張雪,李越,劉勝貴,王功國

日照市中醫(yī)醫(yī)院,山東 日照 276800

股骨頸骨折是髖部骨折中最常見的骨折,所占比例約為51.97%[1-2]。在股骨頸骨折的治療中,對于年齡大于65歲老年患者,多采用半髖或者全髖關節(jié)置換術,臨床預后相對滿意,但對于青壯年及較小移位的中老年患者,采取關節(jié)置換術不是最優(yōu)選擇,目前主要采取切開或者閉合復位內固定。Meta分析及相關文獻顯示,在青壯年中,股骨頸骨折再手術率約為18%,股骨頭壞死率約為10%～30%,骨不連發(fā)生率約為4%～46%[3-5]。如何在手術治療的同時,更好地促進骨折愈合、降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生、改善生活質量成為人們關注的焦點。中藥在股骨頸骨折的治療中有很大優(yōu)勢,但也存在患者依從性較差、難以長期服用等問題。筆者采用補腎壯骨膏方治療肝腎虧虛型股骨頸骨折,取得了良好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年5月至2020年5月在日照市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科行手術治療的46例肝腎虧虛型股骨頸骨折患者(AO分型為31-B)為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組各23例。兩組患者年齡、性別、合并基礎疾病、損傷機制等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組股骨頸骨折患者一般資料比較 例

1.2 病例納入標準(1)具有明確外傷史,經(jīng)X線及CT檢查確診為股骨頸骨折;(2)符合《厲人股骨頸骨折診治指南》[6]的診斷標準;(3)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]股骨頸骨折肝腎虧虛證的中醫(yī)診斷標準。主癥:筋骨未堅,髖部隱痛,腰膝酸痛、肢體萎軟可伴有頭暈、畏寒等,次癥:神疲乏力,少氣懶言,舌淡,苔薄,脈細;(4)簽署知情同意書,能夠按時隨訪。

1.3 病例排除標準(1)存在精神疾病史、風濕性疾病史、類風濕疾病史;(2)病理性、陳舊性骨折;(3)嚴重心肺功能障礙者。

1.4 治療方法兩組患者入院后排除手術禁忌證,在腰麻或全麻下行股骨頸骨折閉合復位空心釘內固定術。麻醉成功后,給予適度牽引下外展外旋,并逐步內收內旋,復位股骨頸骨折,對于難復性骨折,采用克氏針撬撥,透視后復位良好(陽性支撐、外翻、側位160～180°),以股骨小轉子為參考點,以120～130°采用倒三角平行穿入三枚空心加壓螺釘固定,再次透視位置良好后完成手術操作。術后取平臥位,麻醉過后即刻進行股四頭肌等張收縮、功能鍛煉,應用抗凝血藥物預防血栓。依據(jù)中醫(yī)骨折三期辨證,術后1～2周給予以桃紅四物湯為代表活血化瘀方劑,3～4周給予舒筋接骨湯為代表的和營止痛、接骨續(xù)筋方劑。

1.4.1 對照組術后1個月后給予仙靈骨葆膠囊(貴州同濟堂制藥有限公司生產,批號:國藥準字Z20035337),口服,每次3粒,每日2次,4周為1個療程,共服用2個療程。

1.4.2 治療組術后1個月后給予補腎壯骨膏方,具體藥物組成:熟地黃120 g,炒山藥120 g,酒茱萸120 g,茯苓90 g,澤瀉60 g,牡丹皮60 g,黨參120 g,炒白術90 g,炙甘草60 g,炒白芍120 g,川芎120 g,炙黃芪120 g,肉桂60 g,鹿角膠60 g,枸杞子90 g,杜仲120 g,菟絲子120 g,狗脊120 g,續(xù)斷120 g,骨碎補120 g,柴胡90 g,桂枝90 g,谷芽120 g,附子90 g,雞血藤90 g,煅自然銅50 g,獨活120 g,羌活120 g,煅龍骨90 g,煅牡蠣90 g,冰糖300 g,蜂蜜454 g,黃酒470 mL,阿膠200 g(糖尿病患者,去冰糖、蜂蜜,加木糖醇125 g)。以上藥物經(jīng)浸泡、煎煮、濃縮、收膏等程序制成膏劑,由日照市中醫(yī)醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備,符合國家衛(wèi)生標準。每次20 g,每日2次,溫水沖服。

1.5 觀察指標

1.5.1 骨折愈合時間記錄兩組患者骨折愈合時間。

1.5.2 髖關節(jié)Harris評分記錄兩組患者術后3個月、6個月、12個月髖關節(jié)Harris評分,總分為100分,其中疼痛程度為44分、功能改善為47分、畸形為4分、活動范圍為5分,90～100分為優(yōu)良,80～89分為良好,70～79分為尚可,<70分為差。

1.5.3 視覺模擬疼痛(visual analogue scale,VAS)評分比較兩組患者治療前后疼痛程度評分變化情況,總分為10分,輕度疼痛為0～<3分,中度疼痛為3～<7分,重度疼痛為7～10分。

