王之湄,安軍明,楊鵬程,王 璞,安 琪

(1.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021;2.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

腦梗死是指由于各種原因?qū)е碌木植磕X組織血流突然中斷,致使局部腦組織因缺血、缺氧壞死而出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能缺損癥狀,臨床主要表現(xiàn)為偏癱、失語、感覺障礙、共濟失調(diào)等[1]。腦梗死是我國成人致死、致殘的首位病因,給患者日常生活及社會發(fā)展帶來沉重負擔[2]。目前西醫(yī)治療本病主要為時間窗內(nèi)溶栓、機械性取栓及抗血小板、抗凝、腦保護、擴容等一系列對癥支持治療[2]。針刺可抗自由基損傷,減輕炎癥免疫細胞反應,抑制神經(jīng)元凋亡等,還可通過對血腦屏障、膠質(zhì)細胞、神經(jīng)元的保護性作用,促進患者腦功能恢復[3]。

安軍明教授是國醫(yī)大師郭誠杰的學術(shù)繼承人,在針灸治療中風病、老年病和周圍神經(jīng)病方面頗有建樹。經(jīng)長期臨床實踐,安軍明教授探索出“腹陰-背陽”特色針刺法結(jié)合方氏頭針并輔以調(diào)暢情志的綜合療法,用于治療腦梗死恢復期患者,臨床療效顯著,現(xiàn)分享如下。

1 “腹陰-背陽”針刺法

《素問·寶命全形論》曰:“人生有形,不離陰陽?！薄端貑枴そ饏T真言論》曰:“言人身之陰陽,則背為陽,腹為陰?！贬槾讨委熌X梗死恢復期患者時,囿于體位,難以同時針刺腹部和背部腧穴,無法對患者起到整體調(diào)節(jié)作用,故安軍明教授創(chuàng)新性提出了“腹陰-背陽”針刺法?！案龟?背陽”針刺法由腹陰針刺法和背陽針刺法兩部分組成,腹陰針刺法以調(diào)節(jié)氣機升降為主,患者取仰臥位;背陽針刺法主要選取背俞穴進行針刺,患者取俯臥位,合俞募配穴之意。臨床治療時,腹陰針刺法與背陽針刺法可交替應用(如第1次使用腹陰針刺法,下次則使用背陽針刺法),同時謹守“腹深如井可深刺,背薄如餅宜淺刺、斜刺”的原則。

1.1 腹陰針刺法 中醫(yī)有“天人相應”之說。自然界中天氣下降流于地,地氣上升騰于天,因有升降而變作矣。人體“非升降則無以生長化收藏”“升降息則氣立孤?！?《素問·六微旨大論》),故臨床應重視調(diào)節(jié)氣機升降。中風病病位在腦,責之于氣機升降失常,與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān),故針刺治療應以調(diào)節(jié)氣機升降為主,兼調(diào)臟腑[4]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》載:“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身者也?！背渑嬗谂K腑的真元之氣由先天之精氣與自然界之清氣和水谷之精氣結(jié)合而成,五臟之氣主升,六腑之氣主降,臟腑氣機升降協(xié)調(diào),高下相召,升降相因,維持機體的正常運行[5]。若氣機升降失常,或上升太過,風陽上擾,血隨氣升,發(fā)為中風;或濁陰不降,痰毒瘀血阻滯腦竅,發(fā)為中風;或升降反作,清陽不升,濁陰不降,陰陽離決,則發(fā)為中風脫證。腦梗死在急性發(fā)作兩周后病情趨于平穩(wěn)進入恢復期,此時病機以升降不及為主。若氣虛無力行血,肢體失于濡養(yǎng),則出現(xiàn)肢體偏癱;若氣升不及,腦髓無所充,腦神無所養(yǎng),則出現(xiàn)認知障礙;若清陽不出上竅,則出現(xiàn)言語障礙及耳鳴、目盲等癥;若六腑通降受阻,降濁不行,不歸下竅,則出現(xiàn)尿潴留、便秘等癥。

