李秀娥，于娟，董慧

中醫(yī)學對近視的認識由來已久，《諸病源候論》[1]載：“目不能遠視候”，明代《審視瑤函》[2]稱其為“能近怯遠癥”，清代黃庭鏡[3]提出了“近視”這一概念?，F(xiàn)全球近視患病率迅速上升，預計2050 年近視患病人數(shù)將達總人口的50%[4-5]。近視已成為影響兒童青少年生長發(fā)育和居民健康的主要公共衛(wèi)生問題之一[6]。目前，西醫(yī)治療近視的方法有配戴框架鏡、角膜塑形鏡、屈光手術等[7]，效果顯著，但均存在一定弊端；中醫(yī)治療方法有針灸、推拿、中藥等，但針灸操作疼痛，兒童內服中藥困難，依從性較差。近視是推拿的優(yōu)勢病種之一[8]，推拿操作簡單且不良反應少，日益受到兒童青少年近視患者的青睞。1 項中醫(yī)外治法治療近視的系統(tǒng)評價再評價研究[9]納入12篇系統(tǒng)評價文獻，樣本量3,079例，結果顯示推拿能夠有效治療近視。筆者查閱近年來文獻，將推拿防治兒童青少年近視取得的研究報道綜述如下。

1 研究證據(jù)與特點

研究[10]發(fā)現(xiàn)，治療近視常用的經絡有足太陽經、足陽明經和足少陽經。足太陽經與眼聯(lián)系密切，《黃帝內經·靈樞·寒熱病》[11]載：“足太陽有通項入于腦者，正屬目本，名曰眼系”，明確指出足太陽經有一支脈入腦直接與目相連。另外，足太陽經與諸陽脈交匯于目內眥，按摩該經腧穴可以將一身清陽上灌于目，濡養(yǎng)目系。脾胃乃后天之本，足陽明經多氣多血，按揉四白、足三里等，既可強健脾胃，使氣血化生有源，上濡目系，又可調暢眼周氣血經絡。肝開竅于目，肝膽互為表里，足少陽經循行過眼周及顳部，其精氣通于眼。此外，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的理論，陽白、瞳子髎等眼周腧穴可調達經絡，益氣明目。推拿基于中醫(yī)學經絡理論防治兒童青少年近視，除單純推拿外，還有結合耳穴壓丸、拔罐等中醫(yī)外治法的綜合治療。

呂賢蕊[12]將70 例假性近視患兒隨機分為推拿組和針刺組，其中推拿組點按睛明、魚腰等眼周腧穴，風池及肝俞、脾俞等背俞穴；針刺組取攢竹、魚腰、風池、光明等腧穴，治療后推拿組總有效率91.43%，針刺組總有效率71.43%。6個月后隨訪，推拿組2 例患兒視力下降，針刺組8 例患兒視力下降，表明推拿能有效治療兒童青少年假性近視，其遠期療效更加穩(wěn)定。薛維婳[13]的研究中，66例近視患兒被隨機分成推拿聯(lián)合復方托吡卡胺滴眼液組和單純使用復方托吡卡胺滴眼液組，治療結束后治療組患兒裸眼視力及屈光度優(yōu)于對照組。鐘瑞英等[14]將156例配戴框架眼鏡的近視患者隨機分為4組，A組每日推拿1次，B組每3日推拿1次，C組每7日推拿1次，D組不推拿；觀察6 個月后比較，A、B、C 組治療前后屈光度、眼軸差值均優(yōu)于D 組，A、B 組效果優(yōu)于C 組。上述研究表明，推拿療效優(yōu)于配鏡、西藥等方法，推拿頻率不少于每3日1次時，治療效果最優(yōu)。

此外，近視患兒常伴有眼干、眼澀等視疲勞現(xiàn)象[15]，推拿在干預近視發(fā)展的同時，可有效緩解眼部不適的癥狀。曹暢等[16]將70 例近視患兒分為推拿結合熱敏灸組和推拿組，治療結束后，2 組視力均有明顯改善，眼部不適感減輕，推拿結合熱敏灸組療效優(yōu)于推拿組，表明推拿可明顯改善近視患者視疲勞現(xiàn)象，推拿與熱敏灸聯(lián)合使用效果更佳。

