金卓婷，葛佳，張勇，2*

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 綿陽 621000）

剖宮產(chǎn)切口部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處而發(fā)生的異位妊娠［1］；由于瘢痕處子宮肌層薄弱、彈性較差甚至肌層缺失而不連續(xù)，CSP可能引起大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound， HIFU）能通過損傷、阻斷瘢痕區(qū)孕囊滋養(yǎng)血管而解除孕囊與瘢痕之間的粘連，安全性和有效性均較好；但過多能量輸入可導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件如局部皮膚損傷、膀胱或腸道損傷等。本研究通過最優(yōu)尺度回歸分析觀察影響HIFU消融治療CSP總輻照劑量的因素，并建立相應(yīng)預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年3月—2022年10月131例于綿陽市中心醫(yī)院接受HIFU消融聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的CSP患者，年齡23～49歲、平均（33.3±4.5）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.35±3.15）kg/m2；平均停經(jīng)時(shí)間（48.25±8.33）天，平均人工流產(chǎn)（2.23±1.71）次；中位血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）為31 920.00（19 747.00，51 017.00）IU/L。按照文獻(xiàn)［1］標(biāo)準(zhǔn)對CSP進(jìn)行分型：Ⅰ型，孕囊部分著床于子宮瘢痕處，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型，孕囊部分或大部分著床于子宮瘢痕處，肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型，孕囊全部著床于子宮瘢痕處并凸向膀胱，肌層厚度≤3 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)史明確，血β-HCG升高；②經(jīng)超聲或MRI診斷CSP；③既往剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HIFU治療前接受藥物、清宮術(shù)或其他治療；②合并結(jié)締組織病、急性盆腔炎或其他內(nèi)科疾病而不能耐受HIFU治療；③既往腹部抽脂或放射治療史；④子宮肌瘤切除史；⑤無安全治療聲通道。治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 記錄治療前超聲所測孕囊與膀胱間子宮肌層厚度、孕囊最大徑線、孕囊周圍血流分級（Adler Ⅰ～Ⅳ級）［2］及CSP分型。

1.2.1 HIFU消融 囑患者術(shù)前3天進(jìn)流食，術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔全消化道。術(shù)前對下腹部皮膚進(jìn)行脫脂脫氣處理，并留置尿管。采用JC200D型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)處理及HIFU消融，囑患者俯臥，以生理鹽水適當(dāng)充盈其膀胱；經(jīng)靜脈注射枸櫞酸芬太尼及鹽酸咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；選擇子宮矢狀切面，將焦點(diǎn)調(diào)整至孕囊包埋區(qū)周圍，于超聲監(jiān)測下采用逐點(diǎn)掃描模式以功率300～400 W進(jìn)行消融，期間觀察患者有無疼痛和皮膚灼熱感等不良反應(yīng)，根據(jù)患者耐受情況及時(shí)調(diào)整治療參數(shù)；記錄HIFU消融參數(shù)，包括治療時(shí)間、輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度（輻照時(shí)間/治療時(shí)間）、治療功率及總輻照劑量。1.2.2 超聲引導(dǎo)下清宮術(shù) HIFU消融后24～96 h于全麻下行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。囑患者取截石位，于超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道將7.0 mm吸引套管置于宮腔內(nèi)，以400 Pa壓力進(jìn)行吸引至宮壁出現(xiàn)粗糙感；清除消融的滋養(yǎng)細(xì)胞和蛻膜組織后，采用刮匙搔刮子宮切口瘢痕處，以去除殘留物。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 以HIFU消融及清宮術(shù)過程中未出現(xiàn)大出血、術(shù)后2個(gè)月內(nèi)血β-HCG恢復(fù)正常、復(fù)查經(jīng)陰道超聲無妊娠組織殘留為治療成功；將上述過程中因大出血而轉(zhuǎn)行其他治療視為治療失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Pearson或Spearman相關(guān)性分析評價(jià)HIFU總輻照劑量與臨床及超聲指標(biāo)的相關(guān)性；采用最優(yōu)尺度分析觀察影響總輻照劑量的因素，建立預(yù)測總輻照劑量模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前情況及療效 治療前剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層平均厚度（3.17±1.63）mm，孕囊平均最大徑線（29.09±11.91）mm；孕囊周圍血流分級為Ⅰ級17例（17/131，12.98%）、Ⅱ級99例（99/131，75.57%）、Ⅲ級13例（13/131，9.92%）、Ⅳ級2例（2/131，1.53%）；CSP分型為Ⅰ型65例（65/131，49.62%）、Ⅱ型49例（49/131，37.40%，圖1、2）、Ⅲ型17例（17/131，12.98%）。

圖1 患者女，36歲，CSP Ⅱ型 A.治療前CDFI示子宮前壁剖宮產(chǎn)切口處4.2 cm×2.2 cm×2.0 cm孕囊，周圍血流較豐富，血流分級Ⅲ級，剖宮產(chǎn)切口處子宮肌層最薄處約0.3 cm（箭）； B.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查二維超聲聲像圖示宮腔內(nèi)未見妊娠組織殘留，剖宮產(chǎn)切口處見0.43 cm×0.42 cm憩室（箭）

