徐靜文

終末期關(guān)懷在人類社會發(fā)展中一直是一個古老而常新的問題。無論是古希臘三賢還是中國的古代圣賢孔孟老莊都無不對其進行過深入探討。不僅如此，在國家管理與政策導(dǎo)向方面，從古至今都有涉及。我國早在漢朝時期就設(shè)有臨時性貧病庇護所從而開啟了最初的終末期關(guān)懷模式。但由于終末期關(guān)懷的特殊性和長久以來人們對于死亡避諱的文化偏見，使得終末期關(guān)懷的理論研究和臨床實踐一直處于時不時被提及卻沒有被正式或系統(tǒng)地規(guī)劃，或人盡皆知卻又往往被置之腦后的邊緣地帶。然而，隨著人類社會文明的發(fā)展，特別是全球老齡化的推進，終末期關(guān)懷的有關(guān)課題極大地引起了各個國家學(xué)術(shù)界的關(guān)注和重視。但由于終末期關(guān)懷的研究涉及人文、醫(yī)療、社會、政策、心理、風(fēng)俗，甚至經(jīng)濟等各個領(lǐng)域，因此對其研究需要擁有更為廣闊的視域才能達到通徹。也正因如此，無論是對終末期關(guān)懷理論體系的建構(gòu)來講，抑或是對實踐模式的探索而言都極為困難。我們雖然擁有古老的終末期關(guān)懷的歷史，但就目前中國終末期關(guān)懷的發(fā)展狀況而言，不能否認其發(fā)展還缺乏歷史與現(xiàn)代的融合，更沒有走出現(xiàn)代化發(fā)展的困境。中國特色的社會主義終末期關(guān)懷的理論體系還沒有完全建立起來，甚至還處于借鑒其他學(xué)科理論基礎(chǔ)的游離階段；而我國有中國特色的社會主義終末期關(guān)懷的實踐和服務(wù)模式也仍然處于千頭萬緒的嘗試時期。基于此，積極探索和建構(gòu)終末期關(guān)懷的理論體系和實踐模式成為當務(wù)之急。特別是隨著中國老齡化程度的深化，盡快建立健全完善的適合中國現(xiàn)代化社會發(fā)展的終末期關(guān)懷的理論與實踐體系迫在眉睫。在此意義上，從終末期關(guān)懷本身所具有的哲學(xué)內(nèi)涵和有關(guān)生死的思想和理論出發(fā)，探尋終末期關(guān)懷的終極意義，從而建構(gòu)終末期關(guān)懷的理論基礎(chǔ)是應(yīng)有之義和基本途徑。

隨著全球老齡化社會的發(fā)展與深化，醫(yī)療費的高漲、慢性疾病的增加，好死、尊嚴死的問題比以往更加受到關(guān)注，人們對于終末期關(guān)懷的認知和需求也在增加。20 世紀60 年代，終末期關(guān)懷從英國開始，隨后向美國、加拿大、日本、澳大利亞、法國、荷蘭、挪威等發(fā)達國家擴展，20 世紀80 年代傳入中國。[1](p115)雖然不同國家對末期患者（用現(xiàn)代醫(yī)療手段無法完全治愈的患者）具體的關(guān)懷方式不同，但疼痛控制、緩和醫(yī)療、心靈關(guān)懷等是共通的方針。終末期關(guān)懷是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的如何面向死亡的學(xué)問和實踐，其核心不僅在于解決有關(guān)生與死的疑問，更在于人們有關(guān)生與死的權(quán)利，以及這一權(quán)利實現(xiàn)的好與壞的體現(xiàn)。因此，終末期關(guān)懷的問題是一面反映一個國家生死教育和倫理的鏡子，也是衡量一個國家人民生命權(quán)利實現(xiàn)程度的重要標準之一。

近些年，我國一直在積極探索應(yīng)對人口老齡化問題并取得了顯著成效，初步形成了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具有中國特色的養(yǎng)老服務(wù)體系。但在養(yǎng)老服務(wù)體系中的最后一個階段的終末期關(guān)懷的發(fā)展卻相對遲緩，過度醫(yī)療、無效搶救、末期患者死亡權(quán)利缺失等現(xiàn)象還較為普遍。經(jīng)濟學(xué)人智庫對全球81 個國家和地區(qū)進行調(diào)查發(fā)布《2021年全球死亡質(zhì)量專家評估的跨國比較》報告顯示，世界人口死亡質(zhì)量排名中英國位居全球第一，中國排名第53位。[2]科技發(fā)展到今天，無論是醫(yī)務(wù)工作者還是末期患者及其家屬面對的最大問題不是如何活下去，而是如何死去。而“不得好死”可能是人們在追求高質(zhì)量生活、美好生活中最容易被忽略的“幸?！彪y題。因為在我們用各種指數(shù)來衡量人們幸福程度的時候最容易被人遺忘的恐怕也是“死亡質(zhì)量”這一核心指標。尼采曾說“不尊重死亡的人，不懂得敬畏生命?！比藗儚某錾潦季鸵恢痹趯W(xué)習(xí)如何生，卻直到生命落幕之際還沒有考慮如何死，這無疑是人生旅途中極大的缺失。因此，我們在追求美好生活的道路上，通過終末期關(guān)懷提高人生最后一個階段的生命質(zhì)量，實現(xiàn)人生完美的謝幕是人類現(xiàn)代社會文明發(fā)展的標志。

