宋雨旋，喬夢，張秀娟，孫志霞

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130031；*通信作者 孫志霞 sunzx@jlu.edu.cn

1 病例簡介

男，44歲，主訴：右下腹疼痛伴發(fā)熱1個月，近2個月體重下降5 kg。患者1年前于外院確診為鼻腔NK/T細胞淋巴瘤，后于我院行鼻腔NK/T細胞淋巴瘤I期放療后出院。入院后查體及實驗室檢查均未見異常。超聲（圖1A、B）提示：考慮右腎占位。超聲造影（圖1C、D）提示：右腎占位，考慮乏血供癌。腎臟增強CT（圖1E）提示：右腎上極占位，考慮腎細胞癌可能性大。臨床診斷為右腎腫瘤，行腹腔鏡根治性右腎切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：右腎腫瘤，符合結(jié)外鼻型NK/T 細胞淋巴瘤（ extranodal nasal NK/T cell lymphoma，ENKTCL）。病理鏡下見腫瘤組織內(nèi)血管數(shù)量較少，主要為分布不均勻的小血管和毛細血管。免疫組化：CD3（+），CD56（+），GrB（+），EBER（+），TIA-1（+），Ki-67（70%+），CD30（+），P53（80%+），CD8（-），CD4（-）。

圖1 男，44歲，ENKTCL右腎轉(zhuǎn)移。二維超聲示右腎上極實質(zhì)內(nèi)見大小約4.2 cm×3.6 cm等回聲團塊，邊界清晰（箭，A）；彩色多普勒超聲示：等回聲團塊內(nèi)見點狀血流信號（箭，B）；超聲造影灌注相（30 s）示：病灶晚于腎皮質(zhì)增強，增強程度低于周圍腎皮質(zhì)，呈不均勻低增強，表現(xiàn)為慢進、不均勻低增強造影模式，可見假包膜（箭，C）；超聲造影消退相（60 s）示：病灶早于腎皮質(zhì)廓清，呈快退、不均勻低增強造影模式，可見假包膜（箭，D）；腎臟增強CT示：右腎上極見大小約4.0 cm×4.6 cm×5.4 cm類圓形等密度影（箭頭），邊界尚清，皮質(zhì)期病灶呈輕度強化，其內(nèi)可見增強血管影走行（箭），髓質(zhì)期、排泄期進一步強化，病灶內(nèi)可見斑片狀更低密度影（E）；RK：右腎

2 討論

ENKTCL是一種來源于NK細胞的侵襲性惡性腫瘤，少數(shù)來源于T細胞[1]。本病罕見，約占惡性淋巴瘤的5.3%～16.0%[2]，通常原發(fā)于上呼吸道，以鼻腔最常見，較少侵犯其他部位[3]。早期治療以放療為主[4]，約70%的患者可在放療后達到完全緩解，但仍有少部分患者在緩解后1年內(nèi)再次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移至肝、肺、胰腺等器官[5]，發(fā)生腎臟轉(zhuǎn)移鮮有報道。

超聲造影是臨床評估腎臟良、惡性病變的有效檢查。本例超聲造影表現(xiàn)為慢進快退，不均勻低增強，與Trenker等[6]報道的8例在實質(zhì)期增強模式一致；其中部分病例在動脈期與本病例表現(xiàn)一致，呈不均勻低增強，而部分病例在動脈期表現(xiàn)為不均勻等增強，其原因可能是不同瘤體內(nèi)間質(zhì)成分的多少及密實程度等存在差異，導(dǎo)致動脈期出現(xiàn)不同的增強模式。本病例造影后病灶周圍出現(xiàn)假包膜征象，是由于腫瘤膨脹性生長使周圍腎組織受壓壞死隨后纖維化，假包膜是腎臟惡性病變的超聲造影特征[7]，故其出現(xiàn)為鑒別本例腎內(nèi)病灶為惡性病變提供了重要依據(jù)。

ENKTCL發(fā)生腎臟轉(zhuǎn)移罕見，超聲醫(yī)師需與常見腎臟占位性病變相鑒別，避免漏診或誤診導(dǎo)致延誤診療，①血管平滑肌脂肪瘤：常規(guī)超聲以高回聲為主，超聲造影常表現(xiàn)為慢進慢退、低或高增強模式，無假包膜征象[8]。②腎透明細胞癌：常規(guī)超聲以高或等回聲為主，超聲造影常表現(xiàn)為快進快退、高增強模式。本例為個案，其超聲表現(xiàn)仍需更多病例資料積累。

常規(guī)超聲可早期發(fā)現(xiàn)ENKTCL轉(zhuǎn)移至腎臟，超聲造影則可進一步評估腫瘤的良惡性，兩者聯(lián)合可提供更豐富的影像學(xué)信息，輔助臨床醫(yī)師制訂下一步的治療方案。

總之，當(dāng)常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)腎臟占位，且超聲造影表現(xiàn)為慢進快退、不均勻低增強、存在假包膜征象時，應(yīng)結(jié)合患者病史，考慮可能為ENKTCL發(fā)生腎臟轉(zhuǎn)移。