王雪婷，蔣祎

401331 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為慢性非傳染性疾病已成為全球第四大死因［1］，給全球范圍內(nèi)的個人和衛(wèi)生系統(tǒng)造成沉重負(fù)擔(dān)，尤其是對于低收入和中等收入國家。作為發(fā)展中國家，巴西、俄羅斯、印度、中國和南非（金磚國家）于2006 年正式結(jié)成經(jīng)濟聯(lián)盟。隨著人口膨脹、環(huán)境污染、衛(wèi)生資源不平等以及疾病譜向非傳染性疾病的轉(zhuǎn)變［2］，COPD 疾病負(fù)擔(dān)的顯著增加成為金磚國家共同面臨的衛(wèi)生挑戰(zhàn)。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，2017 年金磚國家因COPD 死亡人數(shù)超過195 萬人，占全球62.42%［3］。鑒于COPD 所造成的疾病負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題，對金磚國家COPD 流行病學(xué)現(xiàn)狀及長期趨勢進行研究，不僅對于提高COPD 防治水平具有重要意義，也能為其他具有相似社會經(jīng)濟背景的中、低收入國家提供一定借鑒。本研究旨在分析1990—2019 年金磚國家COPD 的疾病負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，并研究其歸因危險因素隨時間推移的變化情況，幫助中國制定公共衛(wèi)生政策、加強與其他金磚國家的COPD 防控衛(wèi)生合作，以提高COPD 患者的生命質(zhì)量和人群健康水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1990—2019 年金磚國家及高收入亞太地區(qū)（包括日本、韓國、新加坡和文萊達魯薩蘭國）COPD 患病率、死亡率和傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life years，DALY）率等數(shù)據(jù)來源于2019 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD 2019）。GBD 項目由美國華盛頓大學(xué)的衛(wèi)生計量與評估研究所主導(dǎo)，對204 個國家的369 種疾病和傷害進行了數(shù)據(jù)采集、納入、計算并通過相關(guān)的算法對數(shù)據(jù)進行了整理校正。GBD 數(shù)據(jù)庫涵蓋了最全面的疾病、風(fēng)險、死亡及與疾病相關(guān)的傷殘對健康造成的負(fù)擔(dān)，是了解全球疾病負(fù)擔(dān)最重要的數(shù)據(jù)庫［4］。

1.2 評價指標(biāo)

由于COPD 主要發(fā)生對象為40 歲以上成年人，所以本研究選取≥40歲人群數(shù)據(jù)，指定5歲為一個年齡組，分性別和年齡段給出患病率、死亡率和DALY 率來描述2019 年金磚國家COPD 疾病負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀。用粗率和通過世界標(biāo)準(zhǔn)人口消除年齡構(gòu)成差異后的標(biāo)化率對比金磚國家在1990—2019 年的COPD 疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢。危險因素評價指標(biāo)采用人群歸因分值（population attributable fraction，PAF），計算出特定人群中該危險因素導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的比例，用于衡量危險因素被干預(yù)后某個結(jié)局減少的比例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

率的變化趨勢分析采用Joinpoint 4.9.1.0 軟件進行回歸分析，本研究以年份為自變量，標(biāo)化患病率、標(biāo)化死亡率和標(biāo)化DALY 率為因變量，得出對數(shù)線性方程，計算年度變化百分比（annual percent change，APC）、平均年度變化百分比（average annual percent change，AAPC）及其95%CI。以P＜0.05 表示趨勢變化有統(tǒng)計學(xué)意義。COPD 流行病學(xué)趨勢作圖采用Graphpad prism 8軟件。