一、終末期關(guān)懷的哲學(xué)涵義

有關(guān)醫(yī)學(xué)上的“死”，我們聽得較多的是“腦死（brain death）”或“臨床死（clinical death）”等專業(yè)術(shù)語。這些專業(yè)術(shù)語指身體的異變，且?guī)缀踔辉卺t(yī)學(xué)領(lǐng)域中通用。但是，從社會科學(xué)的視角來考慮，“死”并非只限用于身體。比如，文化人類學(xué)作為“習(xí)俗”來捕捉有關(guān)“死”的含義，所謂的生、死與政治、歷史、倫理等問題相關(guān)，并與人們的想法、信仰與心理因素等緊密相連。但就其源頭，有必要對終末期關(guān)懷的哲學(xué)內(nèi)涵進行廓清和解析，以明確終末期關(guān)懷的終極意義。

從生物學(xué)的角度來看，人一生中最重要的莫過于出生與死亡。出生與自我意志無關(guān)，而死亡在許多場合下卻不同。人的主體意識一旦存在，其生命的意識就會萌芽，對于死亡的看法也就在人的心中扎下了根。哲學(xué)向來與人們的日常生活息息相關(guān)，人們對于生與死的考慮和討論總是不可避免。沒有思考過的人生是不值得過的，沒有經(jīng)歷過生與死的人生是不完整的，或只考慮生不考慮死的人生是虛無的。因此，從哲學(xué)的視角出發(fā)來看待生與死，并沿著日常生活的方向直面死亡，會促使人們真正思考和理解生命的真諦，特別是對于那些接近死亡的人而言，終末期關(guān)懷是對其生命的支持與援助。同時對于關(guān)懷者而言，是一次向死而生的人生歷練，盡管這種向死不是自身，但向生卻是本己。這也正是我們要考慮終末期關(guān)懷與死亡話題的意義所在。

終末期關(guān)懷與哲學(xué)一直都保持著密切關(guān)系。第一，兩者都具有對生與死的認知。生為何？死為何？生與死的意義又為何？從這些哲學(xué)性的問題來回答有關(guān)終末期關(guān)懷的問題?？鬃拥摹拔粗?，焉知死”，實際上指出了生與死的相互關(guān)系。也就是說只有先明白生是怎么一回事，才能知道死是怎么回事。反之，通過對死亡的理解也可以感知生命存在的意義。特別是通過他人向死的過程，參悟生的意義，理解死亡的不可避免性，對死亡做充分的心理準備，是人生中死的歷練。

第二，在于如何認識死亡的過程。為了解決患者及其家屬末期如何更好生活的問題，對其進行心理的關(guān)懷至關(guān)重要。當然對患者進行心理關(guān)懷的同時，實施關(guān)懷的一方也可以更加深化對死亡以及死亡過程的認識。

第三，無論中西，都有在對于死亡的問題上持卓越思想的哲學(xué)家。他們有關(guān)死亡的思想有利于在終末期關(guān)懷中進行活用。道家思想中把死亡看成是人生中的一環(huán)，比起宇宙和自然的變遷，個人的生死屬于極小的事情。如果能認識到死的必然性和萬物生發(fā)的變化發(fā)展的規(guī)律及其原理，也許會減輕由個人的死，特別是親近個人的死而引起的悲傷。

因此，哲學(xué)與人生有關(guān)，與生死相關(guān)，這種相關(guān)首先是個體的生與死。無論是對于受關(guān)懷的一方還是實施關(guān)懷的一方，對于生與死的理解都極為重要。依海德格爾的說法，現(xiàn)在的存在（等于作為現(xiàn)存的人）通過“向死亡的先驅(qū)者”，從非本來的生到本來的生。也就是說，存在的個體通過對“死亡先驅(qū)者”的經(jīng)驗達到對死亡的自覺性和意識，從而進入現(xiàn)存的生，領(lǐng)悟能夠支撐現(xiàn)存的意義。個體一旦自我意識出“向死的存在”，死雖然是關(guān)乎個體現(xiàn)存的事，但同樣卻作為一種必然擺在眼前。從個體角度來講，死亡是個體通過對自己的體驗和實踐的理解來解釋的文化。以人類生存的最終可能性、內(nèi)心的孤獨，和作為死亡先驅(qū)者的決心為契機，獲得自己存在的意義，達到生的最終的自由是人類本來的存在方式。[3](p102-103)

古希臘哲學(xué)家伊壁鳩魯以“人類最高的善是快樂，最大的惡是痛苦”的快樂主義而聞名，他秉持肉體是感性生命的基礎(chǔ)，靈魂只寄存于有生命的人身上的古代樸素唯物主義生死觀，并認為人如果死了的話，只會解體為沒有生命的原子。因此，沒有必要因為死亡而感到痛苦和不安。人們只有不畏死亡，追求更為持久的精神快樂，才能實現(xiàn)“身體的無痛苦和靈魂的無紛擾”。這頗與中國道家莊子“方生方死，方死方生”，且“化蝶而逝”亦“化蝶而生”的生死觀相通。從此意義上來講，末期患者及其家屬通過理解生死相通的道理來緩釋內(nèi)心的痛苦和悲傷，進一步深刻理解生命的真正意義和生存的意義，人們在一邊擁有并保持著自己獨特的生死觀的同時向死而生。而蘇格拉底的“哲學(xué)是死亡的練習(xí)”也正是說明了哲學(xué)具有削減人們對于死亡的恐懼和悲傷，并通過死亡參悟生命意義的功能。

