鐘緣，趙盼，譚詩，彭清華

細顆粒物（2.5-micrometer particulate matter，PM2.5）是評價環(huán)境污染嚴重程度的指標之一。根據(jù)《2021 年中國生態(tài)環(huán)境狀況公報》[1]，以PM2.5、PM10 為首要污染物的天數(shù)占空氣污染濃度超標天數(shù)的64.9%。PM2.5 可引起多器官、多系統(tǒng)的傷害[2]，暴露于PM2.5 可引起類似于干眼的臨床表現(xiàn)[3]。環(huán)境毒邪最先由姜良鐸[4]提出，是指由于環(huán)境污染產(chǎn)生的，多從口鼻、皮毛腠理、官竅侵入人體而致病的一類外感病邪。PM2.5屬于環(huán)境毒邪中的氣毒范疇，目前關(guān)于PM2.5 所致干眼的研究報道雖不斷增加，但有關(guān)治療方法的研究較少。本文從環(huán)境毒邪出發(fā)探討PM2.5所致干眼的病因?qū)傩约爸虏C制，擬為其臨床用藥提供依據(jù)。

1 PM2.5屬于環(huán)境毒邪范疇

中醫(yī)病因?qū)W說將病因具體歸納為六淫、疫癘、七情、飲食勞倦、痰飲瘀血、外傷及蟲獸所傷等六類，但未能涵蓋環(huán)境污染。五運六氣有所更，世態(tài)居民有所變，針對環(huán)境污染危害人體健康愈發(fā)嚴重的現(xiàn)狀，姜良鐸[4]創(chuàng)立了環(huán)境毒理論，指出“環(huán)境毒”是環(huán)境中對人的健康有危害，能引起疾病的各種異常因子的總稱，重點突出環(huán)境因素?！碍h(huán)境毒”主要通過官竅及皮膚等途徑侵及人體，并根據(jù)“環(huán)境毒”的存在形式，將其分為氣毒、水毒、食毒、土毒等。氣毒主要是指通過鼻吸入，存在于空氣中的各種毒性物質(zhì)。PM2.5即屬于環(huán)境毒邪中的氣毒范疇。

2 PM2.5的病因?qū)W特點

2.1 外感性

環(huán)境毒邪屬于外感邪氣，由外而入，或從皮毛，或從口鼻，或從官竅，侵入人體[5]。PM2.5 存在于環(huán)境空氣中，主要通過口鼻吸入或與皮膚、眼表等暴露在外的人體結(jié)構(gòu)接觸而致病，具有外感性。

2.2 相兼性

PM2.5 的相兼性一方面體現(xiàn)在其混雜重金屬、病原體等有形之物侵犯人體；另一方面，PM2.5與六淫邪氣共存于自然環(huán)境中，常兼夾六淫邪氣等無形之邪致病[6]。PM2.5的陰陽屬性無法界定，所兼夾的邪氣使其具有一定寒熱偏性，致病后的具體癥狀易受兼夾邪氣的影響。

2.3 毒損性

PM2.5的成分中包括了大量的有機物以及許多無機成分。研究[5,7]指出PM2.5表面的污染物是其毒性效應(yīng)的重要來源，其中金屬元素和多環(huán)芳烴具有高毒性、致畸性、致癌性和致突變性。

2.4 普遍易感性

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六節(jié)藏象論篇》[8]載：“天食人以五氣，地食人以五味”。從整體觀念來看，環(huán)境是人類賴以生存的基礎(chǔ)，環(huán)境毒邪可以造成人體的損傷。PM2.5 因人社會屬性的生產(chǎn)活動產(chǎn)生，存在于人賴以生存的自然環(huán)境及社會環(huán)境中，致病隱匿，毒損性強，人體正氣不虛也可觸染而受病，人群具有普遍易感性。

3 PM2.5所致干眼研究現(xiàn)狀

臨床上，PM2.5 所致干眼的患者除了眼部干澀的表現(xiàn)外，多伴有流淚和紅癢痛等眼部刺激癥狀，眼表體征主要是結(jié)膜充血、眼表分泌物增多、結(jié)膜水腫、眼瞼水腫等[9]。PM2.5 所夾雜的金屬成分如鍶、鐵以及多環(huán)芳烴萘等有機物與眼部疼紅癢、流淚顯著相關(guān)[10]。且此類干眼患者中表現(xiàn)為重度瞼板腺功能阻塞的比例也有升高[11]。此外，PM2.5 導(dǎo)致的干眼可發(fā)生角膜上皮和角膜全層厚度的改變，通過光學(xué)相干斷層掃描血管造影檢查可予以明確[12]。結(jié)合患者的個人史如交通警察、煤礦工人等風(fēng)險職業(yè)以及發(fā)病前霧霾天氣的出現(xiàn)可進一步輔助診斷。