2 結(jié)果

2.1 金磚國家COPD 流行病學(xué)現(xiàn)狀分析

2.1.1 總體情況：金磚國家COPD 總體疾病負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重，大部分疾病負(fù)擔(dān)來自中國和印度。2019 年金磚國家患病總?cè)藬?shù)約為9 423.60 萬，占全球COPD 總患病人數(shù)的44.38%；2019 年中國COPD 患病人數(shù)為4 516.50萬，居金磚國家首位，排名第二的印度患病人數(shù)為3 787.47 萬，中國患病人數(shù)是印度的1.19 倍。金磚國家COPD 總死亡人數(shù)約為205.29 萬，占全球COPD 總死亡人數(shù)的62.58%，其中約有193.59 萬人來自中國和印度。2019 年金磚國家因COPD 所致?lián)p失的DALY 約占全球負(fù)擔(dān)的58.89%，達4 382.94 萬人年；其中2019年印度COPD 導(dǎo)致的DALY 為2 123.06 萬人年，占全球28.52%；中國COPD 導(dǎo)致的DALY 為1 992.29 萬人年，占全球26.77%；巴西、俄羅斯、南非DALY 相對較小，分別為143.40 萬人年、88.04 萬人年和36.15 萬人年。

2.1.2 性別差異：金磚國家COPD 疾病負(fù)擔(dān)存在一定的性別差異。從患病現(xiàn)狀來看，2019 年巴西患病人數(shù)女性（315.22 萬）高于男性（307.61 萬），而各年齡組患病率則均低于男性；俄羅斯和南非的COPD 患病人數(shù)和患病率均表現(xiàn)為男性高于女性；不同的是，中國和印度的患病人數(shù)和患病率則表現(xiàn)為女性高于男性。從死亡現(xiàn)狀和DALY 現(xiàn)狀來看，巴西、俄羅斯、印度、中國和南非的COPD死亡率和DALY率普遍表現(xiàn)為男性高于女性，在各國內(nèi)部各年齡組的表現(xiàn)也是如此，見表1。

2.1.3 年齡差異：年齡增長是COPD 發(fā)病的重要影響因素。2019 年巴西、俄羅斯、印度、中國和南非的COPD患病率、死亡率和DALY 率均隨年齡的增長呈上升趨勢，并在≥80 歲年齡組達到最高水平。中國患病率在50～54 歲增長迅速，巴西、俄羅斯、印度和南非則均在45～49 歲年齡組增幅最大。就死亡率而言，俄羅斯、印度和南非死亡率在50～54 歲左右增長率最高，巴西及中國在≥80 歲年齡組增幅達到最大。巴西的DALY 率在45～49 歲年齡組增長最為明顯，其他國家DALY 率與死亡率的集中趨勢相同，見表1。

2.2 金磚國家COPD 流行病學(xué)趨勢及比較

2.2.1 1990—2019 年患病率及標(biāo)化患病率變化趨勢：1990—2019 年，金磚國家的COPD 粗患病率總體均呈上升趨勢（圖1A），中國COPD 患病率由1990 年的2 344.40/10 萬上升到2019年的3 175.37/10 萬，增幅為35.45%；巴西相較于其他國家而言患病率增幅最大，為46.04%；俄羅斯、印度、南非增幅分別為41.27%、5.68%和17.20%；高收入亞太地區(qū)患病率在此期間顯著上升，并于2006 年超越所有金磚國家，增幅高達69.39%。消除年齡差異對標(biāo)化患病率進行直接比較后發(fā)現(xiàn)，研究期間金磚國家的標(biāo)化患病率均呈下降趨勢（圖1B），其中中國降幅最大，在1990—2019 年從3 300.94/10 萬下降至2 404.42/10 萬，降幅為27.16%，俄羅斯、巴西、南非、印度分別下降18.18%、15.93%、12.67%和7.76%。金磚國家各年度標(biāo)化患病率均高于高收入亞太地區(qū)水平。

圖1 1990—2019 年金磚國家COPD 的患病率和標(biāo)化患病率變化趨勢Figure 1 Trends in COPD prevalence and standardized prevalence in the BRICS countries from 1990 to 2019