二、終末期關(guān)懷的道德基礎(chǔ)

現(xiàn)代意義的終末期關(guān)懷是以末期患者及其家屬為對象，對其進行全面的身體和精神方面的照護，以使其緩解來自身心的痛苦和對死亡的恐懼，并在尊重其尊嚴和意志的前提下迎接死亡為目的。換言之，終末期關(guān)懷主要從患者生命的神圣性、生命的品質(zhì)和生命的價值三個方面來實現(xiàn)對末期患者的全人的關(guān)懷。隨著全世界范圍內(nèi)的人口老齡化發(fā)展，許多受人口老齡化問題困擾的國家特別是發(fā)達國家都在積極推行終末期關(guān)懷。而對于一種行為或政策的實施是否應(yīng)該被提倡，必須要先對其進行價值和道德的正當性評判為前提。這就要通過對道德哲學(xué)領(lǐng)域中相關(guān)基本理論的討論來獲得對終末期關(guān)懷的正當性和道德性的理論支撐。在此，分別從道德生命論和公益論兩個角度來論述有關(guān)終末期關(guān)懷的正當性和道德性。

（一）道德生命論

圍繞生命的意義和本質(zhì)的道德生命論包括生命神圣論、生命質(zhì)量論（關(guān)于生命的QOL 的理論）、生命價值論三種觀點。[4](p256-258)

1.生命神圣論

生命神圣論以不能侵犯生命的神圣性為中心。這種觀點存在于人類社會發(fā)展早期，來源于古代神話和宗教，認為人類因為神模仿自己的樣子而擁有神性，可以支配其他的生命體；并認為靈魂不死，可以輪回轉(zhuǎn)世。這是由于當時的社會生產(chǎn)力低下，科學(xué)技術(shù)不發(fā)達，人們對于生老病死沒有深刻理解而形成的。但此觀點作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德觀的核心長久被認同并延續(xù)下來。根據(jù)生命神圣論，人的生命應(yīng)該全部被拯救。孫思邈在其《千金方》的自序中明確指出“人命至貴，有貴千金”。另外，人們把生與死理解為“天命”“神的意志”?？鬃又鲝埳c死是天命。如果說人是神或天命的恩賜，那么人的生命是神圣的，其生老病死也是神秘的，所以不能干涉。生命的神圣性來源于生命的源泉，在于神和天命，因此侵害生命的任何行為都不被允許。

生命神圣論與義務(wù)論相結(jié)合，不僅將生命的神圣和絕對性以理性的形式固定在人們的思維中，還將其作為人類行為和實踐的“絕對命令”。[5](p18)義務(wù)論作為典型的規(guī)范倫理學(xué)的理論，強調(diào)責(zé)任、擔(dān)當。在義務(wù)論中，人的行為是否正確，不是根據(jù)結(jié)果而是以道德義務(wù)或動機為基準來判斷的。這個理論的代表性哲學(xué)家康德主張道德的概念和原則應(yīng)該建立在純粹實踐理性的基礎(chǔ)上，義務(wù)論的根本原理是“定言的命令”或“無條件的命令”。這個“定言的命令”是普遍的，不需要證明，僅用善意來表示，是基于先驗純粹的理性絕對應(yīng)該服從的道德原則。

從生命神圣論主張義務(wù)論的人們認為，“醫(yī)療相關(guān)人員應(yīng)該遵循某種既定原則行動。醫(yī)生對患者的健康負有絕對的責(zé)任。醫(yī)生必須無條件地對患者負責(zé)。無需考慮其行為的結(jié)果及所產(chǎn)生的利益”。[5](p18)在醫(yī)療現(xiàn)場，要求醫(yī)療人員優(yōu)先延長患者的生命，即使是無法痊愈的疾病也要不惜任何代價來救治，否則就是不履行自己的職責(zé)而忽視生命。在古代，西洋醫(yī)學(xué)和東洋醫(yī)學(xué)都以這種義務(wù)論為核心。基于此種觀點，醫(yī)療人員務(wù)必遵守即使患者處于末期狀態(tài)，也要拼命努力維持患者生命生存的理念。

生命神圣論和義務(wù)論的結(jié)合不僅關(guān)系到生命的尊嚴，還關(guān)系到患者的生存權(quán)利。但是，它被批判為無視生命質(zhì)量單方面追求生命的量，即長度的問題。盡管如此，如果這一理論被簡單理解為尊重生命、不提前使病人死亡，而從事終末期關(guān)懷的醫(yī)療人員也必須履行這一職責(zé)的倫理原則的話，可以說是符合終末期關(guān)懷的宗旨的。

2.生命質(zhì)量論

生命質(zhì)量論是根據(jù)人類天生的素質(zhì)的優(yōu)劣來判斷生命所具有的價值的理論。這是在深刻認識并反思了從生命神圣論的角度無法解決所遇到生命的質(zhì)與量不能保全的現(xiàn)實問題中發(fā)展而來。生命的質(zhì)量有三個方面：①生命的固有品質(zhì)。人類是具有生命特征的個體。身體、智力和情動指數(shù)（Emotional Qoutient）的發(fā)展狀況是健康的重要判斷標準；②生命特有的品質(zhì)。人是社會性的人。生命的意義和目的以及倫理道德關(guān)系及其相互作用、參與生產(chǎn)的活動等關(guān)系到社會中人與人的結(jié)構(gòu)構(gòu)成；③生命實踐能力的質(zhì)量。這是指人們實踐社會生活和生產(chǎn)活動的能力。即當一個人智力達到一定水平時，所擁有的和其他人相當?shù)膶嵺`操作能力等等。

