張潔，曹景勤，劉顯，來龍祥，王前，張迎春，范冬利，張德芬

（濟寧市第一人民醫(yī)院介入放射科，山東 濟寧 272000）

經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD）是對梗阻性黃疸患者進行膽道減壓和降黃的重要手段［1］。由于肝動脈存在多種解剖變異，PTCD過程中可能損傷血管導致術后出血，嚴重時危及生命。經導管動脈栓塞（transcatheter arterial embolization， TAE）創(chuàng)傷小、止血效果好，為治療PTCD后嚴重出血的首選［2-3］；可根據(jù)責任血管位置、出血速度及操作者習慣等選用不同材料栓塞，如明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒及彈簧圈等。Glubran-2膠為丙烯酸酯膠，具有穩(wěn)定性強、毒性低、不易粘管及性價比高等優(yōu)勢，尤其適用于栓塞急性動脈性出血［4］。本研究觀察以Glubran-2膠行TAE治療PTCD后出血的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019年1月—2023年2月17例于濟寧市第一人民醫(yī)院接受Glubran-2膠TAE的PTCD后出血患者，男15例、女2例，年齡43～81歲、平均（61.8±10.3）歲；肝功能Child-Pugh B級14例、C級3例；膽道引流液均為血性膽汁，均無嘔血、黑便；6例超聲提示腹腔或肝周積液；其中8例凝血功能異常；血紅蛋白（hemoglobin， Hb）81～108 g/L、平均（94.24±7.27）g/L；7例接受輸入懸浮紅細胞（red blood cell， RBC）2～3 U。納入標準：保守治療無效；出血非PTCD術中刺破腫瘤所致；PTCD后接受腹部超聲檢查。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 以Philips FD20 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）機為引導設備。囑患者平臥，對右腹股溝區(qū)進行常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉。采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入5F動脈鞘管（Terumo），于0.035in導絲（Terumo）引導下置入5F肝動脈導管（Cordis）選插于腹腔干，采用高壓注射器以流率5 ml/s注射碘海醇（300 mgI/ml）10 ml，觀察有無對比劑外溢、濃染、假性動脈瘤及動靜脈瘺等征象；根據(jù)DSA所見及置入膽道引流管情況判定出血責任動脈后（1A、2A），以2.6F微導管（Asahi）超選責任動脈（1B），按1∶4或1∶3將Glubran-2膠（GEM Italy）與碘化油（恒瑞）混合，必要時輔以彈簧圈（2 mm×40/60 mm，Boston Scientific）行“三明治”法栓塞（2B）；復查造影，以徹底栓塞責任動脈、異常染色征象消失為栓塞終點（1C、2C）。

1.3 觀察指標 觀察TAE技術成功率、臨床成功率及圍手術期并發(fā)癥。以成功栓塞出血責任動脈為技術成功，以TAE后48 h內膽道引流管引流液恢復正常膽汁顏色、腹部CT提示腹腔或肝周積液未再增加為臨床成功。分別于TAE后當日及次日檢測RBC及Hb，于TAE次日及第2、4日檢測谷丙轉氨酶（glutamicpyruvic transaminase， GPT）。

圖1 患者男，80歲，PTCD后肝右動脈分支出血，以Glubran-2膠行TAE A.DSA圖示肝右動脈分支對比劑外溢并緩慢消散（箭）； B.以微導管超選擇責任動脈（箭）； C.以Glubran-2膠栓塞后復查造影未見對比劑外溢，異常染色消失（箭） 圖2 患者女，81歲，PTCD后肝右動脈-門靜脈瘺形成，以Glubran-2膠聯(lián)合彈簧圈行TAE A.DSA圖示肝右動脈-門靜脈瘺（箭）； B.以微導管超選擇肝右動脈后，以1枚彈簧圈進行栓塞，復查造影仍見肝右動脈-門靜脈瘺（箭）； C.以Glubran-2膠栓塞后，肝右動脈-門靜脈瘺消失（箭）

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以-x±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