安軍明教授臨證時以“升降不及則助之”為取穴原則,取3組穴位調(diào)節(jié)氣機升降,其中百會、膻中、關(guān)元為組穴,章門與中脘為對穴,天樞為獨穴。百會、膻中、關(guān)元配伍可宣上、暢中、調(diào)下,百會位于顛頂,可升陽舉氣;膻中為氣海,居中,可調(diào)暢胸中之氣;關(guān)元在下,可鎮(zhèn)納固脫;三穴合用,上、中、下同調(diào),使氣機升降有節(jié),從而改善腦梗死恢復期患者全身氣機升無力、降不及的狀態(tài)。章門和中脘配伍可調(diào)脾胃,兩者分別是脾和胃的募穴,一方面脾胃為臟腑氣機升降的樞紐,針刺可使氣機升降有常;另一方面,脾胃為后天之本,氣血生化之源,腦梗死恢復期患者氣血乏源,針刺章門、中脘可使氣血生化有源,疾病向愈。天樞為大腸募穴,肝膽疏泄、脾胃升降、水道通調(diào)、腸腑傳導及從陰引陽的樞紐,針刺此穴可使腦梗死患者上下、左右半身氣機升降有常,樞轉(zhuǎn)有度,改善因升降不及所致的多種癥狀[6]。治療時選用0.30 mm×50 mm 一次性無菌毫針,行針手法均以平補平瀉為主。于百會平刺,針尖沿督脈向前,進針深度為20~30 mm;于膻中平刺,針尖沿任脈向下,進針深度為20~30 mm;于章門平刺,針尖朝向前正中線并與肋骨大致平行,進針深度為20~30 mm;于中脘、天樞、關(guān)元直刺,進針宜緩,進針深度為30~40 mm。

1.2 背陽針刺法 安軍明教授針刺治療腦梗死恢復期患者時常選用背俞穴。背俞穴是臟腑、經(jīng)絡之氣輸注于背部的腧穴,可治療臟腑疾病尤其是臟病,中風病患者臟腑功能受損,故可針刺背俞穴以調(diào)節(jié)臟腑。足太陽膀胱經(jīng)“從顛入絡腦”,與腦的功能密切相關(guān),膀胱經(jīng)第1側(cè)線是其直行的主干,背俞穴均位于第1側(cè)線,經(jīng)脈所過,主治所及,針刺背俞穴可調(diào)節(jié)腦功能,治療腦梗死恢復期患者腦部病變。背陽針刺法選穴以五臟俞、胃俞、大腸俞為主,選用0.30 mm×50 mm 一次性無菌毫針,針尖朝向脊柱,上背部宜淺刺,針刺深度約為15 mm,下背部和腰部針刺深度為20~30 mm,同時施以平補平瀉的行針手法。

2 方氏頭針

方氏頭針穴區(qū)位于頭部,可分為伏象穴區(qū)、伏臟穴區(qū)、倒象穴區(qū)、倒臟穴區(qū)和11個中樞刺激點,其穴區(qū)命名與功能以中醫(yī)藏象學說為基礎,體現(xiàn)了陰陽的特性[7]。方氏頭針主張“象管運動,臟管感覺”,即伏象穴區(qū)與倒象穴區(qū)可以治療運動功能障礙疾病,此為陽;伏臟穴區(qū)與倒臟穴區(qū)可以治療感覺功能障礙疾病,此為陰。頭為陽,故伏象穴區(qū)與倒象穴區(qū)為陽中之陽,伏臟穴區(qū)與倒臟穴區(qū)為陽中之陰。安軍明教授認為中風病非獨責之于陽也,亦非獨責之于陰也,故治療時常聯(lián)合應用“臟”穴區(qū)與“象”穴區(qū),配合中樞刺激點,以陰陽同治,整體調(diào)節(jié)。