生命質(zhì)量論在倫理學(xué)上有功利主義的思想和親和力。[6](p18)功利主義把行為的結(jié)果產(chǎn)生的效用作為善惡的基準。也就是說，道德標準并不是人們的主觀把握，而是存在于客觀事實及其結(jié)果所產(chǎn)生的效用中。重視將所有個人效用加在一起的東西最大化，把能給人帶來最大幸福和快樂的行為看作是“善”?；诖擞^點，醫(yī)療工作者應(yīng)該遵循以最大限度減少末期患者的疾病痛苦來提高其生命質(zhì)量，并使其獲得最大的人生幸福為目標和職業(yè)道德。反之，如果治療也不能解除病患的痛苦，不能給末期患者帶來快樂和幸福，那就以不治療為善。這種早期功利主義思想忽視了道德評價中的動機的因素，根據(jù)行動的結(jié)果來判斷行為的正當性，因此反映了人類道德關(guān)系的內(nèi)在缺失。另外，如果將行為的道德性基準轉(zhuǎn)移到個人利益上，必然會有悖于義務(wù)論的觀點。如果在醫(yī)療現(xiàn)場無視動機的因素，我們就不能正確判定醫(yī)療相關(guān)人員不予治療行為的正當性和道德性。

20 世紀中葉，代替早期功利主義，并將行為功利主義和規(guī)則功利主義（Rule utilitarianism）結(jié)合起來的結(jié)果主義（Consequentialism）這一新的道德理論登場了。[5](p19)規(guī)則功利主義試圖消除與義務(wù)論之間的矛盾，締結(jié)功利主義的效用原則和行為的道德規(guī)則，贊同效用原則的同時也主張道德規(guī)則的行為指導(dǎo)。在人類社會發(fā)展中，生命質(zhì)量論具有非常重要的意義。根據(jù)這一理論，人類關(guān)于生命的觀念和倫理思想變得更加成熟，從只以繁殖、維系宗族延續(xù)為目的的低質(zhì)量生命階段跨入到了高質(zhì)量的生命階段。另外，在傳統(tǒng)的生命神圣論和義務(wù)論中，僅憑動機來進行道德評價的觀點發(fā)展為動機和效果的統(tǒng)一原則。這為解決現(xiàn)實中醫(yī)療的兩難問題提供了合理的依據(jù)，并為解決諸如人工流產(chǎn)、延命治療，以及終末期關(guān)懷等各種現(xiàn)代性醫(yī)療問題增加了醫(yī)療行為的選擇和可能。特別是在終末期患者的照護過程中，對不單純尋求延命治療，而是以緩和終末期患者的身體和精神的痛苦為主來提高其終末期的生命質(zhì)量，保障其生命尊嚴的醫(yī)療行為給予了堅實的理論依據(jù)。

3.生命價值論

生命價值論根據(jù)生命價值來判斷生命存在的意義，重視對他人、社會、人類做出貢獻的程度。生命價值論與生命神圣論和生命質(zhì)量論不同，不僅關(guān)注患者的個人生命，更關(guān)注患者在社會和集體中所具有的生命意義。生命價值論認為所有種類的生命都有各自的價值。人的生命價值在于有創(chuàng)造性的勞動、改善生活環(huán)境、認識和改造自然與社會。人的生命價值分為內(nèi)在價值和外在價值。心理狀態(tài)、認知能力、IQ、EQ、素養(yǎng)和創(chuàng)造性能力等，從人類的自然素質(zhì)中區(qū)別開來的東西被視為人的生命的內(nèi)在價值。這些關(guān)系到人對他人和社會有意義的可能性。此外，生命的外在價值是人類對他人和社會所具有的意義，具體來說，是與為了創(chuàng)造社會的物質(zhì)和精神財富，如何發(fā)揮自己內(nèi)在價值有關(guān)的價值。

生命的內(nèi)在價值在于它的獨特性。它包含著生命的唯一性和人格性。一個生命個體，其生命的存在是獨一無二的，它擁有對生活的體驗、對過去的回憶、對未來的期待等精神世界，是一種具有理性、判斷力和想象力的復(fù)雜的意識活動。這意味著人作為人具有的人格性，是唯一的且無差別性?？档略f：“人的本性本身就是尊嚴。之所以這么說，是因為無論是什么樣的人，都不能單純地用在手段上，必須經(jīng)常作為目的來使用。在這一點上，人的尊嚴（人格性）是成立的?！盵7](p389)換言之，人性作為目的本身具有所有作為目的性和價值性的根源的尊嚴（人格性）。因此，生命存在的根據(jù)和意義必須被生命本身所肯定。也就是說，生命本身就具有其客觀價值，這對任何人都適用。也即所有人的生命的存在都是等價的，沒有歧視，無法比較，因為生命是獨一無二的存在。我們不能說富裕的人或健康的人的生命比貧窮的人或身體不方便的人的生命更有價值。另外，康德認為，人是具有人格性的理性的存在物，不能作為物件和其他認為相等的東西交換。既然不存在相等的東西，那么人格就具有與其他人無法比較的絕對價值。

