毛霞，張若禺，袁權(quán)*

（1.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 2.全科醫(yī)療科，四川 內(nèi)江 641000）

希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏為生理性心室起搏方式，包括希氏束起搏（His’ bundle pacing， HBP）及左束支（left bundle branch， LBB）起搏（left bundle branch pacing， LBBP），理論上可恢復(fù)心肌收縮同步性、改善心臟功能［1-2］。相比HBP，LBBP具有起搏閾值低、可跳過(guò)希氏束及以下傳導(dǎo)阻滯處和操作難度低等優(yōu)勢(shì)［3］，其成功關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位左束支；目前臨床常以多導(dǎo)電生理儀定位左束支。本研究報(bào)道以臨時(shí)起搏電極輔助定位19例患者LBB行LBBP的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2021年11月—2023年2月19例于內(nèi)江市第一人民院接受雙腔永久性心臟起搏器植入患者，男12例、女7例，年齡42～91歲、平均（71.6±13.4）歲；合并高血壓9例、糖尿病3例、腦梗死7例、冠心病1例、擴(kuò)張型心肌病2例；心電圖顯示11例QRS波＞120 ms、8例≤120 ms；超聲心動(dòng)圖見(jiàn)室間隔厚度8～12 mm、平均（9.89±1.37）mm，其中3例左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%；臨床診斷包括6例病態(tài)竇房結(jié)綜合征、11例三度房室傳導(dǎo)阻滯，以及高度房室傳導(dǎo)阻滯、二度2型房室傳導(dǎo)阻滯各1例，均為植入起搏器適應(yīng)證；對(duì)3例于驗(yàn)證LBB定位后擇期、對(duì)16例直接以臨時(shí)起搏電極輔助定位行LBBP。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-倫審批-40）；治療前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 以Siemens Artis zee Ⅲ ceiling數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。囑患者仰臥，常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉，以改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈，置入6F血管鞘，引入5F雙極臨時(shí)起搏器電極（Abbott）至右心室（right ventricular， RV）心尖部。

1.2.1 驗(yàn)證LBB定位 經(jīng)左側(cè)腋靜脈引入5F MPA導(dǎo)管至RV，造影明確臨時(shí)起搏電極頂點(diǎn)位于三尖瓣環(huán)頂點(diǎn)（圖1A）后，以5F豬尾導(dǎo)管模擬臨時(shí)起搏置入電極并緊貼RV室間隔面固定，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈引入磁定位可調(diào)彎標(biāo)測(cè)導(dǎo)管（伯恩森斯韋伯斯特股份有限公司）進(jìn)入左心室（left ventricular， LV）并緊貼其間隔面，以豬尾導(dǎo)管頂點(diǎn)向心尖部1～2 cm為心室電極植入靶區(qū)（圖1B），經(jīng)電生理檢查（圖1C）證實(shí)為L(zhǎng)BB區(qū)域。

圖1 患者女，71歲，三度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 A.RV造影圖示臨時(shí)起搏電極頂點(diǎn)位于三尖瓣環(huán)頂點(diǎn)（箭）； B.透視見(jiàn)心室電極植入LBB區(qū)（圈），位于豬尾導(dǎo)管（箭）頂點(diǎn)朝向心尖部1～2 cm； C.電生理檢查檢出LBB電位（箭）

1.2.2 植入起搏器 設(shè)置起搏頻率為50次/分。穿刺左側(cè)腋靜脈，置入導(dǎo)引導(dǎo)絲至下腔靜脈，制作起搏器囊袋；沿導(dǎo)引導(dǎo)絲將SelectiSite His C315鞘管（美敦力公司）送至RV流出道，將SelectSecure 3830植入式心臟起搏電極（美敦力公司）導(dǎo)線送至鞘頭，使電極位于鞘管內(nèi)，在臨時(shí)起搏器輔助下迅速將3830電極旋轉(zhuǎn)并錨定于靶區(qū)，即將臨時(shí)起搏電極頂點(diǎn)指向心尖部1～2 cm處（圖2）；設(shè)定單極起搏模式，以漸進(jìn)式將電極旋入室間隔，期間觀察QRS波形態(tài)，以其呈右束支阻滯的“M”樣、刺激后QRS波達(dá)峰時(shí)間＜90 ms及透視見(jiàn)電極頭端位于LBB區(qū)為L(zhǎng)BBP成功［4］。將植入式心臟起搏電極導(dǎo)線（5076-52，美敦力公司）置入右心耳，測(cè)定電極參數(shù)；之后撤回C315鞘管并連接永久起搏器。

圖2 患者男，71歲，三度房室傳導(dǎo)阻滯 透視見(jiàn)3830電極錨定于室間隔面靶區(qū)（紅箭為3830電極、綠箭為臨時(shí)電極頂點(diǎn)）

圖3 患者男，89歲，三度房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖示LBBP前（A）、后（B）QRS波時(shí)限分別為152 ms及120 ms

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以-x±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行配對(duì)t檢驗(yàn)；以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例均成功以臨時(shí)起搏電極輔助定位行LBBP。LBBP后，治療前QRS波＞120 ms的11例均縮短（P＜0.01），QRS波≤120 ms的8例治療前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1及圖2。未見(jiàn)血管損傷病例。

表1 19例以臨時(shí)起搏電極輔助定位行LBBP前、后QRS波時(shí)限比較

LBBP后1周復(fù)查心臟彩超均未見(jiàn)室間隔穿孔及新發(fā)三尖瓣反流；隨訪1個(gè)月均無(wú)囊袋血腫及感染。1例于LBBP后1周起搏閾值增高，復(fù)查心臟彩色多譜勒超聲未見(jiàn)明顯電極移位，考慮為電極微移位所致，經(jīng)再次植入電極后好轉(zhuǎn)。

3 討論

LBB于LV內(nèi)膜下呈“扇形”展開(kāi)，以之為心臟起搏點(diǎn)可獲得較大靶區(qū)，成功率約90%［5-6］。定位LBB方案多樣，除以多導(dǎo)電生理儀輔助定位外，還可利用九分區(qū)法及標(biāo)測(cè)希氏束電位解剖位置等方式確定電極植入位置［2，4，7］，但存在增加手術(shù)用時(shí)、適用人群受限及定位欠精準(zhǔn)等問(wèn)題。

對(duì)于三度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，常需于植入永久性心臟起搏器前植入臨時(shí)起搏器，以預(yù)防惡性心律失常及心搏驟停等風(fēng)險(xiǎn)。LBB電位為評(píng)價(jià)LBB奪獲的重要依據(jù)［7］。本組對(duì)3例以臨時(shí)起搏電極輔助定位LBB區(qū)，驗(yàn)證其可行性：先以RV造影明確臨時(shí)起搏電極頂點(diǎn)，即三尖瓣環(huán)頂點(diǎn)，再以電生理檢查刺激電極頂點(diǎn)朝向心尖1～2 cm處，證實(shí)可于此誘導(dǎo)LBB電位而確定起搏點(diǎn)。本組以臨時(shí)起搏電極定位實(shí)施LBBP成功率100%（19/19），未見(jiàn)感染、出血及室間隔穿孔等并發(fā)癥，提示此法有效、安全。

植入心臟起搏器后QRS波時(shí)限縮短提示LV收縮同步性提高、心功能改善［4，9-10］。本研究結(jié)果顯示，相比LBBP前QRS波≤120 ms者，治療前QRS波＞120 ms者治療后縮短更為明顯（P＜0.01）。

綜上所述，臨時(shí)起搏電極用于輔助定位LBBP安全有效。