頭針可以改善腦梗死后肢體功能障礙、平衡功能障礙和言語功能障礙等。安軍明教授在診療過程中發(fā)現(xiàn),腦梗死恢復期患者以八大功能障礙為主,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗針對性地提出方氏頭針治療方案。八大功能障礙及其方氏頭針取穴方案如下:肢體運動功能障礙取伏象上肢部、軀干部、下肢部,倒象上部、中部、下部及運平穴、平衡穴;認知功能障礙取伏臟上焦、倒臟下焦、思維穴、信號穴、記憶穴;睡眠障礙取伏象頭部、伏臟上焦、思維穴、記憶穴、信號穴;言語功能障礙取伏象頭部、伏臟上焦、說話穴、平衡穴、信號穴;吞咽功能障礙取伏象頭部、頸部及伏臟上焦、信號穴;情緒障礙取伏象頭部、伏臟上焦、倒臟上焦、思維穴;二便障礙取伏象骶尾部、伏臟下焦、倒臟下焦、倒象下部、運平穴;平衡和協(xié)調(diào)功能障礙取伏象頭部、上肢部、下肢部及伏臟上焦、運平穴、平衡穴、視覺穴、信號穴。方氏頭針操作要領:針刺前檢查針具,選擇針身光滑、針尖銳利的一次性無菌毫針,規(guī)格為0.40 mm×13 mm;以醫(yī)用棉簽蘸取2%碘伏或75%酒精消毒施術(shù)穴區(qū),因針刺部位皆位于頭部,受頭發(fā)影響,消毒方向為單向;囑患者取坐位或臥位,針刺時采用飛針直刺法進針,刺手拇指、食指捏持針柄,以前臂帶動腕部、腕部帶動手部巧妙發(fā)力,將毫針垂直刺入,針尖直抵骨膜可聞及響聲,針刺得氣后即刻施以重壓、輕捻、震顫三聯(lián)行針法[8]。留針20~30 min,靜留針或動留針(即在留針中段時間點和出針前對針刺部位施以三聯(lián)行針法)皆可,根據(jù)患者具體情況進行個體化選擇,留針期間可配合肢體運動以增強療效。如患者針刺部位有不適可將毫針退出1~2 mm,非必要不要觸碰留置的毫針以防毫針脫落、彎針、折針。出針前押手持無菌干棉簽置于穴周,快速出針后迅速按閉針孔以防出血,出針后應當仔細檢查,謹防針具遺漏。

3 調(diào)暢情志

腦梗死患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒,導致情志病的發(fā)生,而情志病又會加重患者病情[9]。情志致病是中醫(yī)病因?qū)W的重要組成部分,何蓉蓉教授團隊基于情志應激可增加疾病易感性的特點,建立多種符合中醫(yī)藥作用特點的疾病易感研究模型,表明情志應激致病有生物醫(yī)學基礎[10]。安軍明教授臨證治療腦梗死恢復期患者時,以方氏頭針調(diào)腦神,以腹陰針刺法宣上、暢中、調(diào)下,調(diào)節(jié)氣機,以背陽針刺法調(diào)節(jié)臟腑,并適當選用合谷、太沖、神門、通里、內(nèi)關(guān)等腧穴,使患者神志得安、情志得暢。在針刺調(diào)節(jié)的基礎上,安軍明教授常在診療過程中施以心理療法以疏導患者情志,常用方法有精神支持療法、說理開導法與寧神靜志法等。研究表明,針刺結(jié)合心理療法調(diào)暢情志,可緩解患者的情志應激狀態(tài),降低疾病的易感性,提高患者的主動性、依從性,使其得到多方位治療[11]。