從康德的這一觀點來看，自己和他人、社會的關(guān)系應(yīng)該是相互尊重的關(guān)系。這是人類生命價值的社會性所決定的。人把自己作為目的本身的同時，也必須把他人作為目的本身。進而，人們在社會生活中不能否定以他人為手段。如果否定了這一點，既不能成為社會人，也不能維持社會生活。因此，康德承認他人是目的本身和手段。在這一點上，馬克思和康德的觀點相似。馬克思認為：“人們?yōu)樗斯ぷ鞯哪康氖亲约?，以他人為手段相互利用。人們是手段的同時也是目的，只能作為手段來達到自己的目的?！盵8](p196)“人是所有社會關(guān)系的總和。”[9](p60)人的生命價值的社會性是對他人和社會存在的意義，也就是人類生命的外在價值。

且生命價值論不能將人的內(nèi)在價值和外在價值分開。內(nèi)在價值是基礎(chǔ)，只有這樣外在價值才能成立。通過與他人的關(guān)系、生產(chǎn)勞動等社會活動，解放自己巨大的力量，將自己的生命作為人格魅力作用于他人和社會才能成為真正有生命價值和尊嚴的人。也就是說，當人類以外在價值的形式實現(xiàn)自己的內(nèi)在價值時，生命的價值就會變得有意義。

但現(xiàn)實中恐怕有不少人認為末期患者的生命質(zhì)量很低，已經(jīng)失去了其生命的內(nèi)在價值。然而事實上，即便是末期患者，其生命本身也具有極大價值。一個人的生命價值不僅是對他人和社會的顯在價值，而且還可以轉(zhuǎn)化為自身特有的潛在價值。末期患者本身對醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有首要價值。為了醫(yī)學(xué)的進步，需要各種各樣的嘗試和經(jīng)驗，在與疾病戰(zhàn)斗的過程中必須經(jīng)歷多次成功和失敗。末期患者特別是罹患疑難雜癥的患者，自然為醫(yī)學(xué)發(fā)展的進步提供了寶貴醫(yī)療實踐機會。此外，末期患者的死亡過程也給周圍人一個體驗死亡的機會，或者有關(guān)生死的教育，畢竟死亡具有自身不可經(jīng)驗性。

通過對以上三種有關(guān)生命的理論，人們可以從各種各樣的觀點來認識人自身和生命。通過研究這些理論，可以判斷醫(yī)療行為的道德正當性，指向醫(yī)療發(fā)展的正確方向，使醫(yī)學(xué)的多元目的和價值獲得統(tǒng)一。強調(diào)維持和促進人類健康的醫(yī)學(xué)，不僅同時要考慮到生命的自然性和社會屬性，還要將醫(yī)療和護理的對象范圍從個體擴展到集體。但是，只有統(tǒng)一上述三種生命的理論才能表示我們對生命的完全認識。一方面，生命的完整性不僅是其神圣性的保障，還關(guān)系著生命質(zhì)量的提高和價值的實現(xiàn)；另一方面，生命的質(zhì)量和價值如被分離，生命也就不能被稱為神圣的生命。因此，我們經(jīng)常需要統(tǒng)一有關(guān)生命的三種理論，才能為現(xiàn)實中的醫(yī)學(xué)實踐問題尋求合乎倫理道德的科學(xué)解釋。

但在現(xiàn)實中，終末期關(guān)懷會時常陷入困境。由于終末期關(guān)懷不以單純延長人的生命長度為目的，而常常不被患者及其家屬接受，甚至認為終末期關(guān)懷輕視拯救生命，特別是與生命神圣論的理念背道而馳。因此，醫(yī)療相關(guān)人員對于終末期關(guān)懷往往采取非常慎重的態(tài)度。然而，通過對終末期關(guān)懷的本質(zhì)及其意義進行深入理解，明了進行終末期關(guān)懷的對象是現(xiàn)代醫(yī)療手段無法治愈和挽救其生命的末期患者，從此意義上來講，終末期關(guān)懷是合乎生命理論宗旨的，且終末期關(guān)懷最終是要通過對末期患者進行身體、精神、社會以及家庭等全人的照護，來實現(xiàn)提高末期患者生命質(zhì)量的目的。因此，以延命為主的過度治療反而會增加末期患者的痛苦，這在道德上是不被允許的。從此種意義上來講，終末期關(guān)懷不是輕視生命，而是尊重生命。

此外，終末期關(guān)懷重視對患者心靈的關(guān)懷。在西方文化中，人類分為“體”“心”“魂”三個部分，而在中國文化中，“心”和“魂”被統(tǒng)一理解為“心靈”或“精神”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)可以在很大程度上消除末期患者身體上的疼痛，但心靈的痛苦并不是用藥物就能簡單解決的，因而在現(xiàn)實中常常被忽視。實際上，心靈或精神上的痛苦恰恰是終末期患者最有需求或最渴望被關(guān)注的問題。因此，在終末期關(guān)懷中，不僅要重視消除終末期患者身體上的疼痛，更要關(guān)注對其心靈或精神問題的照護。終末期關(guān)懷不僅僅是要保全生命的完整，更要為患者能夠過上有意義的生活提供高品質(zhì)的全人照護。這是既主張保障生命神圣性的同時，又追求生命的質(zhì)量和生命的價值的內(nèi)在要求。

