羅越毅,史隨隨,王雪瑤,畢徐齊,巢國俊
劉完素,字守真,號河間居士,乃后世“寒涼派”創(chuàng)始人,首創(chuàng)以“火熱論”為中心的學(xué)術(shù)理論,與張從正、李杲、朱丹溪并稱“金元四大家”。在火熱病機闡釋方面,創(chuàng)造性提出“五運六氣為病”“六氣皆能化火”之說。同時針對火熱病癥的治療也獨樹一幟,一改前期濫用溫補的主張,倡用寒涼藥物,尤其對外感熱病提出寒涼解表的治法,對后世外感熱病學(xué)發(fā)展有突破性貢獻(xiàn)。劉完素在眼科方面雖無專著,但在其《素問玄機原病式》[1]《黃帝素問宣明論方》[2]《素問病機氣宜保命集》[3]著作中從“火熱論”角度對眼科疾病的理、法、方、藥均有概述,提出“目病屬火”之論,學(xué)術(shù)見解新穎獨特,自成一體,后世諸家亦有受其影響。徐春甫[4]主張“散熱為治目之要”,張子和[5]曰:“目無火不病”,張景岳[6]有“凡目之病,非火有余,則陰不足耳”的說法,《眼科六要》[7]也提出“目無火不病”的觀點。本文就劉完素從火熱論治療眼病的思想進(jìn)行總結(jié),旨對臨床治療眼科疾病有所啟發(fā)。
劉完素[8]首創(chuàng)“目病屬火”論,獨具一格地提出火熱病機在眼科疾病中的重要性。生理方面,其認(rèn)為眼通五臟,氣貫五輪,外應(yīng)肝候。病因方面其首重火熱,不論內(nèi)外,強調(diào)“六氣五志化火”[1]。且其另辟蹊徑指出熱郁玄府而發(fā)目病,如“若目無所見、耳無所聞……悉由熱氣怫郁,玄府閉密而致”[1]。在治療上則以“通郁”為要,“清解、發(fā)散、通泄、寒熱共通”為法,注重辨證,善用寒涼而不拘泥于寒涼,用藥多以“辛涼、甘寒宣散通郁”為主,自創(chuàng)名方“防風(fēng)通圣散”[2]即是辛寒散表、開通玄府解郁之代表。
自隋唐以來,世代醫(yī)家多尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[9]:“肝受血而能視”“目眛眥……病本于肝”之說,多從臟腑,尤重治肝之法論治眼病。到金元時期,劉完素[9]在《黃帝素問宣明論方》中裁用《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》條文,就“火為目病之源”這一理論重做了綱領(lǐng)式論述:“肝臟虛而風(fēng)邪郁,風(fēng)邪郁而熱蘊,沖火炎上行,故攻目昏,滲澀疼痛,赤絲皆發(fā)……凡人多餐熱物,或嗜五辛……皆喪目之源也”[10],提綱挈領(lǐng)地強調(diào)了火熱上沖目竅是目病根源,其后細(xì)致地對火熱與紅腫癢痛、黑睛生翳、目眥瘡瘍等外障眼病進(jìn)行分類論述,“目赤腫痛,翳膜眥瘍,皆為熱也”“及目瞑俗謂之眼黑,亦為熱也”“目眛不明,暴注瞤瘈,暴病暴死,皆屬于火”,認(rèn)為眼目昏花、目瞑昏矇等內(nèi)障眼病均有密切因果[1]。
同時認(rèn)為“火熱郁閉”為目病所發(fā)更為精準(zhǔn)的描述[1],“若病熱極甚則郁結(jié),而氣血不能宣通,神無所用,而不遂其機……是故目郁則不能視色”“然平白目無所見者,熱氣郁之甚也”。由此詳述可得“火為目病之源”。
關(guān)于火熱之邪從何而來的問題,前世醫(yī)家普遍認(rèn)為臟腑氣血失調(diào)則內(nèi)生火熱,如心火、肝火,又有金刃外傷、外感濕熱疫瘴、飲食偏嗜、房勞陰傷等因素皆可生熱?;谇笆泪t(yī)家觀點進(jìn)行拓展,劉完素認(rèn)為“六氣、五志皆可化火”[2],同時“六氣之間亦可兼化化火”[1],豐富了火熱之邪的來源。