2 主要機制

中醫(yī)學[17]認為眼與全身，尤其是臟腑經絡共同構成一個有機整體，相互協(xié)調，相互影響?！饵S帝內經·靈樞·邪氣臟腑病形篇》[11]載：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”《,黃帝內經·靈樞·大惑論篇》[11]言：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”。中醫(yī)學[18]將本病病因病機歸為3 個方面：（1）先天稟賦不足。《目經大成》[3]云：“脾腎虛損，泄不已，故而近視”，指出脾腎虛損，加之有言“肝經不足腎經病”，故先天不足，精血俱損，目失濡養(yǎng)以成近視。（2）久視傷睛。《備急千金要方》[19]曰：“夜讀細書，月下看書……喪明之本”，《審視瑤函》[2]言：“竭視勞瞻，而不知養(yǎng)息”，指出了暗光下看書或視物時間過長，均可以導致視力受損。（3）陰陽平衡失調?！秾徱暚幒穂2]謂：“陰陽和暢，遠近發(fā)用”，指出陰陽平衡在視物上的重要作用《；醫(yī)宗金鑒》[20]述：“近視清明遠視昏，陽光不足被陰侵”，說明陰陽平衡失調會導致近視的形成。

基于古代醫(yī)者對近視的認識，現(xiàn)代醫(yī)者[21]將近視主要分為心陽不足證、氣血不足證和肝腎兩虛證等證型。推拿外治療法歷史悠久，早在《莊子·外物篇》[22]就有“靜然可以補病，眥搣可以休老”的記載，即按摩眼周對眼有保健防衰之功，西漢《引書》[23]有現(xiàn)存最早眼保健操的文字記載。明代《小兒按摩經》[24]稱小兒推拿為“以手代針之神術”。推拿手法作用于人體體表的經絡穴位上，可引起局部經絡反應，并通過經絡影響其所屬的臟腑、組織，以調節(jié)人體生理、病理狀況，推拿通過手法、經絡、腧穴的綜合作用以達到疏通經絡、調和百脈、調理臟腑的目的[25]。

西醫(yī)學[26-27]認為，近視的發(fā)生發(fā)展與眼軸長度、視網(wǎng)膜、脈絡膜、晶狀體厚度等眼部生物學參數(shù)相關，用眼距離過近、使用電子產品時間過長、采光照明不合適、戶外活動少、睡眠不足等是影響近視發(fā)展的主要因素[28-29]。其機制研究[30-31]主要從放松睫狀肌，緩解視疲勞，改善眼部血液循環(huán)，提高血氧飽和度，改善視覺皮層功能等方面入手。

2.1 放松眼部肌肉，緩解視疲勞

《黃帝內經·素問》[32]曰：“諸脈者，皆屬于目”，經過眼周的經脈多達十余條。推拿基于中醫(yī)經絡理論，局部取穴以頭面部、肩頸部為主，根據(jù)辨證遠端取穴，以緩解視疲勞，調節(jié)經絡臟腑功能，加之小兒具有“腎常虛，脾常不足”的生理特點，因此配穴常選用脾俞、腎俞以補脾土、益腎水[33]。現(xiàn)代醫(yī)學[34]認為，長時間近距離閱讀易導致睫狀肌持續(xù)緊張，引起調節(jié)痙攣即調節(jié)性近視，若該狀態(tài)長時間不能緩解可造成眼軸增長，即真性近視。系統(tǒng)內能學說[35]認為，推拿為一種機械能，通過手法作用于相應部位，調整肌肉內能系統(tǒng)，緩解肌肉痙攣，這一學說在以下研究中得到了證實。王雨玉等[36]發(fā)現(xiàn)，輕柔的放松手法可放松眼周肌肉，可降低副交感神經及睫狀肌興奮性，進一步解除睫狀肌痙攣狀態(tài)。有研究[37]發(fā)現(xiàn)，視疲勞不僅能誘發(fā)近視，還會加深近視度數(shù)。引起視疲勞的主要原因是眼外肌和睫狀肌代謝增加，代謝廢物累積，造成肌細胞結構損傷和功能下降[38]。因此，放松眼周肌肉以減少代謝廢物累積，從而緩解視疲勞，可有效控制近視度數(shù)加深。眼保健操作為自我推拿保健眼睛的一種方法，通過精確按摩穴位，可以疏通經絡，緩解視疲勞，改善眼的功能[39-40]。有研究[41]發(fā)現(xiàn)，推拿治療假性近視的核心穴位為睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、風池等，這一研究結果與眼保健操的取穴相近。1 項對中小學生近視影響因素的調查分析[41]顯示，每日做2 次眼保健操的學生近視率低于每日1 次和不做的學生，說明眼保健操是預防近視的有效方式，適用于群防群治。黎綺霞等[42]將近視患者分為實驗組和對照組，實驗組以眼保健操和穴位按摩治療，對照組僅以眼保健操治療，比較2組治療效果及治療前后視疲勞評分。治療4周后結果顯示，實驗組效果優(yōu)于對照組，表明穴位按摩和眼保健操均可以緩解視疲勞，兩者聯(lián)合使用效果更好。

