侯 艷，何克平，王孝梅，楊文勇

（文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院，云南 文山 663099）

當(dāng)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求也隨之升高，醫(yī)學(xué)作為實踐性極強(qiáng)的學(xué)科，院校教育和臨床實踐教育缺一不可，臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要階段之一。教學(xué)查房、病例分析、疑難病例討論、小講課、操作技能培訓(xùn)等是臨床實踐教學(xué)的重要形式，其中臨床小講課因其具有靈活、易開展的特點，在臨床教學(xué)中具有重要意義。臨床小講課是指在臨床教學(xué)中，結(jié)合臨床實際，在較短的學(xué)習(xí)時間內(nèi)對學(xué)生開展的理論補(bǔ)充、病例討論、新進(jìn)展、診治指南、醫(yī)患溝通、科研方法等的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)實習(xí)生理論聯(lián)系實際的能力，更好地掌握疾病的診治、鍛煉臨床思維。它不是理論大課的重復(fù)，而是在于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將理論知識與臨床實踐結(jié)合起來。小講課形式內(nèi)容靈活多樣，可以是臨床理論知識的補(bǔ)充學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索技巧、診療規(guī)范、疾病診治指南解讀，也可以是學(xué)科新進(jìn)展、醫(yī)學(xué)外語、醫(yī)患溝通技巧、重點難點知識的加深學(xué)習(xí)、臨床科研方法等等，講授時間不限，根據(jù)講解的知識點，小則3～5 分鐘，長則40～60 分鐘。學(xué)生在各個科室學(xué)習(xí)的過程中均需要開展，按照培訓(xùn)要求，各科室對在本科室學(xué)習(xí)的學(xué)生需每周開展一次小講課。本研究對某地州三甲教學(xué)醫(yī)院臨床小講課開展情況進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步探討小講課如何更貼合學(xué)員及臨床實踐教學(xué)的需要，提升醫(yī)院臨床教學(xué)水平。

1 對象與方法

1.1 對象

此次研究選取2020 年4 月在該院學(xué)習(xí)的臨床專業(yè)實習(xí)醫(yī)生99 人、助理全科規(guī)培醫(yī)生58 人作為調(diào)查對象，發(fā)放自編問卷157 份，全部有效回收。參與調(diào)查的學(xué)員大學(xué)本科學(xué)歷53 人（占33.8%），?？茖W(xué)歷104 人（占66.2%）。

1.2 方法

通過查閱文獻(xiàn)資料，并結(jié)合教學(xué)實際，設(shè)計調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)員基本信息、小講課相關(guān)內(nèi)容、學(xué)員的意見及建議。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及分析，使用描述統(tǒng)計分析法。

2 結(jié)果

2.1 滿意度

157 名學(xué)員對該院小講課開展情況認(rèn)為“滿意”的為58%，認(rèn)為“一般”的為40.8%，“不滿意”的為1.3%。結(jié)合學(xué)員的意見建議及對科室開展小講課情況的了解，大部分學(xué)員認(rèn)為臨床小講課開展的次數(shù)不夠。

2.2 教學(xué)方式

有64 人（40.8%）選擇通過手機(jī)終端的教學(xué)（如通過微信等網(wǎng)絡(luò)平臺開展的教學(xué)），93 人（59.2%）選擇傳統(tǒng)的面授式教學(xué)。在是否愿意師生角色互換教學(xué)上，有43 人（27.40%）選擇愿意，20 人（12.70%）不愿意，94 人（59.90%）選擇可以嘗試。

2.3 教學(xué)方法

有23 人（14.60%）選擇CBL 教學(xué)法（即基于案例教學(xué)法，以典型病例為導(dǎo)向，圍繞病例進(jìn)行學(xué)習(xí)），僅有7 人（4.50%）選擇PBL 教學(xué)法（即基于問題教學(xué)法，以問題為導(dǎo)向，圍繞提出的問題進(jìn)行學(xué)習(xí)），127 人（80.90%）選擇以上二者結(jié)合。

