張優(yōu) 高傳玉

[摘要]目的了解國內(nèi)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治現(xiàn)狀，提出對策，為急性STEMI質(zhì)控管理提供參考。方法收集國內(nèi)公開發(fā)表的急性STEMI代表性研究數(shù)據(jù)，進行描述性分析。結(jié)果呼叫120入院比例較低，院前時間延遲突出，基層醫(yī)院冠狀動脈介入治療比例較低，指南推薦藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑／血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑應(yīng)用比例較低，住院死亡率和心力衰竭發(fā)生率較高。結(jié)論急性STEMI救活在院前時間延遲、再灌注治療和藥物應(yīng)用方面與指南還存在較大差距。應(yīng)進一步加大宣傳力度，增強公眾急救意識，優(yōu)化基層醫(yī)院再灌注治療策略，提高基層醫(yī)師對急性STEMI重癥救治能力等。

[關(guān)鍵詞]急性ST段抬高型·心肌梗死；質(zhì)控管理；質(zhì)控難點；對策

中圖分類號：R197.3：R54 文獻標識碼：A

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myacardial Infarction，STEMI）是嚴重威脅人類健康的疾病之一，其發(fā)病急，死亡率高。為了在最短的時間內(nèi)使急性胸痛患者接受最佳治療，胸痛中心（Chest Pain Center，CPC）應(yīng)運而生。自2013年以來，隨著我國CPC建設(shè)的快速推進，CPC數(shù)量急劇增加。截至2020年4月，全國注冊CPC醫(yī)院總數(shù)達4 449家，覆蓋了全國40%的三級醫(yī)院和60%的二級醫(yī)院。嚴格的質(zhì)量控制是CPC健康可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。為此，中國胸痛中心總部發(fā)布了《中國胸痛中心常態(tài)化質(zhì)控方案》和《中國胸痛中心質(zhì)控指標及考核辦法（第三版）》。另外，針對急性STEMI，國家心血管病中心也建立了成人急性STEMI醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系。本研究圍繞國內(nèi)急性STE-MI代表性研究數(shù)據(jù)，分析急性STEMI質(zhì)控指標情況，并提出對策，供衛(wèi)生健康行政部門和其他醫(yī)院參考。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于國內(nèi)公開發(fā)表的急性STEMI代表性研究數(shù)據(jù)。

1.1.1國家性急性STEMI研究數(shù)據(jù) （1）中國急性心肌梗死注冊（China Acute Myocardial Infarction Registry，CAMI）研究。是由中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院楊躍進教授發(fā)起的全國性前瞻性多中心注冊項目（注冊號：NCT0187469），采用省、市、縣三級醫(yī)院分類方法，將各行政區(qū)具有代表性的醫(yī)院納入研究。選擇2013年-2014年人選的108家醫(yī)院發(fā)病7d內(nèi)的急性心肌梗死患者，其中急性STEMI患者12 659例，不同層次醫(yī)院的比例為：省級醫(yī)院53%，市級醫(yī)院31.4%，縣級醫(yī)院15.5%。

（2）冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究（China Patient-Centred Evaluatlve Assessment of Cardiac Event，China

PEACE）（注冊號：NCT01624883）。通過回顧性分析，評估過去10年中國急性STEMI治療和結(jié)局的趨勢。采用兩階段分層整群抽樣設(shè)計：第一階段采用分層隨機抽樣法，在5個層次（東部農(nóng)村，中部農(nóng)村，西部農(nóng)村，東部城市和中西部城市）內(nèi)隨機抽取醫(yī)院（城市地區(qū)的最高級別醫(yī)院和農(nóng)村地區(qū)的中心醫(yī)院）；第二階段采用整群抽樣方法，從每家協(xié)作醫(yī)院提供的2001年、2006年、2011年3個特定年份中的急性心肌梗死住院病歷列表中抽取病例。共人選162家醫(yī)院12 264例急性STEMI患者。