2.2.2 1990—2019 年死亡率及標(biāo)化死亡率變化趨勢：1990—2019 年，中國和俄羅斯的COPD 死亡率呈下降趨勢（圖2A）。其中，中國由1990 年的105.09/10 萬下降到2019 年的72.94/10 萬，降幅最大為30.59%；高于俄羅斯的同期降幅（21.31%）。相反，印度的COPD死亡率在1990—2019 年總體呈波動上升趨勢，增幅為30.19%。在此期間，巴西COPD 死亡率變化趨勢較為平緩；南非COPD 死亡率從1990—1998 年連續(xù)增加8 年后，在1999 年開始下降。同時從圖2A 可以看出，高收入亞太地區(qū)COPD 死亡率在近年有上升趨勢，目前俄羅斯的死亡水平與其最為接近。進行年齡標(biāo)化后，金磚國家在1990—2019 年COPD 標(biāo)化死亡率隨時間推移均呈下降趨勢（圖2B），中國及印度的下降趨勢較為明顯，其中中國從1990 年的217.94/10 萬下降到2019 年的65.20/10 萬，下降率最大為70.08%；印度從164.38/10萬下降到98.04/10 萬，下降率為33.02%；與高收入亞太地區(qū)的差距逐漸縮小。巴西、俄羅斯及南非下降趨勢較為緩慢。金磚國家標(biāo)化死亡率與高收入亞太地區(qū)的差距逐漸縮小，但仍高于高收入亞太地區(qū)水平。

圖2 1990—2019 年金磚國家COPD 的死亡率和標(biāo)化死亡率變化趨勢Figure 2 Trends in COPD mortality and standardized mortality in the BRICS countries from 1990 to 2019

2.2.3 1990—2019 年DALY 率及標(biāo)化DALY 率變化趨勢：1990—2019 年中國和俄羅斯因COPD 所致DALY 率總體呈下降趨勢（圖3A），中國由1990 年的2 206.54/10 萬下降到1 400.71/10 萬，下降幅度最大，為36.52%；俄羅斯在1990—1994 年有所上升，之后開始波動下降，2019 年下降至600.09/10 萬，并趨于接近高收入亞太地區(qū)水平。而巴西、印度、南非2019 年的因COPD 所致DALY 率與1990 年相比均有所增長，增幅分別為18.43%、16.61%、11.07%。去除年齡影響后，金磚國家COPD 在1990—2019 年標(biāo)化DALY 率均呈下降趨勢（圖3B）。比較而言，中國COPD 標(biāo)化DALY 率在此期間下降最為明顯（從1990年的3 611.81/10 萬下降到2019 年的1 102.77/10 萬，下降幅度為69.47%），降幅高于俄羅斯、巴西、印度和南 非（41.99%、36.78%、30.57%、17.37%）。1990—2019 年，金磚國家的DALY 率和標(biāo)化DALY 率雖有改善，但仍高于高收入亞太地區(qū)水平。

圖3 1990—2019 年金磚國家COPD 的DALY 率和標(biāo)化DALY 率變化趨勢Figure 3 Trends of DALY rates and standardized DALY rates in the BRICS countries from 1990 to 2019

