羅悅，陳亦霞，曹雯媗，吳寧玲

《審視瑤函》[1]系明代著名眼科醫(yī)家傅仁宇纂輯的一部古代中醫(yī)眼科專著。全書共分六卷，卷一和卷二為總論，主要論述了五輪、八廓理論，是中醫(yī)臟腑學(xué)說在眼科領(lǐng)域的體現(xiàn)；卷三至卷六分節(jié)論述了108 種眼科常見癥候，以及多種外治法及方劑的運用，其中不乏小兒眼病的診治方法。傅仁宇[1]在繼承前代中醫(yī)眼科學(xué)家寶貴經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的醫(yī)學(xué)實踐經(jīng)驗，刪繁輯略，討諸名家方書，采擷要領(lǐng)，最終成功纂輯出《審視瑤函》。書中對小兒眼病的論治特色鮮明，對眼科臨床頗有裨益?！秾徱暚幒穂1]強(qiáng)調(diào)小兒眼疾的病因多為“胎毒”與飲食內(nèi)傷，并基于五輪學(xué)說辨析小兒眼病病機(jī)。因小兒時期疾病病情多變、生理特點特殊，強(qiáng)調(diào)遣方用藥時尤需顧護(hù)小兒脾胃，不可過用攻伐，并重視煎服方法的選擇。因此臨床必須結(jié)合眼科疾病的特點和患兒的生理特點綜合分析，才能明確診斷，準(zhǔn)確治療。

《顱囟經(jīng)·脈法》[2]載：“三歲以下，呼為純陽”“純陽”者，陽氣尚未成熟之意。小兒為“純陽”之體，受純陽之氣的作用，后天水谷之精充養(yǎng)機(jī)體，不斷生長發(fā)育成熟。然小兒生長代謝旺盛，對水谷精氣的需求迫切，在陰陽不斷的滋長中，陰精相對顯得不足，故形成了“陽常有余、陰常不足”陽氣相對偏旺的生理狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·五運行大論》[3]曰：“陰陽不相得則病?！标幭鄬μ澨?，陰不制陽，若此時外邪侵襲，易導(dǎo)致眼病。

錢乙《小兒藥證直訣》[4]提出小兒“臟腑柔弱，血氣未實”“易虛易實，易寒易熱”的特點。小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯，氣、血、津液之化生不足[5]。正如《審視瑤函》[1]言：“小兒初害，營衛(wèi)之虛”，小兒臟腑嬌嫩，五臟不堅，脾胃運化之力較弱，形體未充，衛(wèi)外御邪之力不足。小兒處在特殊的生理時期，精氣營血未充，衛(wèi)外不固，故對病邪的抵抗能力較成人不足。另外，根據(jù)小兒服藥不宜多的特點，在藥物的劑型、劑量和組方藥味選擇等方面都有其獨特之處。因此，患兒在特殊階段的生理病理因素是臨床處方用藥的關(guān)鍵。

結(jié)合以上的生理病理特點，小兒稟稚陽之氣，肌膚疏松，腠理開泄，易感寒、熱之邪，且發(fā)病后傳變迅速；小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，抗病能力弱，病情多反復(fù)。但因其活力充沛、反應(yīng)靈敏、生機(jī)勃勃，疾病的病因、病機(jī)相對單純，若辨證準(zhǔn)確，論治合理，則疾病易趨康復(fù)。通過研讀《審視瑤函》，筆者總結(jié)出傅仁宇對小兒眼疾病因的認(rèn)識，即小兒眼疾多因“胎毒”“飲食內(nèi)傷”所致。

1 明析眼病病因

《審視瑤函》一書十分重視對眼病病因的辨析，文中指出“胎毒”“飲食內(nèi)傷”為小兒眼病的常見病因。清代吳鞠通[6]論小兒疾病“內(nèi)不過飲食胎毒而已”，亦充分說明這兩種因素致病的特殊性。

胎毒理論是中醫(yī)兒科學(xué)對疾病病因的獨特認(rèn)識。小兒尤其是新生兒的諸多眼病，與患兒母親胎孕時期養(yǎng)護(hù)及飲食不當(dāng)相關(guān)。《幼幼集成》[7]載：“凡胎毒之發(fā)，如蟲疥流丹、濕瘡、癰癤結(jié)核、重舌木舌、鵝口瘡，與夫胎熱、胎寒、胎搐、胎黃是也?！碧ザ揪梅隗w內(nèi)，遇外感、飲食內(nèi)傷等誘因，則外發(fā)為眼病。正如《審視瑤函·卷之四·痘疹》[1]謂痘后眼病“小兒受胎毒……邪氣入于肝膽二經(jīng)，兼真元未復(fù)，則發(fā)目疾”。在小兒眼病中，胎毒可表現(xiàn)為風(fēng)毒、熱毒、濕毒等不同性質(zhì)。胎毒的性質(zhì)不同，因而眼部的表現(xiàn)也不同，在臨證時需加以鑒別。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，小兒臟腑嬌嫩，脾稟未充，胃氣未動，對飲食物的腐熟運化能力不足，極易因飲食失調(diào)而致脾胃受損。脾胃為氣血化生之源，具有升清降濁之功。眼居高位，脾胃相輔，則清陽之氣上注于眼，而目竅得養(yǎng)[8]；若升降失調(diào)，濁氣上犯，目疾由生。如《審視瑤函·卷之二·深疳為害之病》[1]言：“疳病亦傷睛，生源而失化養(yǎng)之源”，小兒疳眼的發(fā)生即因飲食不當(dāng)，而致“脾傷”，氣血化生乏源，清陽不升，久則濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濁氣上犯而為病。