（二）公益論和正義論

“公益”在歐美學(xué)術(shù)領(lǐng)域意為公共政策，主要涉及立法機關(guān)和法院制定的國家和社會的根本原則。[10](p1117)這樣的原則將一般的公共利益和社會福利納入范疇，可以作為法院停止某項交易或行為時的法律依據(jù)。而且，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)超越了傳統(tǒng)倫理中醫(yī)生與患者之間單純的義務(wù)關(guān)系，形成了醫(yī)生與患者、醫(yī)生與社會等的多重復(fù)雜關(guān)系。醫(yī)療成為一種普遍的社會性的活動，在社會的關(guān)系性上具有重要意義。因此，醫(yī)療相關(guān)人員在執(zhí)行醫(yī)療行為時，不僅要考慮患者的利益，還要考慮公益。在此背景下，20 世紀70 年代初，公益論被引入了醫(yī)療倫理學(xué)。這是醫(yī)學(xué)社會化發(fā)展的必然結(jié)果。公益論探討在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域如何契合社會利益和個人利益的問題。具體來講是如何利用醫(yī)療技術(shù)，如何合理分配并使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，如何確保有限的醫(yī)療資源與大多數(shù)人的利益一致等問題。公益論指出了傳統(tǒng)生命倫理學(xué)的缺陷，對促進生命倫理和醫(yī)療技術(shù)的健康發(fā)展具有重要意義。

與公益論互補的關(guān)系是正義論。雖然這兩種理論的內(nèi)容不同，但都討論了最大限度地改善最不幸運的人的生活的再分配這一共同問題。羅爾斯在《正義論》中提倡代替功利主義的“最大幸?！钡摹肮恼x”，將“正義”定義為“謀求相互利益的共同冒險計劃”的社會“各制度首先應(yīng)該發(fā)揮的功效”：①盡可能平等地認同自由；②承認社會差距。最大限度地改善陷入最壞狀態(tài)的人們的生活。他論述了要求重新分配的“正義的兩個原則”，即“自由平等原則”和“差異原則”。在醫(yī)療方面，正義論被認為是通過公正解決各利益的矛盾，合理分配衛(wèi)生資源的道德理論。也就是說，醫(yī)療上的公正不是保障少數(shù)人使用衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，而是滿足絕大多數(shù)人的需要。但是，現(xiàn)實中醫(yī)療資源的分配并不能完全公正。對于中國而言，由于每個地區(qū)的醫(yī)療發(fā)展水平不同，城鄉(xiāng)、東部和西部之間醫(yī)療資源的分配不均衡。大城市的大醫(yī)院集中了優(yōu)秀的人才和先進的醫(yī)療器械，而農(nóng)村的醫(yī)院和地方的衛(wèi)生服務(wù)中心卻缺少相應(yīng)的醫(yī)療資源，從而造成了我國社會醫(yī)療資源相對過剩又相對短缺的兩難局面。

而且，隨著中國重度老齡化社會的發(fā)展，如何讓更多的老年人享受合理的照護成為亟需解決的重大問題。也就是說，如何在避免因?qū)σ徊糠掷夏耆说倪^度治療和照護而浪費有限醫(yī)療資源的同時，又使得其他老年人能享受并實現(xiàn)其具有的相應(yīng)醫(yī)療資源的權(quán)利，這就涉及醫(yī)療資源分配正義的問題。終末期關(guān)懷的目標是避免對終末期患者的過度治療，以最低限度的費用對其進行必要的照護，從而提高患者的生命質(zhì)量。因此，終末期關(guān)懷本身就具有可以減少醫(yī)療資源的浪費從而用于需要的患者的重要功能。也就是說，終末期關(guān)懷是符合公益論與正義論所追求的核心價值觀的。尤其對于需要終末期照護的經(jīng)濟困難家庭和群體，如果能通過社會化的方式來分擔(dān)照護末期患者的責(zé)任，從而實現(xiàn)每個人都有享受醫(yī)療照護的權(quán)利，才是真正實現(xiàn)了社會醫(yī)療資源的公平公正。

三、終末期關(guān)懷與生死觀

生是什么，死是什么，自我是什么，自我的人生又是什么，這些問題都內(nèi)涵于一個人的生死觀之中。生與死的問題是哲學(xué)史上歷久而常新的問題。其起源可以追溯到遠古，不同的歷史時期又賦予其不同的涵義，沒有終點。黑格爾關(guān)于生與死曾闡述道：“生命本身就有著死亡的萌芽，一般有限的東西在自己心中與自我矛盾，從而揚棄自我。”[11](p246)恩格斯在他的《自然辯證法》中發(fā)展了黑格爾的這種思想。他認為生是死的，生命的結(jié)果是死；死是有機體，實體的解放，但所有生命的根源中殘留的或多或少都是靈魂；其根源可以比所有的有機體活得更長。[12](p285)哲學(xué)家們這種關(guān)于生與死的思考方式，即便對于現(xiàn)代的我們來講，也是極具啟發(fā)性和參考性的。