2.3 1990—2019 年金磚國家COPD疾病負(fù)擔(dān)的Joinpoint 回歸分析

2.3.1 COPD 標(biāo)化患病率分析：1990—2019 年 中國COPD 標(biāo)化患病率呈下降趨勢，AAPC 為-1.14%（95%CI=-1.29%～-1.00%），分時期分析顯示，其下降趨勢在2002—2019 年最為明顯，APC 為-1.75%（95%CI=-1.86%～-1.64%）。巴西COPD 標(biāo)化患病率在1990—2019 年先降后升，在2003 年出現(xiàn)拐點（連接點），AAPC 為-0.65%（95%CI=-0.72%～-0.57%）。俄羅斯、印度及南非在1990—2019 年的COPD 標(biāo)化患病率均呈下降趨勢，相較于中國下降幅度較小，AAPC分別為-0.71%（95%CI=-0.84%～-0.58%）、-0.29%（95%CI=-0.31%～-0.27%）和-0.52%（95%CI=-0.61%～-0.43%）。各國AAPC 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3.2 COPD 標(biāo)化死亡率分析：1990—2019 年，金磚國家COPD 標(biāo)化死亡率均呈下降趨勢，中國標(biāo)化死亡率下降趨勢最為明顯，AAPC 為-4.22%（95%CI=-4.58%～-3.85%），在1996—2002年下降幅度最大，APC為-5.44%（95%CI=-5.65%～-5.23%）。巴西、俄羅斯和印度標(biāo)化死亡率同樣呈下降趨勢，AAPC 分別為-1.73%（95%CI=-1.89%～-1.56%）、-1.96%（95%CI=-2.87%～-1.05%） 和-1.38%（95%CI=-2.23%～-0.53%）。 在此期間，南非標(biāo)化死亡率降幅最小，AAPC 為-0.52%（95%CI=-1.27%～0.24%），其分段變化在1994 年出現(xiàn)明顯拐點，1994—1997 年顯著上升，APC 為9.89%（95%CI=2.75%～17.52%），后在1997—2019 年出現(xiàn)下降趨勢，APC 為-2.37%（95%CI=-2.48%～-2.25%）。各國AAPC 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3.3 COPD 標(biāo)化DALY 率分析：結(jié)果與標(biāo)化死亡率類似。1990—2019 年金磚國家COPD 標(biāo)化DALY 率均呈下降趨勢，中國下降幅度高于其他金磚國家，AAPC為-4.17%（95%CI=-4.44%～-3.89%）。 南非下降最小，AAPC 為-0.59%（95%CI=-0.95%～-0.23%），分段變化同樣在1994 年出現(xiàn)拐點。巴西、俄羅斯和印度在1990—2019 年COPD 標(biāo)化DALY 率的AAPC分別為-1.58%（95%CI=-1.71%～-1.45%）、-1.74%（95%CI=-2.57%～-0.90%）和-1.25%（95%CI=-1.77%～-0.73%）。各國AAPC 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 金磚國家COPD 疾病負(fù)擔(dān)歸因危險因素變化趨勢分析

GBD 2019 數(shù)據(jù)庫將疾病危險因素分為行為因素、環(huán)境因素和代謝因素三大類，共包括四級。本研究選取COPD 二級危險因素，即煙草使用、空氣污染、職業(yè)危險因素和非最佳溫度進行分析。1990—2019 年，巴西和南非COPD 的二級危險因素的PAF 年均變化率均為負(fù)值，空氣污染下降率最大，分別為2.18%及1.02%；兩國PAF 絕對值最大的危險因素均為煙草使用。在此期間，俄羅斯歸因于煙草使用導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)呈增長趨勢，年均增長率為0.17%，始終為PAF 排序第一的危險因素；其他三類危險因素均呈下降趨勢，空氣污染下降幅度最大，達2.18%。于印度而言，非最佳溫度在近30 年內(nèi)造成的疾病負(fù)擔(dān)呈上升態(tài)勢，年均增長1.27%，但其疾病負(fù)擔(dān)總量依舊較??；空氣污染雖有下降態(tài)勢，但仍為造成印度COPD 疾病負(fù)擔(dān)的首位因素。1990—2019 年，中國空氣污染治理頗有成效，PAF 總體下降了36.16%，而煙草使用隨年限增長而增長，超越空氣污染，成為造成中國COPD 疾病負(fù)擔(dān)的首位危險因素，年均增長率為0.18%，見表3。

表3 1990—2019 年慢性阻塞性肺疾病危險因素PAF 變化趨勢Table 3 Trends in PAF for chronic obstructive pulmonary disease risk factors from 1990 to 2019