2.4 時間、地點選擇

小講課的時間，更多的學(xué)員（109 人，69.40%）選擇范圍為20-30 分鐘，時間太短學(xué)習(xí)顯得倉促，時間太長可能學(xué)習(xí)重點不夠突出，掌握不扎實，在繁忙的臨床工作之余，也不利于經(jīng)常開展。小講課開展的地點靈活，可以是床旁講授，結(jié)合遇到的病例，隨遇隨學(xué)，讓學(xué)員加深對疾病診治的掌握，也可以選一個主題，在辦公室進(jìn)行教學(xué)，具體可根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容來決定，并將二者有機(jī)結(jié)合起來，實現(xiàn)隨時隨地開展臨床小講課，為學(xué)員提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會。

2.5 內(nèi)容

對在小講課中希望學(xué)到的知識內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，排列前3 位的依次是：臨床操作技能、臨床思維方法、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，其次是醫(yī)患溝通技巧、疾病診治指南，最后是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與相關(guān)法律知識、學(xué)科新進(jìn)展、臨床科研方法、醫(yī)學(xué)外語。

3 討論

3.1 以傳統(tǒng)教學(xué)方式為基礎(chǔ)，積極創(chuàng)新，豐富教學(xué)形式

從調(diào)查結(jié)果來看，學(xué)生仍然更青睞傳統(tǒng)面授式教學(xué)，面授教學(xué)中教師聲情并茂的講解，學(xué)生身臨其鏡的體驗，更能調(diào)動學(xué)生情感的投入，加深記憶［1］，教師與學(xué)生之間的互動更及時、親密，學(xué)生也更容易緊跟老師的教學(xué)節(jié)奏，學(xué)習(xí)效率更高。而單純網(wǎng)絡(luò)教學(xué)教師學(xué)生可能處在不同的空間，存在“獨角戲”式的教學(xué)體驗，“你講你的，我看我的”，沒有足夠的情感融入及反饋，面授教學(xué)的優(yōu)勢仍然是網(wǎng)絡(luò)教學(xué)無法取代的。教師在面授教學(xué)的基礎(chǔ)上，亦可適當(dāng)與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合，豐富教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)習(xí)不受時間空間限制。如該院消化內(nèi)科運用“雨課堂”小程序來進(jìn)行小講課教學(xué)，教學(xué)仍為面授教學(xué)，學(xué)生老師在課前即可進(jìn)入“雨課堂”，老師可以提前發(fā)放教學(xué)PPT 及問題，讓學(xué)生預(yù)習(xí)，講課的過程中，可以通過“雨課堂”隨時發(fā)放隨堂小測驗，了解學(xué)生對知識點掌握的程度，課后學(xué)生也可隨時回顧課堂PPT 內(nèi)容，可以提問，老師可隨時在線解答，取得了較好的教學(xué)效果。

也可嘗試師生角色互換式教學(xué)，改變“我講你聽，我做你看”的模式，讓學(xué)生由聽者變?yōu)橹v者，由被動接受變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，走上講臺展示自己，不僅加深了對本專業(yè)知識點的掌握，更鍛煉了多學(xué)科聯(lián)系的能力、提升主動學(xué)習(xí)新知識的能力。教師應(yīng)充分了解不同層次學(xué)生教學(xué)大綱的要求，在教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，在教師把握教學(xué)全局的基礎(chǔ)上，部分內(nèi)容可嘗試讓學(xué)生主講，使學(xué)生教學(xué)的參與感更強(qiáng)，學(xué)習(xí)更深入，記憶更深刻。

PBL 教學(xué)法，即以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)法，是在教師的引導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，以問題為導(dǎo)向，通過小組討論的形式，學(xué)生圍繞問題獨立收集資料，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，教師的角色是引導(dǎo)者，而不是知識的灌輸者。學(xué)生由知識的被動接受者，變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)者、探索者［2］。PBL 教學(xué)法已成為大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校使用的教學(xué)法，完整的PBL 教學(xué)法的實施，需要教師及學(xué)生均付出大量的時間、精力，學(xué)習(xí)的效果自然很好，但調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員更傾向于CBL 教學(xué)法，原因可能是CBL 教學(xué)法通過老師引導(dǎo)及講授，更容易將理論聯(lián)系實際，在病例中鞏固基礎(chǔ)知識，鍛煉臨床思維，掌握疾病診治，另外也與學(xué)生參與的積極不夠，主動學(xué)習(xí)能力不足有關(guān)。因臨床小講課一般課時較短，教師多為臨床工作之余抽時間教學(xué)，故PBL 教學(xué)法這種需要課前、課中花費大量時間、精力準(zhǔn)備的教學(xué)方法不太適用，教師及學(xué)生實施起來難度大，故開展PBL 教學(xué)較少，經(jīng)驗不足。但教師亦可適當(dāng)變通，在小講課中適當(dāng)穿插“微型問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法”，簡化PBL中的一些流程、內(nèi)容，如課前提出一個很小的問題，讓學(xué)生查找資料，提前自學(xué)，因小講課教學(xué)對象一般較少，可省略分組討論環(huán)節(jié)，改為學(xué)生自學(xué)后提出問題、提出自己解決問題的方案，老師再就一些重點、難點進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，并對學(xué)生解決問題的方案給予指導(dǎo)總結(jié)，達(dá)到“提出問題→解決問題”、調(diào)動學(xué)生主動性、培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的目的。