1.2.1 六氣化火 “六氣皆可化火”[2],即自然六氣之中不論外感“風(fēng)、暑、濕、燥、寒、熱”何種邪氣,在病理變化中皆能轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)化為火熱。后世針對究竟是“六氣皆能化火”抑或“六氣皆從火化”有不同闡釋[11],但劉完素在原書條文中就六氣與火的轉(zhuǎn)因歸化皆有相應(yīng)解釋,例如,其言風(fēng)者,即指風(fēng)熱,風(fēng)熱互為標(biāo)本,“夫風(fēng)熱怫郁,風(fēng)大生于熱,以熱為本,而風(fēng)為標(biāo)風(fēng)”[2];言濕者,濕性粘滯,易“積濕生熱”,又熱邪拂郁則水液停滯生濕,“凡病濕者,多自熱生,而熱氣尚多,以為兼證,當(dāng)云濕熱,亦猶風(fēng)熱義同”[2];言燥者,燥雖屬陰但病性偏向同于火熱,“雖屬秋陰,而其性異于寒濕,反同于風(fēng)火熱”[1],“燥陰盛于風(fēng)熱火也,故風(fēng)熱甚而寒濕同于燥也”[2];而言寒者,雖與熱相對,但寒熱駁拮,阻遏肌表郁而化熱,“或冷熱相并,而反陽氣怫郁,不能宣散,怫熱內(nèi)作,以成熱證者”[2]。
1.2.2 六氣兼化火 另一方面,病變過程中由于機體臟腑功能失調(diào),牽一發(fā)而動全身,六氣之間不僅僅是單向轉(zhuǎn)化,而是相互兼化成風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)燥、濕熱等,如火本不燔,得風(fēng)則勢烈,陽極亦可生風(fēng),“風(fēng)火皆屬陽,多為兼化”[1],且在病因病機上往往互為因果,例感受風(fēng)熱邪氣的病人,日久傷及脾陽而現(xiàn)濕熱蘊結(jié)之證,或久居寒濕環(huán)境感受濕邪病人,因病人體質(zhì)素體陽盛,或者日久怫郁氣機化熱,化為濕熱困脾之證。由此六氣病因、病機交混,機體病理之火擁有更廣泛的轉(zhuǎn)歸來源。
1.2.3 五志化火 不僅限于外感六淫,劉完素提出“五志化火”理論,認(rèn)為人之五志過甚均可化火,“五臟之志者,怒、喜、悲、思、恐也……若志過度則勞,勞則傷本臟,凡五志所傷,皆熱也”[1]。后世諸家對此亦有延伸,認(rèn)為五志、飲食、房勞過極,均可影響臟腑功能而化火,張景岳在《景岳全書·論五志之火》[12]中言:“丹溪述河間而衍之曰:五志之動,各有火起。劉宗厚又述丹溪而衍之曰:大怒則火起于肝,醉飽則火起于胃,房勞則火起于腎,悲哀動中則火起于肺……則似乎五行悉化而為火,理豈然乎!”。綜上可見,人體病理之火雖來源廣眾,外感六淫、五志過極卻殊途同歸皆可化火,因其性燔炎,上竄至目竅,由是致病。
目竅貫通五臟,以氣相通,目竅即氣機升降出入之門戶,稱為“玄府”,不同于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[9]中認(rèn)為“玄府”即“汗孔”,劉完素以其為根本,開拓了更為廣義的“玄府理論”,即泛指存在機體所有組織與器官中用以運輸精、氣、血、精、液等精微物質(zhì)的無數(shù)交錯縱橫渠道和孔竅?!叭恍?,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也”[1],故目竅亦人體玄府之一。