3 討論

3.1 金磚國家疾病負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀存在一定性別和年齡差異

本研究結(jié)果表明，2019 年金磚國家因COPD 損失的DALY 占全球的半數(shù)以上（58.89%），達4 382.94 萬人年。金磚國家COPD 疾病負(fù)擔(dān)整體較為沉重，COPD疾病負(fù)擔(dān)的表現(xiàn)在不同國家內(nèi)部也存在差異。從性別差異來看，巴西、俄羅斯和南非的患病率、死亡率和DALY 率仍普遍表現(xiàn)為男性高于女性，這可能與男性吸煙率遠高于女性、男女職業(yè)暴露種類和機會不同、女性比男性的健康敏感度和就醫(yī)依從性更高［5］有關(guān)，而中國和印度女性的COPD 患病率則呈上升態(tài)勢且高于男性，與秦國雙等［6］的研究一致。近年來女性吸煙行為增多，且更容易暴露在廚房等室內(nèi)污染環(huán)境［7］，印度和中國的女性期望壽命大于男性，導(dǎo)致老年人中女性占比升高［8］，這些原因可能共同促成了這一結(jié)果，提示應(yīng)提高對女性患者的關(guān)注程度。從年齡差異來看，年齡是重要的COPD 疾病負(fù)擔(dān)影響因素，金磚國家COPD 疾病負(fù)擔(dān)均隨年齡增長而呈明顯上升趨勢，尤其是45 歲及以上的中老年群體。由于人口老齡化程度加重和人口期望壽命增加，應(yīng)尤為關(guān)注和重視中老年人群的COPD預(yù)防和控制，須對中老年人群針對性地采取有效地防控策略降低其發(fā)病風(fēng)險，減少可預(yù)防的發(fā)病、傷殘和死亡［9］。

3.2 1990—2019 年金磚國家COPD 疾病負(fù)擔(dān)有所改善

研究結(jié)果顯示，1990—2019 年金磚國家COPD 患病率均呈上升趨勢，但除印度外，其他金磚國家的死亡率和DALY 率均觀察到類似的下降趨勢，說明整體疾病負(fù)擔(dān)有所改善。與高收入亞太地區(qū)相比，金磚國家COPD 疾病負(fù)擔(dān)的改善程度仍有一定差距，俄羅斯的疾病負(fù)擔(dān)水平與高收入亞太地區(qū)最為接近，高收入亞太地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展程度更好，可能擁有更發(fā)達的康復(fù)基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療保健系統(tǒng)和居民自我健康意識，這些因素均有助于減輕COPD 疾病負(fù)擔(dān)［10］。1990—2019 年金磚國家標(biāo)化患病率、標(biāo)化死亡率和標(biāo)化DALY 率的AAPC 均呈下降趨勢，中國下降最大，間接反映1990—2019 年中國COPD 防治成效顯著，社會、經(jīng)濟、醫(yī)療水平進步明顯。但同時，2019年中國COPD患病人數(shù)為4 516.50萬，居金磚國家首位，排名第二的印度患病人數(shù)為3 787.47萬，中國和印度死亡率、DALY 率、以及年齡標(biāo)化后的標(biāo)化死亡率、標(biāo)化DALY 率明顯高于巴西、俄羅斯和南非，說明兩國人均疾病負(fù)擔(dān)仍然沉重。中國人口基數(shù)大、人口老齡化程度和吸煙率高、通過肺功能檢測比例較低、診斷治療不足等是導(dǎo)致中國COPD 疾病負(fù)擔(dān)沉重的原因［11］。同時有證據(jù)表明，印度COPD 負(fù)擔(dān)較高部分是由于診斷較晚和管理不善［12］，COPD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)方法使用不足、臨床特征重疊導(dǎo)致COPD 診斷不足或誤診，加重COPD 疾病負(fù)擔(dān)。

3.3 煙草使用和空氣污染是造成金磚國家COPD 疾病負(fù)擔(dān)的主要原因

危險因素方面，吸煙是目前公認(rèn)的COPD 最重要的病因［13］，且僅有戒煙被證明對阻止COPD 進展有顯著效果［14］。本研究結(jié)果顯示，煙草使用是2019年造成巴西、俄羅斯、中國和南非COPD 人群健康壽命損失最大的危險因素，1990—2019 年煙草使用的PAF 均超過50%，并超越空氣污染，成為造成中國COPD 疾病負(fù)擔(dān)的首位危險因素；同時也應(yīng)看到，巴西和南非在此期間煙草使用PAF 呈下降趨勢，這可能與其實施有效的控?zé)煿ぷ髅芮邢嚓P(guān)［15］?？諝馕廴臼窃斐捎《菴OPD 疾病負(fù)擔(dān)的首位危險因素，也是其他四國的第二位危險因素。金磚國家應(yīng)持續(xù)重點關(guān)注煙草使用引起的健康效應(yīng)問題，同時將空氣污染物的治理作為控制COPD 危險因素的重要內(nèi)容。

