時易產(chǎn)生較為劇烈的疼痛,并且如果使用劑量過大可導(dǎo)致永久性面癱,故采用1 ml濃度約37.5%的酒精少量多次注射的方式進行治療,且該濃度下的酒精主要功能是使神經(jīng)脫髓鞘發(fā)生改變,尤其是針對神經(jīng)纖維,但是并不會影響到軸索的功能和結(jié)構(gòu)。酒精作為一種強蛋白凝固劑,可以透過細胞膜進入細胞內(nèi),且由于它存在揮發(fā)性,可吸收細胞里的蛋白質(zhì)水分,使其脫水,使蛋白質(zhì)凝固,進行化學(xué)神經(jīng)溶解,可誘導(dǎo)更多神經(jīng)細胞的熱損傷和凋亡[5],從而抑制神經(jīng)沖動傳導(dǎo),起效快于A型肉毒毒素。酒精能阻斷鈉離子通道和鉀離子通道,具有麻醉作用,可降低患者對面部抽動的感知。同時還可引起血管內(nèi)皮損傷和血小板粘連,降低局部壓力,減少對神經(jīng)的刺激。此外酒精還可以誘導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)產(chǎn)生IL-6[6],促進機體進行免疫應(yīng)答,清除體內(nèi)病原體;IL-6能與IL-1協(xié)調(diào)促進T細胞的產(chǎn)生,T細胞活性增強,從而刺激巨噬細胞的殺傷功能,從而起到消除面神經(jīng)局部炎癥的作用。因此,注射少量低濃度的酒精可以在達到治療目的的同時,規(guī)避面癱和疼痛風(fēng)險,且相較于其他治療更為安全、價格低廉,易被患者接受。

星狀神經(jīng)節(jié)埋線療法是將埋線與調(diào)節(jié)星狀神經(jīng)節(jié)相結(jié)合的復(fù)合性治療方法,該法通過多種刺激的同時、同步作用,來調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。星狀神經(jīng)節(jié)是頸部交感神經(jīng)節(jié)的一部分,主要支配眼瞼肌等,交感神經(jīng)對緊張狀態(tài)下的機體活動具有重要影響作用,暫時通過埋線來抑制交感神經(jīng)可松弛血管平滑肌、擴張血管、消除神經(jīng)性水腫壓迫,有助于改善神經(jīng)功能性病變,同時還能改善患者緊張、焦慮狀態(tài),保持心情愉悅,消除誘發(fā)面肌痙攣的因素。埋線則源于“深納而久留之,以治頑疾”,它是針刺作用的放大,在增強針感的同時可延長刺激,還可調(diào)控相關(guān)神經(jīng)的相關(guān)炎性因子及神經(jīng)遞質(zhì)[7],通過提高機體應(yīng)激能力,疏通經(jīng)絡(luò),促進頭部血液循環(huán),抑制肌肉緊張,加速對發(fā)病部位炎癥的吸收[8]。兩者結(jié)合,能長時間興奮或抑制其節(jié)前、節(jié)后神經(jīng)纖維及所支配區(qū)域交感神經(jīng)、副交感神經(jīng),對機體產(chǎn)生非特異性刺激沖動,以提高機體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫防御能力,從而保護面神經(jīng);該法還可緩解和治愈小血管痙攣和堵塞,減少血管對面神經(jīng)的壓迫;還能抑制脊髓背角內(nèi)節(jié)段性的各種感覺信號,使信號上傳至中樞,刺激中樞神經(jīng)釋放中樞遞質(zhì),這些遞質(zhì)可提高患者耐力,還會影響大腦皮層下行控制機制,降低感覺敏感度;此外還會導(dǎo)致T細胞計數(shù)增加,增強T細胞活性,自然殺傷細胞活性受到抑制,從而起到保護神經(jīng)元的作用。最終達到減少此病誘發(fā)因素、起效快、療效佳且穩(wěn)定持久的目的。

星狀神經(jīng)節(jié)所處的部位位于中醫(yī)學(xué)所說的人迎穴處,歸屬于陽明經(jīng),多氣多血,而面肌痙攣的主要部位恰好為陽明經(jīng)所處的面部肌肉?！白汴柮鞲胗谌擞?、豐隆也”,患者脾胃之氣虧虛,生化不足,而人迎穴為陽明之氣血輸注于頭面部的要穴,故通過埋線可長時間刺激人迎,調(diào)節(jié)陽明經(jīng)的氣血流注,推動顏面部氣血運動,使顏面部氣血充足,面部肌肉得到濡養(yǎng)而改善癥狀。