（3）中國心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量改善項目（Improving Care for Cardi ovascular Disease in China，CCC）（注冊號：NCT02306616）。為從2014年起由中華醫(yī)學會心血管病分會和美國心臟協(xié)會聯(lián)合啟動的心血管疾病數(shù)據(jù)收集和評價項目，研究包括來自中國不同地理和經(jīng)濟區(qū)域的150家三級醫(yī)院和42家二級醫(yī)院。每月在每家醫(yī)院連續(xù)招募20名～30名急性冠脈綜合征患者參與研究。截至2018年，已入選821 96例患者，其中急性STEMI患者50 203例。

（4）CPC質(zhì)控數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源于中國胸痛中心聯(lián)盟、中國心血管健康聯(lián)盟搭建的中國胸痛中心認證管理平臺及中國胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺。本研究應(yīng)用2020年和2021年CPC質(zhì)控報告數(shù)據(jù)。

1.1.2區(qū)域性急性STEMI研究數(shù)據(jù) （1）河南急性STEMI注冊登記（Henan STEMI Registry）研究。由河南省心血管流行病學研究中心開展的前瞻性多中心注冊項目（注冊號：NCT02641262），入選2016年-2018年河南省66家醫(yī)院（16家三級醫(yī)院，50家二級醫(yī)院）5 479例發(fā)病30 d內(nèi)的急性STEMI患者。（2）河南急性STEMI流行病學調(diào)查（Henan STEMI Survey）。2012年，河南省心血管流行病學研究中心對河南省17家醫(yī)院（8家三級醫(yī)院，9家二級醫(yī)院）1 686例急性STEMI患者的再灌注治療情況開展了流行病學調(diào)查。

1.2研究方法

收集上述急性STEMI患者相關(guān)指標數(shù)據(jù)進行描述性分析。評價指標參考《中國胸痛中心質(zhì)控指標及考核辦法（第三版）》和成人急性STEMI醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系，包括過程指標和結(jié)局指標，涉及院前和院中兩部分流程。

需要說明的是，China PEACE和Henan STEMI Survey屬于回顧性研究，主要基于住院病歷資料，故缺失院前數(shù)據(jù)。其他缺失數(shù)據(jù)在公開發(fā)表文章中沒有獲得。另外，由于抽樣方法和人選醫(yī)院的級別不同，大部分研究數(shù)據(jù)代表三級或中心醫(yī)院，只有China PEACE回顧性研究、CAMI研究和河南區(qū)域性急性STEMI研究涉及縣級醫(yī)院或二級醫(yī)院數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

國內(nèi)急性STEMI研究相關(guān)評價指標的數(shù)據(jù)對比見表1。從表1可知，呼叫120入院比例較低，發(fā)病至首次醫(yī)療接診時間（Symptom-to-First Medical Contact，S-to-FMC）較長，院前時間延遲突出，基層醫(yī)院的直接PCI比例較低，指南推薦藥物如B受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）應(yīng)用比例較低，住院死亡率和心力衰竭發(fā)生率較高。

3討論

3.1過程指標分析

3.1.1呼叫120入院比例較低 呼叫120入院較自行人院可以有效縮短S-to-FMC。CPC質(zhì)控報告顯示，2020年和2021年標準版全部急性STEMI患者呼叫120入院的比例分別為11%和12%，基層版分別為14%和12%；在CAMI研究中，該比例為14.1%，其中省級醫(yī)院高于市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院，分別為19.4%、11.6%和12.0。在河南STEMI注冊登記研究中，該比例平均為27.6%，其中二級醫(yī)院（20.8%）明顯低于三級醫(yī)院（34.5%）。參考《中國胸痛中心質(zhì)控指標及考核辦法（第三版）》發(fā)現(xiàn)，呼叫120入院比例較低。

3.1.2院前時間延遲突出 CPC質(zhì)控報告顯示，2020年和2021年標準版平均S-to-FMC為312.7min和325.7min，基層版分別為340.6min和340.2min。China PEACE回顧性研究結(jié)果顯示，2011年S-to-FMC中位時間為13 h。河南STEMI注冊登記研究顯示，S-to-FMC中位時間為210 min，三級醫(yī)院（270min）明顯長于二級醫(yī)院（176 min）；與2011年-2012年河南STEMI流調(diào)數(shù)據(jù)（132 min）相比，S-to-FMC明顯延長。參考《中國胸痛中心質(zhì)控指標及考核辦法（第三版）》發(fā)現(xiàn)，院前時間延遲突出。