1.5.4 生活質量評分依據(jù)健康調查簡表生活質量進行評分,主要對軀體健康總測量(hysical Component Summary,PCS)、心理健康總測量(Mental Component Summary,MCS)進行評定,分值越高表明生活質量越高。

1.5.5 中醫(yī)證候積分對兩組患者治療前后筋骨未堅、髖部隱痛、腰膝酸疼等主癥及神疲乏力、少氣懶言等次癥按照病情程度分別計0分、2分、4分、6分。

1.6 療效判定標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定療效評定方法,根據(jù)中醫(yī)證候積分量表,計算治療前后中醫(yī)證候積分,采用尼莫地平法證候改善指數(shù)評定臨床療效。治愈:證候改善指數(shù)>95%;顯效:證候改善指數(shù)為70%～<95%;有效:證候改善指數(shù)30%～<70%;無效:證候改善指數(shù)<30%。

證候改善指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

顯效率=(治愈+顯效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組股骨頸骨折患者骨折愈合時間比較治療組骨折愈合時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組股骨頸骨折患者骨折愈合時間比較 周)

2.2 兩組股骨頸骨折患者術后Harris評分比較術后6個月、術后12個月治療組Harris評分優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組術后12個月與術后6個月比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組股骨頸骨折患者術后Harris評分比較 M(Q25,Q75)

2.3 兩組股骨頸骨折患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后治療組低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組股骨頸骨折患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.4 兩組股骨頸骨折患者臨床療效比較治療組顯效率為82.61%,對照組顯效率為56.52%,兩組患者顯效率比較,具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組股骨頸骨折患者臨床療效比較 例

2.5 兩組股骨頸骨折患者術后VAS評分比較兩組患者術后6個月、術后12個月VAS評分低于本組手術前,且治療組低于對照組,治療組術后12個月評分低于術后6個月(P<0.05),見表6。

表6 兩組股骨頸骨折患者手術前后VAS評分比較 分)

2.6 兩組股骨頸骨折患者術后生活質量評分比較治療組在術后6個月、術后12個月生活質量評分明顯優(yōu)于對照組,且治療組術后12個月PCS評分高于術后6個月,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組股骨頸骨折患者術后生活質量評分比較 分)

2.7 兩組股骨頸骨折患者術后并發(fā)癥比較治療組出現(xiàn)2例股骨頭壞死,對照組出現(xiàn)5例股骨頭壞死,兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);安全性方面,治療組有2例患者在服用膏方第13天、第19天時出現(xiàn)惡心不適,停藥1 d后癥狀消失,繼續(xù)服用未見上述癥狀發(fā)生,未對治療結果產生明顯影響,繼續(xù)列入觀察病例,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

經(jīng)皮空心加壓螺釘治療股骨頸骨折主要針對青壯年及較小移位的中老年股骨頸骨折。青壯年股骨頸骨折不同于老年骨質疏松性股骨頸骨折,其發(fā)病率低,但青壯年是社會活動的主要參與者,參與度及功能要求高。雖然內固定術與保守治療都能在一定程度上實現(xiàn)保留功能的愿望,但保守治療弊端多且并發(fā)癥嚴重,多數(shù)都需要行手術治療,在手術治療方式的選擇方面切開與閉合各有利弊,但總體傾向于閉合復位[8-9]。閉合復位可以減少開放復位所帶來的較大創(chuàng)傷,同時保護了股骨頭殘存的血液供應[10]。采用三枚半螺紋松質骨空心釘,可產生骨折端加壓,三維立體框架結構增加了角穩(wěn)定性,螺釘中空結構以及克氏針拔出過程有利于減輕骨折所致的骨內高壓狀態(tài)[11]。在股骨頸骨折治療的眾多方式中,無論是閉合還是切開復位,最終目的都是為了保護股骨頭脆弱的血液供應,促進骨愈合,避免后期股骨頭壞死的發(fā)生。在股骨頭血液供應中,旋股內側動脈深支是其主要供應血管[12],骨折后完全斷裂的血管無法再次修補,側支循環(huán)的建立不完善甚至缺失,而對于骨折斷端造成的血管牽拉、攣縮卻可以給予更好地維護[13]。結合中醫(yī)“瘀血不祛,新血不生”的理念,在超聲引導下予以關節(jié)腔穿刺抽取積血,起到血腫引流、減輕股骨頭壓力的作用,同時穿刺抽吸減輕囊內壓,對血管產生保護作用,避免或者減輕因壓力增加所致的繼發(fā)性血管閉塞,對股骨頭血運可起到一定保護作用[14]。

