陳 嬌，黃 潔 ，丁 欣

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.兒科臨床醫(yī)學(xué)院；c.教育培訓(xùn)處，江蘇 蘇州 215025）

重癥醫(yī)學(xué)是一個(gè)復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的專業(yè)，醫(yī)生需要掌握大量的技術(shù)并具有急重癥思維［1］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境，尤其是兒童醫(yī)療環(huán)境更加錯(cuò)綜復(fù)雜，社會(huì)對(duì)兒科醫(yī)療的需求水平也在不斷提高。如何培養(yǎng)合格的兒科醫(yī)務(wù)工作者是教學(xué)醫(yī)院的重要工作之一。兒科急危重癥的思維、臨床診療能力以及團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)是住院醫(yī)生培訓(xùn)過程中必不可少的一部分。然而目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境下，住院醫(yī)生很少有機(jī)會(huì)獨(dú)自主持危重病例的診療工作。傳統(tǒng)教學(xué)方式很難滿足住院醫(yī)師實(shí)踐能力培養(yǎng)的需求，近年來對(duì)住院醫(yī)師開展情景模擬培訓(xùn)已被證實(shí)是一種有效、可以提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的教學(xué)方法。

模擬教學(xué)被定義為利用各種模擬手段，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的工作場(chǎng)景，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能的條件和環(huán)境［2］。它包括在模擬中心進(jìn)行的情景模擬培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、虛擬仿真、標(biāo)準(zhǔn)化病人及原位模擬教學(xué)。原位模擬是指在實(shí)際的臨床工作環(huán)境中進(jìn)行的模擬，相較于模擬中心，它更大程度再現(xiàn)了臨床工作場(chǎng)景，學(xué)員的體驗(yàn)感更強(qiáng)，近年來應(yīng)用得越來越廣泛［3］。

在兒科重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師臨床教學(xué)中開展模擬醫(yī)學(xué)是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和倫理要求的必然趨勢(shì)。我們結(jié)合目前科室的工作環(huán)境，開展了原位模擬教學(xué)，旨在探討幫助學(xué)員更好地掌握兒科重癥疾病診療能力以及臨床思維的教學(xué)方式。

一、對(duì)象和方法

（一）研究對(duì)象

選擇2020年7月至2022年5月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生作為研究對(duì)象，共132名。其中男性68人，女性64人。年齡23～26歲，其中規(guī)培1年級(jí)學(xué)員32人，規(guī)培2年級(jí)學(xué)員48人，規(guī)培3年級(jí)學(xué)員52人。培訓(xùn)周期均為2個(gè)月。在研究前已獲得所有研究對(duì)象的知情同意。

（二）研究方法和分組

本研究屬于單中心對(duì)照研究。將不同階段的學(xué)員隨機(jī)分為：原位模擬教學(xué)組（n=48）、模擬中心教學(xué)組（n=38）和傳統(tǒng)教學(xué)組（n=46）。三組醫(yī)生在年齡、性別、學(xué)歷、年級(jí)、理論學(xué)習(xí)內(nèi)容及時(shí)間、身心疾病等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）。

（三）具體實(shí)施過程

模擬教學(xué)組：包括原位模擬和模擬中心教學(xué)。課題組共設(shè)計(jì)了喉梗阻、鎮(zhèn)靜藥物過量致呼吸衰竭、感染性休克、過敏性休克、低血容量性休克、心跳呼吸驟停、室顫、室上性心動(dòng)過速8個(gè)模擬案例。設(shè)計(jì)了心肺復(fù)蘇術(shù)、除顫儀、復(fù)蘇囊加壓給氧、氣管插管、骨髓輸液5項(xiàng)技能操作。在案例和技能運(yùn)行過程中，通過SP家屬，融入職業(yè)素質(zhì)、溝通能力的培訓(xùn)。所有案例在編寫后，通過試運(yùn)行、研討、修改，最終投入運(yùn)行。