3.1.3基層醫(yī)院急性STEMI救治能力亟需提高 基層醫(yī)院已成為急性心肌梗死救治的主戰(zhàn)場。目前，很多基層醫(yī)院基本掌握了急性心肌梗死救治方法，但距離熟練掌握診療流程（再灌注治療和規(guī)范藥物治療）和建立規(guī)范的救治體系仍有一定差距。另外，隨著急診介人技術(shù)快速發(fā)展，基層醫(yī)院逐漸忽視了溶栓救治技術(shù)。河南急性STEMI注冊登記研究顯示，急性STEMI合并心源性休克（Cardiogenic Shock，CS）的比例較高，占6.3%，二級醫(yī)院高達7.5%；CAMI研究也顯示，人院時急性心肌梗死合并cs的比例縣級醫(yī)院最高，為6.6%。然而，二級醫(yī)院急性STEMI的再灌注治療以溶栓為主，占52.6%；且溶栓效率較低，53%的患者發(fā)病至溶栓時間超過3h。另外，缺乏溶栓后評估，僅5.8%的溶栓患者溶栓后2 h-24 h進行造影評估。因此，基層醫(yī)院急性STEMI救治能力亟需提高。

3.1.4B受體阻滯劑和ACEI/ARB應(yīng)用比例較低 阻斷或延緩心臟重構(gòu)是預(yù)防心肌梗死后心衰的重要環(huán)節(jié)。指南I級推薦所有無禁忌證的心肌梗死患者均應(yīng)長期服用B受體阻滯劑和ACEI或ARB。然而，近10年來，我國兩種藥物的應(yīng)用比例沒有明顯升高，B受體阻滯劑應(yīng)用比例在60%～70%左右，ACEI/ARB應(yīng)用比例在50%～60%左右。China PEACE回顧性研究還發(fā)現(xiàn)，高危患者ACEI/ARB的應(yīng)用比例更低。

3.2結(jié)局指標分析

3.2.1住院死亡率較高 國內(nèi)相關(guān)研究顯示，急性STEMI患者的住院死亡率為4%～5%。CAMI研究顯示，2013年-2014年縣級醫(yī)院急性STEMI患者的住院死亡率高達10.2%，較2011年未有明顯改善?？紤]到基層醫(yī)院大多數(shù)患者臨終時選擇放棄治療，住院死亡或放棄治療的比例較能真實反映院內(nèi)死亡情況，河南STEMI注冊登記研究顯示，2016年-2018年急性STE-MI患者住院死亡或放棄治療的比例達7.7%，二級醫(yī)院（8.6%）更高。

3.2.2心衰發(fā)生率較高 心力衰竭是急性STEMI的常見并發(fā)癥。心肌梗死后心衰的發(fā)生將增加患者短期及長期不良事件發(fā)生風險。China PEACE研究結(jié)果顯示，2011年急性STEMI患者院內(nèi)心肌梗死后心衰（左室射血分數(shù)≤40%）的發(fā)生率為12.7%。CAMI研究顯示，入院時心衰的發(fā)生率為13.7%，院內(nèi)心衰發(fā)生率約為16%，其中縣級醫(yī)院接近25%。河南急性STEMI注冊登記研究顯示，急性STEMI患者住院期間心衰發(fā)生率為20.5%。

3.3質(zhì)控對策

3.3.1提高呼叫120入院比例，減少院前時間延遲 患者延誤是我國急性STEMI救治面臨的重要挑戰(zhàn)。公眾缺乏對突發(fā)急危重癥的緊急處理意識，不能在發(fā)病早期認識到盡快就診的重要性。增強公眾意識，尤其是基層群眾的急救意識，貫徹“急性胸痛，快速撥打120，爭取黃金救治120 min”的理念，可以為患者爭取最佳治療時機。建議醫(yī)療從業(yè)人員深入社區(qū)、學校、工廠等開展宣傳教育，提高廣大人民群眾對急性STEMI的認知。同時，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等創(chuàng)新患者自我管理及科普模式（如社群管理），更高效地開展患者教育及院外管理，從而減少患者自身延誤。