補腎壯骨膏方是山東省名中醫(yī)藥專家王功國主任醫(yī)師在傳承前人基礎上不斷臨床實踐、總結、探索的經(jīng)驗方,基于中醫(yī)整體觀、辨證論治、既病防變的理論基礎,以補肝腎、強筋骨為基石,以通血脈為橋梁,以安心神為紐帶,起到補腎壯骨、活血通脈、養(yǎng)心安神的作用?！墩w類要》曰:“肢體損于外,則氣血傷于內,營衛(wèi)有所不貫,臟腑由之不和。”說明骨折的發(fā)生不僅是局部的改變,更是局部作用于整體的外在表現(xiàn),在處理局部損傷的同時更應注重整體、全局,正確理解局部損傷與整體的辨證關系對診療至關重要。王功國主任醫(yī)師認為,補腎藥物可以調整微循環(huán),使血液更好的灌注、營養(yǎng)于組織中,骨組織得血液濡養(yǎng)則能快速愈合,筋肉得血液濡養(yǎng)能強壯,手足得血液濡養(yǎng)能紅潤溫暖。補腎壯骨膏方中以熟地黃、山藥、酒茱萸、杜仲、狗脊、續(xù)斷、菟絲子、骨碎補、枸杞子為君藥,具有補益肝腎、強筋壯骨續(xù)折之效;當歸、桃仁、紅花、牡丹皮、羌活、獨活、雞血藤為臣藥,活血化瘀通經(jīng)絡,使瘀血祛,新血生,起到橋梁紐帶作用;《東垣十書·內外傷辯》指出“寒則筋攣骨痛”,故加入肉桂、附子、桂枝、黨參、谷芽為佐藥,輔助君藥、臣藥共奏溫經(jīng)通絡、助陽化氣之效;炙甘草、鹿角膠、阿膠、黃芪、白術、川芎、柴胡、龍骨、牡蠣為使藥,助君藥益氣滋陰的同時又能制約補益藥過于滋膩之弊,氣行則血行,引藥到達傷處,而龍骨、牡蠣的運用有助于養(yǎng)心安神達到身心同治。諸藥相伍,共奏補腎壯骨、活血通脈、養(yǎng)心安神之效。肝腎精氣充足,則能平衡陰陽,筋強骨壯,關節(jié)清利,從而使患者盡快恢復到接近健康水平的狀態(tài)。

現(xiàn)代藥理學研究表明,中藥組方是通過多靶點,多組分作用于目標基因,通過多種信號通路發(fā)揮作用[15-16]。菟絲子、骨碎補可通過總黃酮對成骨細胞活性產生促進作用,并抑制成骨細胞凋亡,對骨組織起到保護作用,在促進骨愈合、抗感染、抗骨質疏松等方面產生重要影響[17-18]。續(xù)斷可通過皂苷VI提高MSCs分化為成骨細胞的堿性磷酸酶活性與骨鈣素含量,具有促進骨折愈合的作用[19]。熟地黃、山藥、酒茱萸、澤瀉、茯苓構成六味地黃湯的組合可抑制骨吸收,促進骨形成,有效抗骨質疏松[20-21]。桃仁、紅花、當歸、川芎、熟地黃、白芍的配伍可促進BMSCs的增殖和成骨分化,從而加速骨折愈合,其作用機制可能與調節(jié)HiPPo-YAP信號通路、擴張血管、改善微循環(huán)、抗炎、抗疲勞等有關[22-23]。黨參、白術、茯苓、甘草、山藥的組合可調節(jié)腸道菌群、恢復腸道微生態(tài)平衡、保護胃黏膜、提高機體免疫力[24],其所含有的木犀草素、山柰酚及β-谷甾醇等活性成分可通過抑制炎癥、調控細胞凋亡及降低氧化應激等作用,對關節(jié)軟骨產生保護作用[25]。龍骨、牡蠣可通過抑制神經(jīng)遞質5-羥色胺的含量調節(jié)大腦皮質功能,從而改善睡眠,而睡眠質量的提高有助于改善斷端微循環(huán),對提高骨密度、促進骨愈合產生積極的作用[26-27]。

在骨折三期辨證理論基礎之上,針對股骨頸骨折的特點,強調補肝腎、養(yǎng)心安神應貫穿骨折治療的始終,肝腎是氣血生化之源,肝腎足則氣血旺,養(yǎng)心安神之品的靈活運用對調理患者精氣神產生了很好的療效,達到身體與心理雙調節(jié)。本研究結果顯示,治療組骨折愈合時間優(yōu)于對照組,推斷杜仲、菟絲子、山藥、續(xù)斷、狗脊、骨碎補、枸杞子、山藥等補肝腎藥物在雙向調節(jié)骨代謝、調節(jié)機體鈣磷代謝、促進成骨細胞、抑制破骨細胞、提高機體免疫力等方面起主要治療作用。在疼痛程度、功能改善、關節(jié)活動度方面,當歸、桃仁、紅花、川芎、牡丹皮等活血化瘀類中藥通過擴張外周血管、降低毛細血管通透性方面、減輕炎性組織滲出,增加局部病損組織微循環(huán)等方面而發(fā)揮重要作用。養(yǎng)心安神、疏肝理氣藥物的靈活運用能夠改善患者愈后、提高臨床療效,提示臨床醫(yī)生在治療身體疾患的同時,不忘進行生理、心理的干預。

綜上所述,補腎壯骨膏方治療肝腎虧虛型股骨頸骨折,可加快骨折愈合速度,減輕患者疼痛程度,促進功能恢復,提高生活質量。