圖2 患者女，36歲，CSP Ⅱ型 A.治療前CDFI示剖宮產(chǎn)切口處6.9 cm×3.2 cm×2.4 cm孕囊結(jié)構(gòu)，孕囊周圍血流分級Ⅲ級（箭）； B.治療前超聲造影圖示孕囊周圍明顯環(huán)狀強(qiáng)化（箭）； C.治療后CDFI示剖宮產(chǎn)切口處孕囊周圍血流信號明顯減少（箭）； D.治療后超聲造影圖示孕囊周圍、尤其近切口處強(qiáng)化減弱（箭）

中位預(yù)處理時(shí)間58.0（49.0，80.0）min；HIFU消融平均輻照時(shí)間（420.37±163.99）s，平均總輻照能量（154.77±67.95）kJ，平均治療強(qiáng)度（401.85±101.88）s/h，平均治療功率390（350，400）W。隨訪至治療后6個(gè)月，127例治療成功，總治療成功率96.95%（127/131）；4例失敗，其中2例CSP Ⅲ型（1例因術(shù)后大出血轉(zhuǎn)行經(jīng)陰道子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，1例因妊娠組織殘留伴植入轉(zhuǎn)行經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)）、2例CSPⅡ型（1例因術(shù)后大出血轉(zhuǎn)行子宮切除術(shù)，1例術(shù)后妊娠組織殘留而接受宮腔鏡下清宮術(shù)）。見圖1、2。

2.2 影響HIFU治療CSP總輻照劑量的因素 總輻照劑量與患者BMI（X1）、停經(jīng)時(shí)間（X2）、血β-HCG（X3）、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度（X4）、孕囊最大徑線（X5）均顯著相關(guān)（r=0.295，P=0.001；r=0.191，P=0.029；rs=0.399，P＜0.001；r=-0.178，P=0.042；r=0.448，P＜0.001），據(jù)此建立最優(yōu)尺度回歸方程如下：總輻照劑量=0.273×X1+0.044×X2+0.113×X3-0.033×X4+0.327×X5，R2=0.274（P＜0.001）。式中所有自變量可解釋27.4%因變量變化的原因，即模型的擬合優(yōu)度較好；總輻照劑量與BMI及孕囊最大徑線均呈正相關(guān)（P均＜0.05），見表1；X1、X2、X3、X4、X5的重要性分別為0.294、0.031、0.129、0.011及0.535，且其間不存在共線性（容差均＞0.1）。見表2。

表1 最優(yōu)尺度回歸模型中的標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

表2 最優(yōu)尺度回歸模型中的自變量與因變量的相關(guān)性

3 討論

目前針對治療CSP的指南或規(guī)范［2-3］尚未達(dá)成統(tǒng)一，但均不建議期待治療或單純藥物治療而推薦采用以手術(shù)為主的聯(lián)合治療。HIFU通過將體外低能量超聲波聚焦于CSP病灶以使組織變性及凝固性壞死而減少孕囊血供，使其更易剝離，進(jìn)而降低后續(xù)治療難度［4］。近年來，HIFU聯(lián)合清宮術(shù)逐漸用于治療各型CSP，其安全性和有效性已獲證實(shí)［5-6］；孕囊大小、血β-HCG、孕囊周圍血供及CSP分型均為影響其療效的主要因素［7-9］，而HIFU消融總輻照劑量則為影響消融效果的直接因素。既往研究［10-11］報(bào)道，聲通道上的組織結(jié)構(gòu)、性質(zhì)、血供、密度和功能狀態(tài)等均為影響HIFU總輻照劑量的重要因素。本研究結(jié)果顯示，HIFU消融治療CSP總輻照劑量與患者BMI、停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度及孕囊最大徑線均顯著相關(guān)；最優(yōu)尺度分析結(jié)果顯示，總輻照劑量與BMI及孕囊最大徑線呈正相關(guān)：BMI越大，腹壁脂肪越厚，孕囊腹側(cè)面至皮膚距離越大，聚焦超聲在前場損失的能量越重，所需總輻照能量越高；孕囊最大徑線越大，凸向切口的面積越大、孕囊周邊血供可能越豐富，消融相同體積組織所需能量越高。

各型CSP中，Ⅲ型距離膀胱最近，孕囊完全著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處，理論上Ⅲ型所需總輻照劑量應(yīng)小于Ⅰ型和Ⅱ型；但實(shí)際上總輻照劑量還受孕囊著床于剖宮產(chǎn)切口處的面積、孕囊血供及患者配合度等因素影響；血流的冷卻作用可迅速帶走超聲能量，使病灶內(nèi)局部溫度不易達(dá)到壞死所需閾值，故血供可影響超聲能量在病灶內(nèi)的沉積而導(dǎo)致單次消融體積縮小、治療時(shí)間延長及不規(guī)則凝固性壞死［12-13］。本組超聲血流分級與總輻照劑量無顯著相關(guān)，可能與Adler血流分級為半定量評價(jià)、存在一定偏倚，且本組Ⅱ級血流分級占比較高、樣本代表性偏弱有關(guān)。

綜上所述，本研究基于患者BMI、停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度及孕囊最大徑線成功建立的模型可用于預(yù)測HIFU消融治療CSP總輻照劑量；其中，BMI和孕囊最大徑線是影響HIFU消融治療CSP總輻照劑量最為重要的因素。但本研究未考慮女性體內(nèi)脂肪分布的差異，且BMI受運(yùn)動(dòng)情況、年齡等因素影響，所獲模型僅能反映17.9～29.3 kg/m2范圍內(nèi)BMI與HIFU消融治療CSP總輻照劑量的相關(guān)性，有待后續(xù)加以優(yōu)化。