（一）西方有關(guān)生死的思想

首先，古希臘的哲學(xué)家們認為死不是可憎的，反而是不可避免的。他們對死亡本性是什么和靈魂是否會消失的追問展示了人類思維的有限性和無限性。也正因如此，人類對于生與死的答案的追尋才成為永恒的研究課題。蘇格拉底認為哲學(xué)是“死亡的練習(xí)”。柏拉圖在《理想國》中詮釋了靈魂不死，認為只有脫離肉體的純粹靈魂才能完全認識智慧。而亞里士多德卻與其師傅柏拉圖的這種生死觀持完全相反的意見，認為精神現(xiàn)象依賴于肉體，肉體死后靈魂自然會滅亡。中世紀（約5 世紀到15 世紀）基督教神學(xué)在知識領(lǐng)域被視為無上權(quán)威，包括哲學(xué)在內(nèi)的所有思想與神學(xué)合并成為神學(xué)中的科目，也即成為“神學(xué)的奴婢”?；浇痰慕塘x是中世紀哲學(xué)的絕對前提和出發(fā)點。在關(guān)于生與死的問題上，基督教對于生與死的思想取代了中世紀以前的解釋?；浇痰纳烙^代表了中世紀西洋的生死觀，基本上都是以耶穌復(fù)活為中心展開的。6 世紀到20 世紀，中世紀的文藝復(fù)興引起了人們的關(guān)注。認為不是神，而是人類通過“人類的理性”來認識自然，從而產(chǎn)生了能夠達到永恒的、普遍的真理的世界觀。這個時期的哲學(xué)家們以來生和不死的理性論證為主題，其關(guān)于生死的觀點表面上與中世紀基督教的生死觀相似，但卻有著本質(zhì)的不同。這一時期的生死觀并沒有充斥著基督教神學(xué)中的來生與不死的神圣意義，反而以理性為出發(fā)點。根據(jù)笛卡爾的說法，作為思考主體的精神是與延續(xù)的身體完全不同的實體，精神即便沒有身體的支撐也可以存在?？档聦τ谒劳霰硎荆骸罢l都無法從自己的經(jīng)驗中體驗死亡（生命是產(chǎn)生經(jīng)驗的主要原因），只能通過他人才能感受得到。死亡是否痛苦，從臨終時死者的呼吸和痙攣無法判斷。這只是生命力的機械反應(yīng)，或許那是從所有痛苦中逐漸解脫出來的平穩(wěn)的感覺?！盵13](p52)但是，尼采用“神死了”這句話，批判了迄今為止的宗教和理性主義的價值觀。他認為人類的生命，不能以時間長短來衡量，心中充滿愛時，剎那即為永恒，他還關(guān)注死亡的自由和意義，討論了“自由的死亡（瞬間死亡的決斷）”或“在適當時期的死亡”。在合適的時期，人們的精神和德行應(yīng)該像籠罩大地的夕陽一樣閃耀。如果不是那樣的話，人的死就是失敗的吧。

到了20 世紀中期以后的現(xiàn)代，存在主義哲學(xué)的“直面死亡”啟迪人們把死亡作為人生的一個基本問題。弗洛伊德從深層心理學(xué)的角度對死亡進行了考察，認為“強調(diào)生的欲望和死的欲望相融合，死的欲望是人類原始的基本本能，生的欲望只是一部分派生出來的本能，是對于死亡的欲望的追隨”。

綜合以上西方不同時期的生死觀可以看出，各種對生死的形而上學(xué)的思考和探索始終是西方哲學(xué)中不容忽視的重要研究主題。重視死亡的主體性和個體性是其顯著的特征，這與強調(diào)社會性和倫理意義的東洋（中國或日本）文化中的生死觀存在極大差異。但無論是從何種背景和歷史發(fā)展的狀況中產(chǎn)生出來的，人類對于生與死思考和探索的腳步都不會停止。

（二）終末期關(guān)懷與生死觀

在終末期關(guān)懷中，對于末期患者來說死亡迫在眉睫，其對死亡的不安、恐懼、孤獨等心理上的苦惱成為難以解決的重大問題。提供終末期關(guān)懷的一方如何幫助末期患者平穩(wěn)地接受“死”的事實、如何看待迄今為止的“生”、如何尋求剩下的“生”的意義，是臨床中無法跨越的難題。很顯然，末期患者自身如果不能克服對死亡的恐懼，處理好自己的各種情緒，就不能平穩(wěn)地過好僅有的無比寶貴的生命末期，或帶著不安、遺憾、悲痛、不舍，甚至憤怒離開這個現(xiàn)實世界。因此，提供終末期關(guān)懷的一方不僅要對末期患者的病情進行對癥的并能緩解疼痛的醫(yī)療，還需要對其進行治愈孤獨、緩解恐懼、安撫不安的精神和心理上的照護。這對于處于現(xiàn)代文明的人類社會而言是極為必要的。并且，除了末期患者本身，對其家屬的心理與精神的安撫也是相當必要的。然而，其中需要特別注意的是，如果提供終末期關(guān)懷的一方本身不具備成熟而理性的生死觀，害怕拒絕死亡的話，就無法為末期患者及其家屬提供應(yīng)有的末期關(guān)懷服務(wù)，也很難為將來自己的死亡做好心理的準備與建設(shè)。