3.3.2優(yōu)化基層醫(yī)院再灌注治療策略 （1）推進胸痛中心和胸痛救治單元建設(shè)。國家十四五的“千縣工程”明確要求提升縣級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，胸痛中心建設(shè)是其中的一項重點任務(wù)。未來要加強基層胸痛中心和胸痛救治單元建設(shè)，推進“胸痛中心全國心電一張網(wǎng)”項目落地，并加強規(guī)范化管理和質(zhì)控工作。對基層醫(yī)療團隊進行規(guī)范化培訓，積極響應(yīng)國家“互聯(lián)網(wǎng)+”政策，建立遠程會診模式，整合共享醫(yī)療資源，通過上級胸痛中心專家的遠程會診及治療指導(dǎo)，提高基層醫(yī)院醫(yī)師診療能力；完善轉(zhuǎn)運PCI途中急救車上除顫儀、心電監(jiān)護等設(shè)備配備，提高院前急救人員的高危胸痛早期識別和?？凭戎文芰?，使患者能夠及時、安全地轉(zhuǎn)運至有PCI能力的醫(yī)院開通血管。（2）優(yōu)化再灌注治療策略。溶栓治療簡單易行，不受條件制約，在發(fā)病3h內(nèi)溶栓與PCI療效相當，適合在胸痛救治單元或急救車上進行。早期溶栓有利于縮短心肌總?cè)毖獣r間，同時擴大PCI的時間窗，為患者爭取最佳的治療機會和效果。早期溶栓加轉(zhuǎn)運PCI的策略，符合我國基本國情，適合我國多數(shù)基層醫(yī)院，為急性STEMI首選救治策略。因此，在此提出“0-1 h行動計劃”：PCI醫(yī)院若確診后1h內(nèi)不能采用介入治療開通血管，須立即啟動靜脈溶栓；非PCI醫(yī)院若不能在確診后1h內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院進行PCI（要考慮轉(zhuǎn)運時間和接受轉(zhuǎn)運醫(yī)院的入門至開通血管時間），須立刻溶栓，且溶栓后2 h-24 h轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院進行造影評估。（3）提高重癥救治能力。一方面，建立多學科診療協(xié)作重癥專家團隊，對基層醫(yī)院進行急危重癥學科知識普及，推廣機械循環(huán)支持技術(shù)；另一方面，建立以航空救援為主的心臟重癥立體救治體系，提高重癥患者救治率。

3.3.3提高B受體阻滯劑和ACEI/ARB應(yīng)用比例 在老齡化加劇、合并多種共患病急性STEMI患者比例增加的挑戰(zhàn)下，應(yīng)進一步加強對基層醫(yī)師關(guān)于急性STEMI指南的培訓，使其能夠平衡治療風險和收益，及早識別能夠獲益的急性STEMI患者，盡早用藥，以降低心肌梗死后心衰的發(fā)生。

3.3.4降低死亡和心衰發(fā)生率 （1）落實常態(tài)化質(zhì)控管理，從而提高早期再灌注比例，縮短總?cè)毖獣r間；（2）加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提高執(zhí)行效率；（3）加強對基層急救和心內(nèi)科醫(yī)師的培訓，提高對急性STEMI指南的理解和認識，提升對急危重癥患者的救治能力；（4）建立心臟重癥立體救治體系，提高基層醫(yī)院重癥患者的救治能力。

4本研究局限與展望

由于本研究數(shù)據(jù)來源于不同研究，其研究設(shè)計和人選醫(yī)院層次或級別不同，故本研究僅描述相關(guān)指標，未進行統(tǒng)計分析。但這些研究均是關(guān)于我國急性STEMI住院患者救治情況的觀察性研究，可以進行比較?；鶎俞t(yī)院是未來急性STEMI救治的主戰(zhàn)場。急性STEMI救治需進一步引導(dǎo)和實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)院前、院中、院后一體化服務(wù)模式，強化認證、再認證、質(zhì)控流程及機制建設(shè)，完善胸痛中心管理體系建設(shè)，落實全域覆蓋、全民參與、全程管理的胸痛救治“三全”理念，從而更好地推動縣域醫(yī)院急性胸痛救治能力提升，構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治體系。