2 詳辨眼病病機(jī)

《審視瑤函》以五輪學(xué)說為基礎(chǔ)，重視五輪與五臟的對應(yīng)關(guān)系，闡析小兒眼病病機(jī)。氣輪在目為白睛，在臟屬肺，《異授眼科》[9]載：“白睛屬肺，病則白睛腫起……或白膜侵睛”。小兒白膜表現(xiàn)為白膜遮睛，屬氣輪疾患，傅仁宇分析認(rèn)為，此病常因外感風(fēng)熱不解，或肝火上炎，木火刑金，以致肺火，肺火循經(jīng)上攻眼目，發(fā)為白膜。風(fēng)輪在目為黑睛，在臟屬肝；血輪在目為兩眥，在臟屬心；肉輪在目為胞瞼，在臟屬脾；水輪在目為瞳仁，在臟屬腎[10]。盡管書中罕少從風(fēng)輪、血輪、肉輪、水輪角度討論小兒眼病，但其謹(jǐn)守五輪學(xué)說思想，詳辨小兒眼病病機(jī)，對后世眼病的臟腑證治影響深遠(yuǎn)。

3 辨治特點

《審視瑤函》[1]提出小兒眼病治療應(yīng)“勿使太過”，否則“元氣大傷，而變癥生矣”。小兒臟腑嬌嫩，對藥物的敏感性和耐受力與成人不同，攻伐太過，耗傷精血，元氣受損，易致正虛邪戀，疾病遷延難愈。傅仁宇在小兒用藥時強(qiáng)調(diào)攻補(bǔ)兼施，在祛邪的同時，重視扶正，使正復(fù)邪去。如對于小兒癍疹，以羚羊角、升麻、黃芪、防風(fēng)、車前子、決明子、黃芩，組方羚羊角散，共為末，每服二錢，水一盅，煎至半盅，去漬溫服。本方主以羚羊角明目，又重用升麻補(bǔ)足太陰，實其內(nèi)逐其毒；黃芪補(bǔ)肺經(jīng)，實其外，御其邪；佐以防風(fēng)升清陽之氣，祛風(fēng)散邪；車前子，引濁陰下行；決明子、黃芩清熱明目，療目赤痛之癥。全方攻補(bǔ)兼施，內(nèi)外同治，共奏益氣升陽、瀉濁解毒明目之功。為防止攻伐太過，而耗散精氣，方中沒有一味地使用解毒祛邪之品，在祛邪的同時注重扶正，正氣得復(fù)，邪得外出，這對后世醫(yī)家具有非常重要的借鑒及指導(dǎo)意義。

眼部正常的功能狀態(tài)有賴于脾胃功能的正常，但小兒臟腑嬌嫩，脾胃虛弱。鑒于小兒時期特殊的生理特點，《審視瑤函·卷之二》[1]指出用藥時應(yīng)注重顧護(hù)小兒脾胃：“脾胃者，陰陽之會元也”，脾主升清，胃主降濁，脾胃升降正常，則濁陰下行，清陽上升，目病可愈?！堆C論》[11]云：“苦寒藥能大伐生氣”，故小兒眼病的治療中，藥物不可過于寒涼。如治療疳毒所致小兒眼病時，以蒼術(shù)、茯苓、澤瀉導(dǎo)濁陰下行，以羌活、獨活、防風(fēng)等祛風(fēng)勝濕，此類藥為多為苦、寒之品，易損及小兒脾胃，故在方中又加用白術(shù)、人參、甘草共補(bǔ)中焦脾胃。因此，在小兒眼病的治療中，遣方用藥應(yīng)特別重視顧護(hù)小兒脾胃。

此外，《審視瑤函》常常用到特殊的煎服方法。如治小兒“每至夜不見物”[1]，以夜明砂、晚蠶砂、谷精草、蛤粉，等分為末，煎黃蠟為丸，如雞頭大，三歲一丸，豬肝一片切開，置藥于內(nèi)，麻皮扎定，砂罐內(nèi)煮熟，先熏眼，后食之；又如“小兒疳眼，不赤不腫不疼，但開畏明”[1]，以川烏等研為細(xì)末，五歲一錢，雄雞肝一具，凈洗去筋膜，竹刀薄切開，摻藥在內(nèi)，箬葉包裹，麻皮扎定，用米泔水半盞，瓷器中煮熟，切作片，空心臨臥冷食之，將煮肝湯送下。將雞肝、豬肝與中藥同煮，起到藥食同源、治療小兒眼病的作用，具有其科學(xué)性?，F(xiàn)代研究[12]證實動物肝臟富含多種微量元素與脂肪酸，其中含量最高的維生素A，是構(gòu)成視色素的主要成分，有助于維持正常的視覺功能。在中醫(yī)理論中，豬肝、雞肝與中藥同煮，可發(fā)揮補(bǔ)肝養(yǎng)血明目之功[13]，可用于肝腎陰虛型近視、夜盲、角膜炎等小兒眼病的防治?！秾徱暚幒分刑厥獾募宸椒ǎ哂幸欢ǖ慕梃b意義，提示后世醫(yī)家在臨床實踐中需考慮到小兒特殊的生理特點，采用適合小兒的煎服方法，可提升治療效果。