動物實驗[3,13]證明，充分暴露于PM2.5 環(huán)境后，小鼠出現(xiàn)了角膜上皮損傷加重、淚液分泌量減少、淚膜破裂時間明顯縮短、結(jié)膜上皮細胞凋亡、杯狀細胞發(fā)育不良等眼表改變。細胞實驗[14]提示，在體外培養(yǎng)的小鼠角膜上皮細胞中添加PM2.5，出現(xiàn)了細胞活力降低及炎癥增加等問題。上述眼表改變中，異物感、燒灼感、結(jié)膜充血、杯狀細胞、黏蛋白、淚腺、瞼板腺、角膜上皮細胞及視功能的異常，都屬于干眼的病理變化。

4 PM2.5所致干眼的中醫(yī)病機特點

4.1 毒邪外侵，目損氣津

PM2.5 從眼表直中目竅，目絡(luò)壅滯，玄府郁閉，氣機升降出入之通道受阻，氣滯津停，影響目中津液代謝。另一方面，PM2.5 亦從口鼻而入，氣通于肺，肺為華蓋，亦為嬌臟，不耐毒邪，其氣貫百脈而通他臟，為氣機升降之樞紐。PM2.5 直接走氣道干擾肺臟，致肺中宣發(fā)肅降失職，肺之宣發(fā)不及致目竅失于濡養(yǎng)，故見目中干澀不適。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，PM2.5 附著于眼表改變了眼表平整度，影響淚膜穩(wěn)定性，而淚膜不穩(wěn)定是導(dǎo)致干眼的關(guān)鍵機制。李娟等[15]用PM2.5 混懸液滴眼模擬PM2.5 黏附于眼表，結(jié)果提示PM2.5 混懸液滴眼后小鼠淚液分泌量減少，角膜熒光素染色著染區(qū)域明顯增加，角膜上皮細胞層增厚，說明PM2.5破壞了角膜上皮細胞。PM2.5的微觀顆粒屬性還可能造成瞼板腺的堵塞，影響淚膜脂質(zhì)層的分泌，導(dǎo)致眼部干澀感、異物感、流淚等刺激癥狀[16]。

4.2 易兼他邪，合而為病

PM2.5 可兼雜多種邪氣致病，其中六淫邪氣最為常見。PM2.5 常與風(fēng)邪合而為病，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·太陰陽明論》[8]曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”。在外障眼病中，風(fēng)邪常起到主導(dǎo)作用[17]。風(fēng)可使空氣流動性增加導(dǎo)致眼表水液蒸發(fā)增加，致目中干澀。PM2.5 冬秋季易兼夾雜寒、燥之邪，秋季燥性干澀，易傷津液，冬季寒邪當(dāng)令，易傷陽氣。另外，PM2.5的濃度與濕度相關(guān)，空氣濕度的提升可以增加PM2.5濃度，PM2.5本身的顆粒特性也決定了其具有一定的吸濕性[18]，濕邪屬陰，其性重濁，夾雜濕邪后使得PM2.5依附眼表更為牢固，難以清除。

4.3 毒邪穢濁，易損目絡(luò)

毒邪善竄絡(luò)脈，滯氣濁血，損傷絡(luò)脈功能與結(jié)構(gòu)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[8]載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，眼部血管為全身血管之末端，極為纖細，歸之為孫絡(luò)。目中經(jīng)絡(luò)連接貫通，使眼與臟腑之間保持聯(lián)系，但同時也是邪氣傳輸?shù)耐緩?。PM2.5 直中眼表，凝血滯脈，致絡(luò)脈瘀滯，絡(luò)中氣血不通，目竅失于滋養(yǎng)故覺干澀不適。

PM2.5 污染對微血管存在一定損傷作用，是血栓形成與血管內(nèi)皮損傷的重要因素。GUO X[19]發(fā)現(xiàn)，PM2.5可通過加速血管內(nèi)皮細胞凋亡、增加血管通透性以及減少血管新生來誘導(dǎo)微血管損傷。MEMISOGULLARI R[20]以公路收費員為研究對象，發(fā)現(xiàn)長期暴露于尾氣顆粒和周圍的空氣污染會導(dǎo)致頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度增加，降低眼部血流速度，減緩眼部微循環(huán)流速。