而目司識人辨物,明察秋毫,均須依賴于玄府暢通,氣血流利,“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識,能為用者,皆由升降出入之通利也”[1],進(jìn)一步闡明了五官七竅及機體功能正常行使與玄府通利密不可分。氣血、絡(luò)脈、玄府息息相關(guān),氣血是主體,絡(luò)脈是通道,玄府是樞紐,在心的主導(dǎo)下協(xié)調(diào)配合,共同保證了氣血正常運行和對眼的滋養(yǎng)作用[13]。玄府一旦閉塞,則百病由生,而目竅所病,皆因熱氣怫郁,所致玄府不暢。劉完素著重強調(diào)“熱氣怫郁”病機,辯駁了前世所謂“目眛為肝腎虛冷者”[1]實為妄言,“腎水冬陰也,虛則當(dāng)熱,肝木春陽也,虛則當(dāng)涼,腎陰肝陽,豈能同虛而為冷者歟?”[1],肝腎偏性相異,世論目眛病機肝腎同虛實為謬言,目瞑亦豈是由寒所致,乃熱也;而火熱之性蒸騰升散,如何郁閉玄府,劉完素解釋到:玄府閉塞,一切關(guān)鍵皆在于“郁”“郁,怫郁也,結(jié)滯壅塞而氣不通暢也”[1]。熱氣怫郁,壅塞于內(nèi),日久則傷津耗營、劫液動血,遂生痰瘀結(jié)核,結(jié)滯玄府,氣機通道不暢,目病乃生。
由此之上劉完素提出,郁結(jié)的甚微緩急程度、玄府的開闔大小同時也決定了患者病情的輕重,“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神、不能升降出入故也,各隨郁結(jié)微甚,而察病之輕重也”[1]“故目微昏者,至近則轉(zhuǎn)難辨物,由目之玄府閉小也……或視如蠅翼者,玄府有所閉合者也”[10]。
目病之進(jìn)展,病因牽連繁多復(fù)雜,前世醫(yī)家皆從臟腑論治目病,劉完素獨從火論治,認(rèn)為火邪郁閉,日久則郁促火燔,火燔則郁愈甚,二者交纏則目病勢急,遂以“火郁玄府”[1]為病機之根,主張以“開通玄府、散郁泄熱”[1]為治療大法,強調(diào)治療眼疾不離“通郁”,須兼及寒熱并用,相輔相成。
然其治療火熱首重“火郁發(fā)之”,雖然該治則最早提出于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·六元正紀(jì)大論》[9]:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之……”,但后世在臨證施治運用上未予重視,直至劉完素首創(chuàng)火熱論才始有臨證施治,而將其理論運用在眼病治療上即——凡能開通玄府,使火邪外越皆可靈活施治,多用辛苦溫、甘寒藥物解郁發(fā)散?!鞍l(fā)之”之法不僅僅指汗法,用于治療火郁之證的透達(dá)、宣發(fā)、解散等方法都可歸于“發(fā)”的范疇[14]。《醫(yī)宗金鑒·五運郁極乃發(fā)歌》[15]謂:“凡火郁之病……以辛溫發(fā)之,以辛甘揚之,以辛涼解之,以辛苦散之,但使火氣發(fā)揚解散,皆治火郁之法也”。其具體運用通郁之法,采用辛溫、辛苦,辛寒、甘寒藥物的選擇上并不拘泥,善用辛溫開散,認(rèn)為祛火泄熱若獨取寒涼,則氣機易遏,門戶緊鎖,邪熱不得通路,反成冰遏之勢,閉門留寇,而熱病為何用熱藥宣發(fā)?“蓋辛熱之藥能開發(fā)腸胃郁結(jié),使氣液宣行,流濕潤燥,熱散氣和”[1],辛溫之品辛散郁痹之力強,可通郁結(jié),促進(jìn)氣液宣發(fā)暢行、潤燥祛濕,正氣暢行四肢七竅;而如若一味辛溫發(fā)散,亦生助熱復(fù)郁之弊,于是劉完素在其基礎(chǔ)上,不忘以寒克火之準(zhǔn)繩,告誡解郁亦要考慮清解泄熱,“熱甚郁結(jié)不能開通者,法當(dāng)辛苦寒藥下之,熱退結(jié)散,而無郁結(jié)也”[1]。