3.2 以教學(xué)大綱為指導(dǎo)，豐富教學(xué)內(nèi)容

調(diào)查結(jié)果顯示，不同層次的學(xué)生在小講課中希望學(xué)到的知識，排列前5 位的內(nèi)容均一致：臨床操作技能、臨床思維方法、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)患溝通技巧、疾病診治指南。學(xué)習(xí)的重點仍以醫(yī)學(xué)知識、疾病診治為主，除此之外，仍有部分學(xué)生選擇醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與法律知識、學(xué)科新進(jìn)展、臨床科研方法、醫(yī)學(xué)外語。結(jié)合對目前小講課的教學(xué)了解，目前院內(nèi)小講課基本局限于醫(yī)學(xué)、疾病臨床知識，其它方面的知識涉及較少，是教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧? 心理- 社會”醫(yī)學(xué)模式，以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?，臨床教學(xué)的內(nèi)容不應(yīng)僅僅局限于“醫(yī)學(xué)知識”，對醫(yī)學(xué)生的教育也應(yīng)拓寬知識面，除了“臨床的、疾病的相關(guān)知識”以外，應(yīng)適當(dāng)覆蓋醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理等知識范圍，并適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展、科研方法、醫(yī)學(xué)外語，開拓學(xué)生視野，對今后進(jìn)行臨床、科研工作打好基礎(chǔ)，這與施方也等［3］的調(diào)查結(jié)果亦類似。另外，各科室在臨床小講課教學(xué)實施過程中，不可能做到面面俱到，難以覆蓋所有的知識面，對于公共知識部分，如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理、科研方法、醫(yī)學(xué)外語等方面的知識，是否可以由醫(yī)院教學(xué)管理部門組織講座，每周或者每月1 次，選出部分經(jīng)驗豐富的教師，就以上所涉及的各方面內(nèi)容對學(xué)生進(jìn)行輪流講授培訓(xùn)，是下一步可以探討的方案。

3.3 完善教學(xué)制度，加強(qiáng)師資培訓(xùn)，增加學(xué)員歸屬感、參與感

在實踐中，繼續(xù)積極完善各項教學(xué)管理制度，定期組織師資培訓(xùn)，邀請醫(yī)學(xué)院校專家傳授教學(xué)經(jīng)驗，建立師資準(zhǔn)入制度，建立不同的師資庫（如實習(xí)帶教師資庫、助理全科培訓(xùn)帶教師資庫等），培訓(xùn)考核合格的教師方能參與教學(xué)，進(jìn)入醫(yī)院師資庫。目前院內(nèi)助理全科規(guī)培已實行導(dǎo)師制，每個助培學(xué)員都有自己的專屬導(dǎo)師，在學(xué)習(xí)、生活、思想等各個方面對學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo)，學(xué)員遇到問題也可及時向?qū)煼答?，建立了歸屬感［4］。對于該院臨床實習(xí)醫(yī)生，是否也可以采用類似的方法，實行“首帶老師制”，每個實習(xí)學(xué)生進(jìn)入臨床的第一個帶教老師為自己的首帶老師，首帶老師的職責(zé)類似“導(dǎo)師”?！皩?dǎo)師制”及“首帶老師制”有利于建立良好的師生關(guān)系，讓學(xué)生有歸屬感，更好地融入醫(yī)院這個大集體，提高學(xué)習(xí)的積極性。