2.2 改善眼部血液循環(huán)，提高血氧飽和度

《黃帝內經·素問》[32]曰：“目得血而能視”?，F(xiàn)代研究[43]認為，眼部血管系統(tǒng)提供充足的氧氣是保證視網(wǎng)膜功能正常的決定性條件。視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)和睫狀血管系統(tǒng)作為眼球血供的主要來源[44]，其缺血缺氧會誘導視網(wǎng)膜神經細胞損傷，導致視功能下降、鞏膜的異常擴張與重塑導致眼軸增長，這表明近視進展與眼部缺血關系密切[45]。脈絡膜血管密集，主要營養(yǎng)視網(wǎng)膜的外層，有研究[46-47]發(fā)現(xiàn)，近視患者的脈絡膜脈管系統(tǒng)和循環(huán)密度降低。通過彩色多普勒成像觀察到按摩攢竹、陽白、睛明等眼周穴位能增加視網(wǎng)膜、脈絡膜和部分區(qū)域的腦血流量[48-49]。趙靜如[50]運用推拿治療視疲勞患者，結果顯示推拿后睫狀前動脈舒張末期、收縮期峰值血流速度增加，阻力下降。以上研究表明，眼周部位推拿能夠直接改善眼部供血狀態(tài)，加快血液循環(huán)。還有研究[51]發(fā)現(xiàn)，推按揉風池、風府、肩井等頸部穴位能降低局部血管阻力指數(shù)，提高平均血流速度、收縮期峰值血流，說明推拿頭頸部相關部位能夠擴張外周血管，提高血液流動速度，加快局部血液循環(huán)，為眼部供應充足血液和氧氣。

2.3 改善大腦視覺皮層功能

大腦視皮層位于枕葉，主要接收從視網(wǎng)膜傳達的電信號，是大腦皮層中主要負責處理視覺信號的部分[52]，在視覺通路中發(fā)揮重要的作用。有研究[51]顯示，在病理性近視中，眼底病變會造成視覺信號在接收起始階段部分損害，最終到達視皮層的信號降低。李傳明等[53]運用核磁共振成像技術采集8 例近視性屈光參差患者視皮層的數(shù)據(jù)，結果顯示，在矯正屈光度數(shù)的基礎上，近視性屈光參差者雙眼激活范圍沒有明顯差異，視力較差眼屈光矯正前后皮層激活范圍有顯著變化，說明近視性屈光參差可能沒有發(fā)生明顯的皮層功能損害及優(yōu)勢眼的轉移，而矯正屈光可明顯提高視力較差眼的皮層激活。王晅等[54]招募12 例健康志愿者，運用血氧水平依賴性核磁共振腦功能成像技術觀察按揉合谷穴的腦激活情況，結果顯示，中央前回、頂葉、額中回等腦區(qū)信號升高，表明按揉合谷穴可以刺激頭面及肢體的相關運功和感覺中樞。

風池、合谷、光明等腧穴均是防治近視的常用腧穴，以上研究說明推拿與眼睛相關的經絡腧穴可明顯改善大腦皮層視覺功能，影響近視發(fā)展。

2.4 其他

有研究[55]發(fā)現(xiàn)，穴位按摩可以提高交感及副交感神經的興奮性及其相互作用，改善調節(jié)功能，緩解視疲勞，抑制近視的發(fā)展。另有研究[56]從推拿調節(jié)的結構特點出發(fā)，提出并驗證了利用平衡感覺系統(tǒng)調節(jié)“眼-前庭-頸部”反射治療近視的理念。

3 小結

推拿防治兒童青少年近視的療效得到了越來越多的臨床試驗的證實，其機制是一個值得深入探討的研究領域。國內、外研究學者從多角度驗證了推拿防治兒童青少年近視的作用機制，但仍然有以下問題需要解決：（1）與緩解睫狀肌痙攣相對應的中醫(yī)理論不足；（2）推拿對眼部供血的實驗研究缺乏合適的動物模型，導致其病理機制的基礎研究受限；（3）推拿對神經興奮性、大腦視皮層等的影響研究方法較為單一，樣本數(shù)量較小?；谝陨蠁栴}，未來學者應建立與人類近視患者更相似的動物模型，從更多角度聯(lián)合多學科，更系統(tǒng)地闡釋推拿防控近視的作用機制，使研究成果更好地轉化為臨床治療方法，提高推拿防治兒童青少年近視的療效。