1.原位模擬教學(xué)組。原位模擬教學(xué)在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU單間病房進(jìn)行，1次/周，每次8～10名學(xué)員參與。在案例實(shí)施前通過晨間講座，講解相關(guān)理論知識(shí)。案例實(shí)施時(shí)間30分鐘，包括課前介紹、案例運(yùn)行和現(xiàn)場(chǎng)復(fù)盤。案例實(shí)施過程中配備超級(jí)模擬人和模擬監(jiān)護(hù)設(shè)備，使用臨床儀器和藥品。

2.模擬中心教學(xué)組。模擬中心教學(xué)組在模擬中心ICU進(jìn)行，1次/周，每次8～10名學(xué)員參與。在案例實(shí)施前通過線上發(fā)放模擬案例相關(guān)理論知識(shí)。案例實(shí)施時(shí)間60分鐘，包括課前介紹、案例運(yùn)行和復(fù)盤。

3.傳統(tǒng)教學(xué)組。通過查房、病歷討論、小講座、演示等形式講授基本理論知識(shí)和技能。1次/周，每次8～10名學(xué)員參與。

（四）考核評(píng)價(jià)

在PICU出科時(shí)，對(duì)三組醫(yī)生進(jìn)行理論、病歷分析和技能考核，每項(xiàng)滿分均為100分。病歷分析考核和技能考核項(xiàng)目由學(xué)員隨機(jī)抽取?？脊俨捎肦ESCAPE評(píng)估技能操作［4］。病例分析按照病例考核表進(jìn)行評(píng)分，包含臨床基本知識(shí)和思維（50分）、職業(yè)素養(yǎng)（10分）、臨床知識(shí)的運(yùn)用（20分）、醫(yī)患溝通（10分）和團(tuán)隊(duì)合作（10分）。兩名考官同時(shí)打分，取平均分。學(xué)員結(jié)束培訓(xùn)后，以不記名方式填寫滿意度問卷。

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用計(jì)數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

二、結(jié)果

（一）理論考試和技能操作考試成績(jī)的比較

三組規(guī)培醫(yī)生的理論成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；模擬中心教學(xué)組和原位模擬教學(xué)組學(xué)員技能操作成績(jī)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（p＜0.05）。見表1。

（二）三組學(xué)員病例考試成績(jī)的比較

模擬教學(xué)組學(xué)員案例考試整體成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組，模擬教學(xué)組在臨床基本能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)合作和醫(yī)患溝通各專項(xiàng)的考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。模擬中心教學(xué)組和原位模擬教學(xué)組學(xué)員的病例考試成績(jī)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 案例考試成績(jī)的比較

（三）三組學(xué)員對(duì)科室教學(xué)滿意度的比較

模擬組學(xué)員滿意度較傳統(tǒng)教學(xué)組明顯升高，其中原位模擬組學(xué)員滿意度明顯高于模擬中心組。見表3。

表3 三組醫(yī)生對(duì)科室教學(xué)滿意度比較n（%）

三、討論

（一）兒童重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要性和挑戰(zhàn)性

兒科重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)員的整體觀念，養(yǎng)成良好的臨床思維，提高急救技能和創(chuàng)新意識(shí)，并且樹立以敬畏生命為中心的醫(yī)學(xué)觀念［1］。然而，PICU患者病情危重，具有突發(fā)性、緊急性、多變性、難復(fù)制性等特點(diǎn)。住院醫(yī)師很難有機(jī)會(huì)獨(dú)立組織搶救、管理和診治病人。由于危重疾病的難復(fù)制性，規(guī)培醫(yī)生在2個(gè)月PICU輪轉(zhuǎn)期間參與危重患者救治的機(jī)會(huì)也不多。因此，在PICU輪轉(zhuǎn)期間如何培養(yǎng)學(xué)員的重癥診療能力和思維，對(duì)兒科重癥醫(yī)學(xué)科的教學(xué)提出了挑戰(zhàn)。