同時除溫藥開通以外,劉完素提出寒藥本身亦可開通,“一切怫熱郁結(jié)者,不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也,如石膏、滑石、甘草、蔥、鼓之類藥,皆能開發(fā)郁結(jié)”[1],同時特別強調(diào),運用辛熱苦溫須依照病勢甚微而定,應(yīng)當(dāng)小心熱病甚者誤用熱藥而郁結(jié)不開,反加重病情,若病微者,應(yīng)當(dāng)以辛苦寒藥治之,或微加辛熱佐之則可。
由此可見,劉完素治療熱病,須辨病勢甚微,提倡辛溫散之,又不忽視寒藥清解開通,或少量加用取其佐制之意,方藥配伍上辛、苦、溫伍以甘、寒,兼顧辨證施治,側(cè)重寒熱共通,既通郁發(fā)散,又無助熱之憂,治法靈活制宜,一切關(guān)鍵均在于如何開通玄府,泄越火郁,故此才思略周全,治則完備。
劉完素治療眼病所用方劑多為自擬,很多方藥配伍中都寓以“推陳致新”[10]的涵義。在《劉完素醫(yī)學(xué)全書》[10]言:“即利用藥物效果以補瀉而推陳,進(jìn)而催護(hù)人體自身正氣以致新”,又《素問玄機原病式·火類·聾》[1]曰:“治病之道,瀉實補衰,平而已矣”。這種思路與陰陽學(xué)說有異曲同工之妙,在治療方面則強調(diào)調(diào)整陰陽以期恢復(fù)陰陽平衡、陰平陽秘狀態(tài),從而達(dá)到治愈疾病的目的[16],而該理論在劉完素治療各種疾病中均有體現(xiàn),不獨局限于眼科治療。眼科疾病多存在氣機不暢,氣血郁塞的病機,故開發(fā)郁結(jié),調(diào)暢氣機成為重要的治療原則。其中開發(fā)郁結(jié)即是“推陳”,氣血暢通,神機得用則是“致新”,至于具體使用什么手段,運用什么藥物來開發(fā)郁結(jié),則成了劉完素重要的治療方法[17]。遣方用藥以《素問病機氣機保命集·眼目論》[3]中治療目病久病昏澀,發(fā)而不愈,方用地黃湯為例,既采用防風(fēng)、羌活、黃芩、黃連等風(fēng)藥、寒藥辛散泄熱,又納入地黃、當(dāng)歸、人參等補血滋陰益氣,從而泄其實、補不足,調(diào)暢人體自身陰陽和諧,促進(jìn)正氣生長。其用藥不論寒熱、滋補或峻泄、性猛烈或平和、毒性較大或無毒小毒,皆圍繞“瀉實補虛,除邪養(yǎng)正”[3]這一中心,以恢復(fù)機體自身功能,促進(jìn)自我循環(huán)的平衡為目的,這種擬方用藥思想體現(xiàn)了劉完素靈活變通、寒溫并用、補瀉平調(diào)治療目疾的特點。
貫徹“推陳致新”這一主要擬方思路的同時,劉完素目病用藥仍有幾大其他特點如下:采用風(fēng)藥以辛散泄火,《黃帝素問宣明論方·諸風(fēng)總論》[2]載:“夫風(fēng)熱怫郁,風(fēng)大生于熱,以熱為本,而風(fēng)為標(biāo)風(fēng),言風(fēng)者,即風(fēng)熱病也?!惫梳槍︼L(fēng)郁衛(wèi)熱或太陽經(jīng)熱所導(dǎo)致的目赤澀痛,多用“羌活、獨活、川芎、菊花、荊芥、防風(fēng)、木賊”等辛味風(fēng)藥,以疏風(fēng)泄熱、既疏風(fēng)解表,又能給里邪以出路,具體方劑有石膏羌活散、重明散、散熱飲子等;若熱邪入里、火毒燔盛、表里俱熱,出現(xiàn)目眶癢澀難開,瞼緣紅赤,則在辛散風(fēng)熱解郁的基礎(chǔ)上加用黃芩、黃連、石膏、梔子,苦寒直折火氣;若熱入營血、血熱瘀結(jié)時,表現(xiàn)以眼瞼目眥四周紅腫疼痛,瘡瘍潰爛為主,亦靈活變通加用乳香、沒藥活血消腫,散瘀止痛,以期良好預(yù)后;最后病程漸末發(fā)展至內(nèi)障目病,久病久虛時,亦重用人參、地黃、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血滋陰。
