楊蘇媛 鄭遠方

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 是一種異質性的肺部疾病,其特征是由于呼吸道異常(支氣管炎、毛細支氣管炎)或肺氣腫引起的慢性呼吸道癥狀(包括呼吸困難、咳嗽、咳痰),導致持續(xù)的、反復惡化的氣流阻塞。隨著患者病情的發(fā)展,外周氣道阻塞、肺實質和肺血管的損害,肺氣體交換容量降低,假腔增加,造成低氧血癥,后期發(fā)生高碳酸血癥。在COPD晚期出現的肺動脈高壓是COPD重要的心血管并發(fā)癥,與慢性肺源性心臟病(Chronic pulmonary heart disease,CPHD)的形成有關。2017年患COPD的人數在中國達到1億,中老年以上人群患病率超過27%,而COPD作為引起CPHD的最主要原因,并發(fā)肺心病的患者達25%左右[1,2]。COPD合并失代償期CPHD不易治愈,運動耐量下降,患病時間長,預后差,生存率低,嚴重影響患者生活質量。近年來隨著國家對中醫(yī)的大力推廣,在臨床上,越來越多的醫(yī)者正在尋求既經濟又有效的中西醫(yī)結合療法。筆者在常德市第一中醫(yī)醫(yī)院學習的過程中,發(fā)現芪參益氣滴丸聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療COPD合并失代償期CPHD效果顯著,為進一步探討臨床價值,為后期的診療標準制定提供借鑒,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月-2022年6月在湖南中醫(yī)藥大學附屬常德醫(yī)院肺病科住院治療的COPD合并失代償期CPHD患者80例,根據隨機數字表法分為治療組和對照組。2組患者基礎資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者基礎資料比較 (例,

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準CPHD診斷依據《慢性肺源性心臟病基層診療指南(2018年)》[3]制定的診斷標準:①有COPD病史;②存在咳嗽、咳痰、呼吸困難、運動耐量下降等癥狀;③有肺動脈壓增高、右心功能不全征象,如雙下肢水腫、頸靜脈怒張、劍突下心臟搏動增強、肝頸靜脈回流征陽性等;④心電圖或胸部平片提示CPHD征象;⑤結合超聲心動圖提示右室擴大或肥厚、肺動脈增寬等;⑥符合本試驗中中成藥的治療指征;⑦患者自愿參與臨床試驗,并簽定知情同意書。

1.2.2 排除標準①合并肺性腦病、肺栓塞、肝腎功能不全、妊娠期或哺乳期婦女;②正參加其他新藥臨床試驗、對本試驗藥物過敏或存在不良反應者;③有先天性心臟病、左心衰者;④嚴重凝血免疫機制異常者;⑤不能配合使用無創(chuàng)呼吸機者。

1.3 方法2組常規(guī)均予以抗感染、祛痰、解痙平喘、持續(xù)低流量吸氧、抗凝、小劑量利尿、強心、擴血管等治療。治療組予以無創(chuàng)正壓通氣治療,模式為S/T模式(廠家:長沙厚德醫(yī)療器械有限公司;型號:瑞思邁2018),并根據患者的舒適度、氧合指數、身體狀態(tài)等調整吸氣壓力在14～20 cm H2O,呼氣壓力在4～6 cm H2O,呼吸頻率在12～18次/min,氧流量5～9 L/min,治療時間為 2 h/次,3次/d;予以芪參益氣滴丸(天士力醫(yī)藥集團股份有限公司,國藥準字:Z20030138;規(guī)格:每0.5 g/袋)0.5 g/次,3次/d,在三餐后半小時口服;對照組同樣予以無創(chuàng)正壓通氣治療,模式為S/T模式,其調整參數原則與治療組一致。2組療程均為15 d。

1.4 觀察指標觀察治療組及對照組治療前后肺功能(FEV1、FEV1/FVC)、心功能(肺動脈壓力)、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)指標變化。

1.5 療效評價標準臨床療效評定標準:顯效:咳嗽咳痰、呼吸困難、運動耐量下降基本消失,肢體水腫、頸靜脈怒張明顯減輕,心功能較治療前改善2級。有效:咳嗽咳痰、呼吸困難、運動耐量下降,肢體水腫及頸靜脈怒張有所緩解,心功能較治療前改善1級。無效:治療前后沒有變化或癥狀加重?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 療效治療組與對照組治療結束后,通過癥狀及體征進行療效評估。治療組總有效率優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 (例,%)