3.4 加強中國與金磚國家COPD 防治合作的建議

其一，在加強COPD 衛(wèi)生合作方面，中國可通過金磚國家合作機制，加強發(fā)展中國家在COPD 檢測、診斷、治療和預(yù)后的技術(shù)交流和經(jīng)驗分享，不斷提升包括COPD 在內(nèi)的慢性非傳染性疾病防治能力。其二，在關(guān)注COPD 重點人群方面，隨著金磚國家人口期望壽命的增加和人口老齡化程度不斷加深，未來老年人口規(guī)模將持續(xù)上升［16］，會導(dǎo)致COPD 疾病所致傷殘或失能比例顯著增加。中國應(yīng)聯(lián)合其他國家在老年人COPD 防控上開展長足合作，降低老年人發(fā)病風(fēng)險，減少可預(yù)防的發(fā)病、傷殘和死亡。其三，在控制COPD 危險因素方面，中國與其他金磚國家應(yīng)加強控?zé)熀涂諝馕廴局卫淼阮I(lǐng)域的法律制度交流和民間合作，結(jié)合本國國情加強學(xué)習(xí)和借鑒其他金磚國家的有效干預(yù)措施。

本研究存在一定的局限性：首先，GBD 2019 結(jié)果主要是通過系統(tǒng)動力學(xué)模型和其他統(tǒng)計學(xué)模型綜合建模，對疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)指標(biāo)進行估計后所得，并非針對COPD 進行嚴(yán)格設(shè)計后的大規(guī)模調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)，故與真實抽樣監(jiān)測結(jié)果可能不完全一致；其次，GBD 2019 未能提供按省份統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，故本研究未涉及國內(nèi)各省份COPD 疾病負(fù)擔(dān)的差異情況。

綜上所述，COPD 所帶來的沉重疾病負(fù)擔(dān)已被廣泛認(rèn)為是一個重要的全球公共衛(wèi)生問題，隨著經(jīng)濟快速發(fā)展、人口老齡化進程加快、全球環(huán)境惡化和生活方式改變，未來的防控形勢將會更加嚴(yán)峻。金磚國家COPD 疾病負(fù)擔(dān)是全球COPD 疾病負(fù)擔(dān)的重要組成部分，金磚國家內(nèi)部COPD 疾病負(fù)擔(dān)情況也存在一定差異，各國都應(yīng)繼續(xù)加強對COPD 流行狀況的監(jiān)測、評估和控制管理，進一步宣傳戒煙、倡導(dǎo)健康生活方式，并持續(xù)關(guān)注因環(huán)境污染、職業(yè)暴露等因素引起的健康效應(yīng)問題。鑒于其他發(fā)展中國家在流行病學(xué)和經(jīng)濟轉(zhuǎn)型過程中可能會遇到類似的困境，中國作為負(fù)責(zé)任的發(fā)展中國家，積極開展與金磚國家的COPD 防治合作，其范例也可為其他發(fā)展中國家在經(jīng)濟快速發(fā)展的同時減輕COPD 疾病負(fù)擔(dān)提供經(jīng)驗［17］。

作者貢獻：王雪婷和蔣祎共同提出研究命題和研究思路、設(shè)計研究方案；王雪婷負(fù)責(zé)論文數(shù)據(jù)收集、整理、分析以及論文的起草和修改；蔣祎負(fù)責(zé)論文版本的修訂，對論文進行質(zhì)量管理及整體監(jiān)督。

本文無利益沖突。