劉完素重用風(fēng)藥治療目病、熱病,防風(fēng)通圣散[2]、石膏羌活散[2]均采用了以風(fēng)藥為主疏風(fēng)散熱,解郁除熱。在治療眼科疾病時,其采取一貫的治病思路,即納入風(fēng)藥開腠理,給邪熱以出路,通達(dá)郁結(jié),恢復(fù)衛(wèi)氣的正常運作。探其緣由,其首先解釋了風(fēng)與衛(wèi)氣腠理之間的生理關(guān)系,引證《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·風(fēng)論》[6]所述:“風(fēng)者,善行數(shù)變,腠理開則灑然寒,閉則熱而悶”,即風(fēng)行肌表則腠理開而寒,風(fēng)滯肌表則腠理閉而悶熱;旋即又闡釋了風(fēng)與火熱怫郁之間緊密的病理聯(lián)系,“風(fēng)氣俱入,行于諸脈分肉之間,與衛(wèi)氣相干,其道不利,致使肌肉憤?而有瘍也……氣道不利,風(fēng)熱內(nèi)郁,衛(wèi)氣相持,肉憤?而瘡出”[2],強調(diào)風(fēng)邪行于經(jīng)絡(luò)分肉與衛(wèi)氣相干,氣道若不暢,則風(fēng)熱內(nèi)郁;由此可見,風(fēng)生熱,熱生風(fēng),互為標(biāo)本,百病之開端矣,“風(fēng)寒熱諸疾之始生也,人之臟腑皆風(fēng)之起,謂火熱陽之本也……夫風(fēng)熱怫郁,風(fēng)大生于熱,以熱為本,而風(fēng)為標(biāo)風(fēng),言風(fēng)者,即風(fēng)熱病也”[2]。故重用風(fēng)藥開腠理,行衛(wèi)氣,泄郁熱,衛(wèi)氣調(diào)達(dá)則郁熱盡除。
《黃帝素問宣明論方》《素問病機氣宜保命集》中僅眼目門藥證方共23首,其中有11首方劑中含有防風(fēng)、荊芥、菊花、川芎、羌活、獨活等風(fēng)類藥物,由此可見重在疏風(fēng)散郁為治療眼科疾病一大重要思路。同時21首方劑所用藥味偏少,均在10味以內(nèi),遣藥輕巧,取其靈活輕便、舉重若輕之意。
若以火立論診治目病時,切不可盲目使用清熱解毒、滋陰降火之法治療眼病[18],劉完素對目病辨證及治療概括為[3]:“眼之為病,在腑則為表,當(dāng)除風(fēng)散熱;在臟則為里,宜養(yǎng)血安神。暴發(fā)者為表而易治,久病者在里而難愈。除風(fēng)散熱者,瀉青丸主之;養(yǎng)血安神者,定志丸;婦人,則熟干地黃丸主之”。由此及推及劉完素治療表、里實證的眼病用藥原則,即當(dāng)目病火熱熾盛,表里俱實時,不畏避寒涼,這也延續(xù)了其運用“火熱論”治療諸癥的一大貫穿特色——推重寒涼,更重辨證[19]。以常用方“散熱飲子、石膏羌活散”治療眼赤,暴發(fā)腫為例,在辛散風(fēng)熱解郁的基礎(chǔ)上加用黃芩、黃連、石膏、梔子等苦寒之品直折火氣,寒熱兼顧,表里雙解。靈活發(fā)揮“火郁發(fā)之”的涵義,好用寒涼,而不過用,力主寒涼,亦主溫補[19],體現(xiàn)了其“不論寒熱,重視辨證,通郁為要的治療原則。