17例出血責任動脈均為肝動脈分支（17/17，100%），2例（2/17，11.76%）合并動靜脈瘺形成。對17例均成功栓塞責任血管，TAE技術成功率100%；操作時間39～71 min、平均（53.8±8.5）min；其中14例僅以Glubran-2膠、3例以彈簧圈及Glubran-2膠栓塞責任動脈。

17例TAE后48 h內膽道引流管內引流液均為正常膽汁顏色，腹部C臂CT顯示6例術前超聲提示腹腔或肝周積液者積液均未增加；臨床治療成功率100%。8例（8/17，47.06%）TAE后出現(xiàn)持續(xù)性右上腹痛，予以鎮(zhèn)痛治療后均好轉。未見肝膿腫、敗血癥及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

TAE后當日與次日RBC及Hb差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；TAE前GPT低于TAE次日及第2日（P＜0.05），TAE前與TAE后第4日GPT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 17例PTCD后出血患者TAE前、后實驗室檢查結果比較

3 討論

PTCD后出血多由穿刺損傷肝動脈、肋間動脈、肝內膽管或門靜脈及其屬支引起。肝內膽管及門靜脈受損時，因其內壓力較小，出血量少且多具自限性；肝動脈及肋間動脈受損則出血量多較大，臨床可表現(xiàn)為嘔血、黑便及膽道引流物為血性液體［1］。TAE治療PTCD后出血創(chuàng)傷較小，對于梗阻性黃疸患者而言，可在止血的同時恢復膽道引流，為目前臨床治療醫(yī)源性膽道出血的首選方案。

TAE止血成功的關鍵在于準確判斷責任血管及選擇適當栓塞材料。臨床目前常用栓塞材料包括明膠海綿顆粒、彈簧圈、組織膠及聚乙烯醇顆粒等［5］。顆粒性栓塞劑需激活患者自身凝血機制而形成血栓，但接受PTCD治療者往往存在凝血功能異常，且聚乙烯醇顆粒發(fā)生異位栓塞風險較大［6］。彈簧圈可用于直接封堵破裂的肝動脈分支，但當血管管徑較細時難以在其內成形［7-8］。Glubran-2膠栓塞較牢固，與傳統(tǒng)外科膠相比聚合時間更長，可綜合考慮血管管徑、位置及血流動力學特點而將Glubran-2膠與碘化油以不同比例混合，以控制其聚合時間及彌漫性［9-11］，近年來多用于治療腦動靜脈畸形及食管胃底靜脈曲張破裂出血。

本研究以Glubran-2膠與碘化油混合行TAE治療17例PTCD后出血，技術成功率及臨床成功率均為100%。對于高度疑診PTCD后出血者，即使無明顯癥狀，仍建議常規(guī)行腹部超聲檢查，必要時動態(tài)監(jiān)測。本組術前超聲顯示6例（6/17，35.29%）存在腹腔或肝周積血，TAE后腹部C臂CT提示積血量未再增加。血常規(guī)能直接反映出血嚴重程度，但少數(shù)出血患者RBC可與Hb嚴重不相符。本研究同時納入并分析RBC及Hb，結果顯示，TAE后當日與次日RBC及Hb均無明顯差異，提示已無活動性出血，即栓塞止血成功。此外，本研究17例TAE后GPT均有不同程度升高，后經保肝治療后恢復正常。對于輕-中度肝功能異?；颊叨裕幢阋訥lubran-2膠行TAE對肝功能產生一定影響，亦可在較短時間內通過保肝藥物糾正。本組TAE后未見肝膿腫、敗血癥及肝衰竭等嚴重并發(fā)癥，提示以Glubran-2膠行TAE治療PTCD后出血較為安全。

目前對于治療PTCD后出血時Glubran-2膠與碘化油的混合比例尚無統(tǒng)一標準。本研究設定混合比例為1∶4或1∶3，所得栓塞劑一方面利于顯影，另一方面流動性適中，易于把控凝聚時間；合并存在較大的動靜脈瘺時，可先以彈簧圈進行栓塞，以降低血流速度，再以Glubran-2膠栓塞；應盡可能超選擇插管，以減輕對于肝臟功能的影響［12-13］。

綜上所述，以Glubran-2膠行TAE治療PTCD后出血安全、有效。但本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，有待后續(xù)進一步觀察。