火針具有活血行氣、通脈止痙的功效,在痙攣肌肉抽動部位給予火針治療,上眼瞼抽動扎眼輪匝肌上部、下眼瞼抽動扎眼輪匝肌下部、上嘴唇抽動扎提上唇肌、下嘴唇抽動扎降下唇肌、口角抽動扎提口角肌和降口角肌、鼻翼抽動扎鼻肌、面頰抽動扎頰肌和大、小顴肌,該法旨在通絡(luò)止痙。從中醫(yī)學(xué)角度,面肌痙攣是因風(fēng)致病,故在治療中可借鑒“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”的思想,《針灸聚英》曰:“蓋火針大開其孔,不塞其門,風(fēng)邪從此而出”,通過火針可祛風(fēng)散邪、活血通絡(luò),達到通暢氣機、推動顏面部氣血運行的目的,從而使面部肌肉得以濡養(yǎng)從而緩解面部抽搐。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度,火針是將針的刺激與高溫刺激相結(jié)合,可提高肌肉、神經(jīng)興奮性,這2種刺激所形成的興奮性的強度可超過面肌抽動時興奮的強度,使得患者的注意力集中于治療本身,降低對面部抽動的感受。在火針刺激作用下,還可以破壞、消除病變局部組織的水腫、粘連、攣縮等病理變化,促進抗體生成,提高機體免疫力,從而改善血液循環(huán),促進慢性炎癥吸收,改善局部代謝功能,同時還可以激活信號通路,激發(fā)神經(jīng)元再生與修復(fù)的能力,改善神經(jīng)再生微環(huán)境加速面神經(jīng)自我修復(fù)、降低面癱發(fā)生率和面肌痙攣復(fù)發(fā)率等營養(yǎng)顏面部肌肉。此外,術(shù)后的瘢痕組織還可以改變局部張力,減輕或解除面神經(jīng)所受壓迫,調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

上述各種方法雖然對治療面肌痙攣都能起到一定的療效,但臨床上長期觀察發(fā)現(xiàn)單一治法或病情仍遷延反復(fù),或療效不佳,日久可嚴(yán)重影響患者情緒,大大降低其生活質(zhì)量。王全靈導(dǎo)師總結(jié)面肌痙攣的患者臨床癥狀表現(xiàn),分析病因病機認為,患者或外感風(fēng)邪,或肝風(fēng)內(nèi)動,或肝失疏泄,脾虛失運,生濕生痰,或素體痰盛,多種原因致使痰盛而動風(fēng),風(fēng)痰相搏,上擾于頭面部,使顏面部絡(luò)脈閉阻發(fā)為面部痙攣。因此王全靈導(dǎo)師在臨床中采用酒精注射結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)埋線、火針的方法來治療面肌痙攣患者,并稱該法為三聯(lián)療法,旨在祛風(fēng)、化痰、通絡(luò)的同時調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo),尋求中西醫(yī)結(jié)合治療以求達到令人滿意的療效,從而改善患者生活。該法通過刺激星狀神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)患者情緒,改善患者緊張、焦慮狀態(tài),可從根本上減少疾病發(fā)生率,去除誘發(fā)因素,《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“上守神者,守人之血氣有余而不足”,只有神定,才能達到氣血合而百病不生。其次,低濃度酒精注射、火針與星狀神經(jīng)節(jié)埋線均可通過不同的機制,或是抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo),或是提高治療時神經(jīng)、肌肉的興奮性來降低患者對面部抽動的感覺,從而最大程度上減輕對患者生產(chǎn)、生活的負面影響。而通過埋線長時間刺激星狀神經(jīng)節(jié)(人迎穴),可以更好地補氣養(yǎng)血,再加以火針局部溫?zé)岽碳?推動顏面部氣血運行,驅(qū)風(fēng)散邪、化痰通絡(luò)、活血化瘀,氣血運行通暢而肌肉得以濡養(yǎng),從而改善臨床癥狀。此外,三法合用還可以加速對發(fā)病部位的炎癥吸收,消除局部炎癥,改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能,達到在短期內(nèi)治愈的目的。

3 總結(jié)

面肌痙攣屬于難治性疾病,易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重時可影響患者身心健康及生產(chǎn)生活,故臨床亟需療效好且穩(wěn)定、安全性高、易被患者接受的治療方法。臨床證實將3種治療方法相結(jié)合,中西合璧,療效顯著且操作安全,患者接受度高,療效滿意,確實能改善患者病情,大大提高患者的生活質(zhì)量,故該法值得臨床應(yīng)用推廣。