劉完素認(rèn)為眼目疾病起病多為風(fēng)熱犯表、新發(fā)暴起,若未及時透邪外出,熱邪燔盛易入營動血,熏蒸血肉,瘀熱駁結(jié),故目病常見暴赤嗔痛、眼瞼腫脹、目眥瘡瘍潰爛等血熱瘀結(jié)之象,提出“腫脹,熱勝于內(nèi),則氣郁而為腫也”“癰……熱勝血,則為癰膿也”[1],“痛癢、瘡瘍、癰、痛腫,血聚者,皆屬于心火熱也”[2],熱勝血聚則痛、癢、腫、瘡瘍乃生。因此劉完素治療目病時,往往清熱瀉火的同時加之活血化瘀止痛,以達(dá)顧護(hù)筋肉經(jīng)絡(luò)之目的,重視預(yù)后,使用“滌昏膏、碧霞丹、宣毒散、宣風(fēng)散等”[2-3],在清熱瀉火的同時重用乳香、沒藥、選用血竭、麝香、白藥子,治以活血止痛、消腫斂瘡,祛火之燔勢,以期預(yù)后良好。
“目得血而能視,手得血而能握,其證是厥陰經(jīng)之經(jīng)絡(luò)所主,肝臟受虛,而即補腎,實而即瀉心”[2],揭示目能視物與肝血的生理聯(lián)絡(luò)密不可分。緊接又提綱挈領(lǐng)其病機根本為:“榮衛(wèi)實則能視,榮衛(wèi)虛則昏暗”,認(rèn)為肝藏血,腎藏精,肝腎精血上輸于目,目得血則榮,榮則視,不榮則目眛而昏,視物不清。究其緣由,“凡人多餐熱物,或嗜五辛,濕坐當(dāng)風(fēng),凌寒冒暑,將息失度皆喪目之源也”[2],認(rèn)為嗜食五味無度,不避寒暑風(fēng)濕,五味六氣外邪耗劫肝腎精血。雖未細(xì)分內(nèi)外障目病,但針對早期火熱目病遷延不愈,內(nèi)因外邪劫耗精血,衍變至血虛陰虧,出現(xiàn)“久病昏澀,乍明乍暗,不欲視物”[3]等癥狀久病久虛、或虛實夾雜的病人,提出“泄實亦要顧虛”,治以養(yǎng)血滋陰益氣為大法,佐以泄熱。以“地黃湯”[3]為代表,方中重用熟地黃、當(dāng)歸補血,人參益氣以生血,佐制黃芩、黃連以泄熱。凡用當(dāng)歸、地黃、人參等養(yǎng)血益氣滋補之品均配伍清熱之品,由此可見其泄實補虛,推陳致新的理論特點。
劉完素勇于創(chuàng)新,刻苦鉆研經(jīng)典,打破同時代一味尊崇、濫用溫補循規(guī)蹈矩的風(fēng)氣,獨創(chuàng)了“火熱論”“玄府理論”“推陳致新”等學(xué)術(shù)理論,對當(dāng)時及后世都產(chǎn)生了顯著深遠(yuǎn)的影響。在論治眼病上,從病因、病機、治則、用藥特點皆有獨家闡釋,自成一體,強調(diào)“目病多火”的火熱病因、“玄府怫郁”的病機闡釋,“通郁為要”的治療準(zhǔn)繩,以及“推陳致新”的求治原則,重視“火邪由淺入深,由表及里,由輕到重”的病程進(jìn)展及對應(yīng)治療特色,構(gòu)成了獨特的目病論治體系,這對后世論舉目病具有重要的臨床指導(dǎo)意義,金元以后許多醫(yī)家受其學(xué)術(shù)影響,由此繼承并發(fā)揚其思想理論,如張從正化裁運用“推陳致新”理論,主張攻其邪而元氣自復(fù),開創(chuàng)攻邪派,樓英開拓“玄府理論”,從肝郁入手,提出肝中郁解則目之玄府通利而明的新解。劉完素所創(chuàng)方劑防風(fēng)通圣散、散熱飲子、石膏羌活散等,也都是效驗頗佳的著名方劑,至今仍應(yīng)用于臨床。其論治眼病的學(xué)術(shù)思想對中醫(yī)眼科學(xué)的發(fā)展起到積極作用,乃至今時今日,在治療外障眼病,如干眼、結(jié)膜炎、角膜炎等,及治療內(nèi)障眼病,如葡萄膜炎、眼底血管炎癥等方面仍有值得學(xué)習(xí)和借鑒之處。