4 驗案舉隅

牛某，男，6 歲，2021 年3 月18 日以“雙眼發(fā)癢7 d”就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院。眼科檢查：視力，雙眼1.0。雙眼胞瞼內(nèi)有淡紅色顆粒，白睛紅，黑睛緣處之白睛上有灰黃色膠樣隆起。余未見異常。刻下癥：雙眼內(nèi)作癢，伴分泌物、流淚，分泌物呈白色粘絲狀，大便偏干，小便色黃，舌淡紅，苔薄黃膩，脈濡數(shù)。既往體健，無眼部病史。西醫(yī)診斷：雙眼春季卡他性結(jié)膜炎；中醫(yī)診斷：時復(fù)目癢（濕熱毒蘊(yùn)證）。中醫(yī)治療以清熱除濕，祛風(fēng)解毒為主。予自擬清熱除濕解毒湯：黃芩、秦艽、地膚子、車前子、連翹、白蒺藜、荊芥、防風(fēng)、生甘草、黃芪、生白術(shù)各6 g、蒲公英9 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診（2021 年3 月25 日）：患兒自覺眼癢明顯減輕，分泌物、流淚減少，白睛微紅。原方去連翹、地膚子、車前子，加烏梅、五味子各8 g，黃芪、生白術(shù)加量至8 g，繼予14 劑，服法同前。后隨訪1 年，未有復(fù)發(fā)。

按語：本例患兒突然出現(xiàn)雙眼內(nèi)作癢，胞瞼內(nèi)有淡紅色顆粒。胞瞼屬脾，白睛屬肺，本病病機(jī)為脾肺濕熱邪毒內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱毒上壅于目，癥見雙眼作癢，伴白色粘絲狀分泌物、流淚，大便偏干，小便色黃，舌淡紅，苔薄黃膩，脈濡數(shù)。結(jié)合《審視瑤函》論小兒目病學(xué)術(shù)思想，以風(fēng)、濕、熱、毒論治本案例，與小兒目病“胎毒”致病的思想一致。采用清熱除濕，祛風(fēng)解毒法，自擬清熱除濕解毒湯治之。方中黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；秦艽、地膚子清皮膚腠理之濕；車前子利小便而清濕熱，兼能清肺明目；連翹、蒲公英疏散風(fēng)熱，清熱解毒；白蒺藜、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)明目；黃芪、生白術(shù)補(bǔ)氣健脾；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥?？v觀全方，病因病機(jī)分析以《審視瑤函》“胎毒”致病為基礎(chǔ)，用藥選擇亦遵循其扶正祛邪原則，方中除了清熱、除濕、解毒、祛風(fēng)之品，又加用黃芪、生白術(shù)補(bǔ)氣健脾以扶助正氣。諸藥相合，共奏清熱除濕祛風(fēng)解毒之功，兼防正虛邪戀之弊。復(fù)診時眼癢、眼紅減輕，分泌物、流淚減少，說明濕熱毒邪已減。因此，在原方的基礎(chǔ)上，稍減清熱除濕之品，加烏梅、五味子養(yǎng)陰生津，增加黃芪、生白術(shù)藥量益氣補(bǔ)中，防止邪氣留戀，耗傷氣陰。

5 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)[14]整體觀念認(rèn)為，局部是整體的反映，眼睛的狀態(tài)亦是全身臟腑功能的體現(xiàn)。在臨床診療中，應(yīng)結(jié)合小兒特殊的生理病理特點，對眼病的病因病機(jī)、辨病辨證、治法方藥做出全面細(xì)致的剖析判斷。《審視瑤函》治療小兒眼病以解毒、補(bǔ)中為主，并基于五輪學(xué)說分析其病機(jī)。小兒臟腑嬌嫩，脾胃較弱，對藥物的耐受度較差，故用藥時切忌太過攻伐而耗傷正氣；必須時時顧護(hù)脾胃，不可過用苦寒或滋膩之品；同時應(yīng)重視煎服方法的選擇，以提高臨床療效。因此，在小兒眼病的臨床實踐中，應(yīng)提高用藥安全意識，準(zhǔn)確把握兒童眼病的具體情況，做到中病即止，攻不傷正，補(bǔ)不留邪。針對特殊階段兒童的生理特點，辨證施治，并選擇適宜的藥物與方法，保障用藥健康。