（二）模擬教學(xué)有助于提高住院醫(yī)生臨床技能、重癥思維、臨床知識(shí)的應(yīng)用以及醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力

模擬遵循成人學(xué)習(xí)理論的原則：參與、經(jīng)驗(yàn)、實(shí)用性和以問題中心［5］。近年來國(guó)內(nèi)外的研究均顯示模擬教學(xué)可以提供安全、低風(fēng)險(xiǎn)、標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性的教育環(huán)境，因此，提供“按需”模擬醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)成為研究生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)核心能力培訓(xùn)的一部分［6］。學(xué)習(xí)者在沉浸式的環(huán)境中主動(dòng)、真實(shí)地學(xué)習(xí)，重復(fù)、有意地練習(xí)以及及時(shí)地反饋是模擬教學(xué)的重要組成部分。在急診醫(yī)學(xué)中，模擬作為一種教學(xué)工具越來越受到重視。

（三）與模擬中心教學(xué)比較，原位模擬教學(xué)具有更好的便利性，導(dǎo)師和學(xué)員的滿意度更高

作為一種教育工具，原位模擬通過為學(xué)員提供在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境中需要應(yīng)用的技能來促進(jìn)學(xué)員的體驗(yàn)式學(xué)習(xí)［7］。有的研究表明，這種形式的模擬比傳統(tǒng)的中心模擬更具成本效益。與模擬中心比較，原位模擬時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本低，學(xué)員和導(dǎo)師的便利性更大，學(xué)員在真實(shí)的醫(yī)療場(chǎng)景中，沉浸感更強(qiáng)，興趣會(huì)更濃厚。有研究顯示，開展兒童心肺復(fù)蘇原位模擬［8］，不僅提高了學(xué)員的心肺復(fù)蘇技能，而且進(jìn)一步提高了心搏驟?；純旱纳媛省Ｎ覀兊难芯匡@示，與模擬中心教學(xué)比較，原位模擬受到更多學(xué)員和導(dǎo)師的歡迎。

（四）原位模擬教學(xué)中遇到的問題和改進(jìn)方法

在實(shí)際運(yùn)行過程中，原位模擬也遇到一些問題。首先是場(chǎng)地和臨床實(shí)際環(huán)境問題：原位模擬通常選用急診室等臨床科室，無法預(yù)料在課程運(yùn)行過程中場(chǎng)地是否繁忙，周圍環(huán)境是否合適。我們擬開展的原位模擬，約5%因場(chǎng)地問題，無法正常進(jìn)行。其次，模擬案例的順利運(yùn)行，需要學(xué)員具備一定的基礎(chǔ)知識(shí)，由于學(xué)員層次不同，對(duì)知識(shí)的掌握和運(yùn)用具有一定差異，對(duì)學(xué)習(xí)的積極性有一定的影響。因此，對(duì)于不同層次學(xué)員，需設(shè)置不同的教學(xué)目標(biāo)。最后，復(fù)盤討論環(huán)節(jié)不同導(dǎo)師引導(dǎo)問題不同，效果也會(huì)有一定差異。因此，在案例設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，需要導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)共同討論，設(shè)定教學(xué)目標(biāo)和引導(dǎo)內(nèi)容。每位導(dǎo)師固定運(yùn)行2個(gè)案例，保證案例實(shí)施的一致性。

結(jié)語(yǔ)

兒童危重癥具有起病急、變化快、病情危重、難復(fù)制等特點(diǎn)。在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房教學(xué)中應(yīng)用原位模擬教學(xué)，學(xué)員沉浸感更強(qiáng)，能夠提高住院醫(yī)生的臨床知識(shí)技能、臨床思維以及臨床知識(shí)的運(yùn)用能力，提高住院醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作和醫(yī)患溝通等核心臨床能力。