在終末期關(guān)懷中，為了晚期患者更好地走完人生中的最后一段歷程，為了家屬更好地理解末期患者關(guān)于死亡的想法，為了醫(yī)患之間更為順暢的對話，確立各自的成熟而理性的“生死觀”是必不可少的。而且，對于提供終末期關(guān)懷的一方而言，這一過程無疑也是確立自己生死觀的絕好機會。

（三）有關(guān)死亡意志的探討——“五個愿望”

一個人的生死觀在現(xiàn)實生活中如何體現(xiàn)，特別是在終末期以什么樣的形式呈現(xiàn)或表達，是關(guān)乎個人有關(guān)死亡意志決定的重大問題。這種死亡意志的決定并非只是簡單的理論探討，更具有現(xiàn)實性意義。死亡意志的決定將個人對生與死的看法現(xiàn)實化，以更為確切的形式確立下來，并付諸實踐。死亡意志的決定最初在美國被稱為預(yù)先醫(yī)療指示（Adanced Decision）或“生前預(yù)囑（Living Will）”。1996 年，美國非營利性組織“Aging with Dignity”推出一份名為“我的五個愿望”的預(yù)先醫(yī)療指示文本。這份文本由美國律師協(xié)會American Bar Association的Commission on Law and Aging 和研究終末期關(guān)懷的專家們共同協(xié)商編制而成。隨后經(jīng)過多次修改而更加完善，幫助數(shù)以百萬計的終末期患者及其家屬實現(xiàn)了他們終末期有關(guān)死亡意志的決定。更為重要的是，這“五個愿望”的預(yù)先醫(yī)療指示是用一種法律的形式來幫助人們解決在終末期自己不能做決定的情況下如何踐行自己的死亡意志，且具有法律效力?！拔鍌€愿望”的預(yù)先指示文本包括五個部分，涵蓋終末期關(guān)懷的各個方面。第一部分是終末期患者指定某人在其行為能力喪失的情況下為其作為醫(yī)療決策的代理人；第二部分是討論該患者希望得到的照護類型，從最低限度的照護到各種可能的救命措施；第三部分討論患者盡可能享受到的終末期關(guān)懷的舒適程度的需求；第四部分確定患者希望他人如何對其治療；第五部分記載患者希望家人和朋友了解的事情，包括如何喪葬的問題等。“五個愿望”的預(yù)先醫(yī)療指示更像一份具有法律效力的活遺囑，涉及諸如治療方案、照護類型，特別是在自己喪失意識的情況下是繼續(xù)延命治療還是進行終末期關(guān)懷等方方面面的內(nèi)容。

中國的“我的五個愿望”最初在“選擇與尊嚴”公益網(wǎng)站上進行推廣。中國版的“我的五個愿望”是根據(jù)中國法律環(huán)境和具體現(xiàn)實情況對美國的“我的五個愿望”的版本進行修改后形成的預(yù)先醫(yī)療指示。但盡管如此，近年來在其網(wǎng)站進行注冊并填報“我的五個愿望”情況并不如人意。這不僅與中國人對于生死觀的傳統(tǒng)意識和思維習(xí)慣相關(guān)，其文本倫理的合法性和科學(xué)性也有待確定。畢竟在中國，死亡不僅僅是關(guān)乎患者個體生命消逝的事情，還涉及整個家庭或家族，甚至還要充分考慮醫(yī)護人員甚至相關(guān)法律人員的意見。因此，建立符合中國國情和文化的預(yù)先醫(yī)療指示無疑是一個需要長期深入研究、多方進行共同協(xié)作的過程。

現(xiàn)代社會終末期關(guān)懷的重點在于對末期患者病狀的控制和全人關(guān)懷的提供。這使得在終末期關(guān)懷的框架內(nèi)還需要滲透人類學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)等諸多人文社會科學(xué)的觀點和思想來審視問題?，F(xiàn)在，終末期關(guān)懷制度化課題在一些先進國家已經(jīng)完全納入到人文社會科學(xué)的研究領(lǐng)域，問題意識也不僅限于醫(yī)療范圍之內(nèi)，而是向生死觀、制度文化、風(fēng)俗習(xí)慣、喪葬禮儀等領(lǐng)域擴展，且對其背后的社會組織、社會人格、集團心理等方面也在進行積極的探討。也就是說，圍繞由各種狀況引起的“向死”的諸問題，已經(jīng)成為學(xué)際間或多文化間共同探究的課題。終末期關(guān)懷是受文化與思想極大影響而形成的研究領(lǐng)域，且國別不同其文化性質(zhì)迥異。為解明被文化與思想內(nèi)涵著的終末期關(guān)懷的特質(zhì)，從與終末期關(guān)懷緊密相連的哲學(xué)視角出發(fā)探究終末期關(guān)懷的理論基礎(chǔ)是應(yīng)有之義和基本途徑，也是我們早日建立健全“老有所養(yǎng)”“老有所醫(yī)”“老有所為”“老有所學(xué)”“老有所樂”的國家養(yǎng)老保障體系和制度的基石。當然，在這一過程中，除了以上“五老”，或許還應(yīng)該更加關(guān)注另外“一老”，那就是“老有所終”，因為這是一個生命個體從出生到消逝要經(jīng)歷的最后一個環(huán)節(jié)，也是最能衡量其生命質(zhì)量好壞的重要環(huán)節(jié)，也是關(guān)乎衡量一個國家養(yǎng)老保障體系和制度完善程度與否的環(huán)節(jié)。