4 典型病案

患者,女,61歲,2021年7月3日初診。主訴:突發(fā)右側(cè)肢體不利伴言語不利14 d?；颊哂?021年6月19日上午8點左右無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴言語不利,至我院急診科就診,急查磁共振彌散加權(quán)成像示腦梗死急性期,急診以“中風,急性腦梗死”收入我院腦病科,治療14 d 后患者病情平穩(wěn),遂轉(zhuǎn)入我院針灸科。癥見:右側(cè)肢體無力,右上肢可持輕物,右下肢無力,不能獨立行走,言語不利,飲水稍有嗆咳,納食可,眠可,二便調(diào),舌淡,苔白,脈沉滑。體格檢查:神志清,精神差,頸軟,四肢肌肉容積無明顯改變;左側(cè)上下肢肌力正常,右側(cè)上肢肌力Ⅳ級,右側(cè)下肢肌力Ⅱ+級;右側(cè)指鼻試驗、指指試驗、輪替試驗欠穩(wěn)準,右側(cè)跟-膝-脛試驗不能配合,閉目難立征不能配合。顱腦CT 示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死;頭顱MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)腦室旁梗死灶,腦白質(zhì)脫髓鞘;頸部血管超聲示左側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚,雙側(cè)頸總動脈、右側(cè)頸外動脈、左側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈?5 年,冠心病病史3 年。西醫(yī)診斷:腦梗死恢復期,高血壓病Ⅲ級,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷:中風-中經(jīng)絡,風痰阻絡證。治法:祛風化痰,化瘀通絡。在調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板凝聚、清除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療的基礎上,以“腹陰-背陽”針刺法為主進行治療,針刺治療方案如下。①“腹陰-背陽”針刺法。處方1:患者取仰臥位,針刺百會、膻中、關(guān)元、中脘,雙側(cè)章門、天樞,患側(cè)肩髃、曲池、合谷、后溪、血海、陽陵泉、足三里、三陰交、懸鐘、太沖。處方2:患者取俯臥位,針刺百會、四神聰、風府,雙側(cè)風池、天柱、心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞、胃俞、大腸俞,患側(cè)肩貞、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、秩邊、委中、承山、昆侖。兩組處方交替使用。②方氏頭針。取伏象頭部、上肢部、下肢部及伏臟上焦、倒臟上焦、記憶穴、思維穴、信號穴、運平穴。二診時患者右側(cè)上肢肌力Ⅴ-級,下肢肌力Ⅲ級,但肌張力升高,加化風丹以息風止痙?；颊哂衅诜α?、排便困難等癥狀,予補陽還五湯口服,易地龍為全蝎,加當歸、肉蓯蓉以補氣活血通便,針刺治療方案基本同前。三診時患者右側(cè)上肢肌力Ⅴ-級,右側(cè)下肢肌力Ⅳ-級,可獨立緩慢行走,治療基本同前。隨訪3個月,患者病情平穩(wěn),肌力改善,關(guān)節(jié)活動尚可,可獨立緩慢行走。

按語:本案患者腦梗死病灶為中等面積,發(fā)病前患有多系統(tǒng)疾病,病情較為復雜,屬中風-中經(jīng)絡之風痰阻絡證,對癥支持治療后病情趨于平穩(wěn),進入腦梗死恢復期。安軍明教授針刺患側(cè)肢體以改善患者偏癱癥狀,“腹陰-背陽”針刺法可使氣機升降有常,臟腑得調(diào),經(jīng)絡通暢,筋骨協(xié)利。方氏頭針以治療腦源性疾病為主,可通過刺激特定穴區(qū),增加大腦皮層相應部位的血流量,激活腦細胞,從而改善腦梗死恢復期癥狀[12]。安軍明教授認為,中藥治療腦梗死恢復期患者當以剛?cè)嵯酀ū孀C施治,本案患者肢體偏癱正由弛緩性癱瘓階段向痙攣性癱瘓階段發(fā)展,故二診時以補陽還五湯辨證加減治之。王清任在《醫(yī)林改錯》中言:“然病久氣太虧,肩膀脫落二三指縫,胳膊曲而搬不直,腳孤拐骨向外倒,啞不能言一字……常服可保病不加重?！笨梢娧a陽還五湯能緩解痙攣性癱瘓并延緩病程。

5 小結(jié)

腦梗死恢復期主要以改善患者患側(cè)肢體功能為目的。安軍明教授發(fā)現(xiàn)臨床治療大多選用腹部及肢體腧穴,很少針刺背部腧穴,腹陰背陽失衡不利于患者肢體功能恢復,故以“腹陰-背陽”針刺法聯(lián)合方氏頭針療法治療腦梗死恢復期患者,輔以調(diào)暢情志之法,諸療法協(xié)同治療腦梗死效果顯著。