5 PM2.5所致干眼的治療方法

5.1 補脾養(yǎng)肺，益氣解毒

PM2.5 侵犯機體無論正虛與否，均感之損之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·衛(wèi)氣行》[8]曰：“是故平旦陰盡，陽氣出于目?！毙l(wèi)氣屬陽，始出于目，自目而出，循行臟腑官竅，以衛(wèi)正氣不衰。衛(wèi)氣源于中焦脾胃，實質(zhì)為水谷之精微，其生成與輸布離不開肺與脾胃功能對水谷精微的進一步作用，肺宣降有序，將衛(wèi)氣輸至體表，使眼周及眼表脈絡(luò)得其溫煦濡養(yǎng)，衛(wèi)外有權(quán)，目恃衛(wèi)而安。故PM2.5 作用于人體最易虧損肺氣，日漸傷及肺脾，肺脾氣虛又會導(dǎo)致人體易感毒邪，遷延日久，病情往復(fù)雜化、難治化發(fā)展，因此在治療時應(yīng)根據(jù)疾病不同的階段，采取補益肺氣、補肺益脾等益氣之法，治療上酌加黨參、白術(shù)、山藥健運補脾益肺。

5.2 祛風(fēng)除邪，攻邪解毒

PM2.5 易兼夾六淫合而為病。風(fēng)為百病之長，是外感病因的先導(dǎo)，易與PM2.5合而為病，風(fēng)性善行而數(shù)變，風(fēng)邪侵襲眼部，常出現(xiàn)目癢癥狀，臨床多見癢如蟲行或癢極難忍，此時應(yīng)配合祛風(fēng)散邪之法，常用藥用荊芥、防風(fēng)、升麻等；夏季與火熱之邪相合所致風(fēng)熱眼病，多伴見眼紅目赤，加重眼部干澀不適，治療時多配合疏風(fēng)清熱法，常用桔梗、前胡、薄荷等辛散祛風(fēng)，清利頭目；秋季與燥邪合而為病，眼部澀痛更為嚴重，治療時重用滋陰潤目之品如玄參、生地黃等；冬季PM2.5 濃度升高，與寒邪相合侵襲眼部所致風(fēng)寒眼病，眼部經(jīng)脈氣血不通、目失溫養(yǎng)，治療時多加用辛溫解表藥如蔓荊子、藁本等。

5.3 行氣活血，通絡(luò)解毒

PM2.5 直中眼表，引起絡(luò)脈瘀滯，絡(luò)中氣血不通，治療時應(yīng)酌加通絡(luò)之品。葉天士[21]云：“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)，大旨以辛溫入血絡(luò)治之”。眼科處方時常以辛藥通絡(luò)，辛味藥可調(diào)暢氣機，入絡(luò)通血。劉懷棟[22]亦認為，此類辛藥，多可能散、能行、能通、能動，起到開玄府、散郁結(jié)的作用，臨床常用辛味藥有細辛、防風(fēng)、川芎等。若為病情纏綿不愈者，可使用全蝎，僵蠶等蟲類藥物，運用其攻竄達絡(luò)之性，通閉解結(jié)。此外，目絡(luò)居于高位，藥力難達病所，可內(nèi)外兼施，內(nèi)服通絡(luò)藥物的同時，選取相關(guān)穴位，如太沖、百會，行刺絡(luò)療法，起到“菀陳則除之”的效果[23]。

6 小結(jié)

PM2.5 是自然環(huán)境與社會活動的共同產(chǎn)物，作用于眼表引起眼表多因素損傷，導(dǎo)致干眼的發(fā)生。筆者從環(huán)境毒邪出發(fā)，探討了PM2.5 的病因?qū)W特點及其作用于眼表的病理機要，并提出相應(yīng)的治療原則。但本文僅從理論角度出發(fā)探討了PM2.5所致干眼的治療方法，希望今后有更多從中醫(yī)學(xué)角度論治PM2.5 所致干眼的實驗及臨床案例發(fā)表，為其診治提供新的思路，同時也為今后中西醫(yī)結(jié)合防治環(huán)境污染相關(guān)疾病提供參考。