2.2 肺動脈壓力 FEV1FEV1/FVC NT-proBNP治療前,2組的肺動脈壓力、FEV1、FEV1/FVC、NT-proBNP指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,2組心肺功能(肺動脈壓力、FEV1、FEV1/FVC、NT-proBNP)較治療前均明顯改善,且治療組指標改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者肺動脈壓力 FEV1 FEV1/FVC NT-proBNP 比較 (例,

2.3 不良反應評價2組在治療期間均未出現藥物嚴重不良反應事件。

3 討論

COPD是一種以進行性氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病,主要癥狀為咳嗽、咳痰及進行性加重的呼吸困難等。到2017年,COPD已是全球疾病排名第三位的死因,也成為2019年全球壽命損失的第八大原因[4,5],COPD已經成為世界范圍內受到廣泛關注的公共衛(wèi)生問題之一。近年來,隨著人口老齡化以及環(huán)境污染的逐步加劇,多種呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率也逐年上升,CPHD發(fā)生率、病死率亦逐漸增加[6,7]。然而在目前情況下,對于COPD合并CPHD,西醫(yī)的治療方式并沒有明確的針對性,無法根治,在臨床上,普遍采用抗感染、強心、利尿、擴血管等方式進行治療。多以改善咳嗽、呼吸困難、下肢水腫的癥狀,縮短疾病的病程,延緩疾病進展為主,盡管可以改善肺心病失代償期癥狀,但冬季來臨時,呼吸困難癥狀易復發(fā)、遷延不愈,且反復住院患者療效較前次差,住院時間間隔越來越短,西藥較易導致心律失常,酸、堿、電解質紊亂等毒副作用,甚至可能出現急性呼吸衰竭、肺性腦病而危及生命。研究者認為,中醫(yī)藥治療COPD合并CPHD能夠明顯改善咳嗽及其伴隨癥狀,提高CPHD療效,并提高患者運動耐量及生活質量,且安全易耐受,毒副作用小[8]。

CPHD是由于長期的慢性氣喘、氣逆反復發(fā)作,導致臟腑功能失去調節(jié),氣血津液運行障礙而形成的一種本虛標實的病癥[9]。從中醫(yī)學角度來看[10],長期無法得到及時救治的肺心病患者,日久引發(fā)氣血虧虛,血脈運行不暢則夾瘀,而該病的主要病機為瘀血,故益氣活血之法,在治療過程中占主要地位。有研究表明,益氣活血類中藥及其相關制劑治療肺心病在修復血管內皮細胞、改善機體高凝狀態(tài)、降低肺動脈高壓、改善微循環(huán)以及增加心輸出量等方面起一定作用[10-12]。芪參益氣滴丸是一種精制而成的滴丸制劑,主要由黃芪、丹參、三七、降香四味中藥組成的中成藥,有通絡活血,利尿消腫的作用,常應用于冠心病、充血性心力衰竭、擴張性心臟病等多種心血管疾病及糖尿病微血管并發(fā)癥等疾病[11-13]。

近年來,對于芪參益氣滴丸治療COPD合并CPHD的研究越來越多,耿詩涵等[14]研究表明,芪參益氣滴丸浸膏對肺心病大鼠模型灌胃給藥6周后,能夠明顯改善心肌組織能量代謝系統(tǒng),減少心肌能量代謝消耗,促進游離脂肪酸活動,加速糖酵解,使心肌能量代謝進一步好轉。王博等[15]探索芪參益氣滴丸在改善CPHD患者血清和肽素及細胞因子水平方面的療效,發(fā)現芪參益氣滴丸能降低NT-proBNP和肽素水平,可通過調整細胞因子水平,明顯增強細胞免疫應答,改善患者的免疫功能,緩解臨床癥狀,效果顯著。無創(chuàng)正壓通氣能有效令患者的酸中毒和高碳酸血癥恢復至正常,緩解長期慢性缺氧環(huán)境引起肺血管重構所致的肺動脈高壓,最終延緩導致右心功能不全的氣道壁、肺泡壁的結構破壞和重塑的病理改變,在ICU的患者采用無創(chuàng)正壓通氣模式住院時間均較短。相較于有創(chuàng)通氣的患者,生存率會提高[16]。無創(chuàng)正壓通氣作為高強度輔助呼吸運動的工具,能大幅度減輕呼吸肌肉組織負荷,增強外周肌肉組織供氧,延長COPD患者運動時間,增加運動耐量,減輕呼吸肌疲勞。芪參益氣滴丸為心肺疾病益氣活血的代表制劑,其主要成分中的黃芪可扶正升陽、固本補氣、化瘀不傷正,為君藥;丹參及三七活血祛瘀通絡止痛,為臣藥; 降香氣香升散,溫通行滯,為佐藥[17]。芪參益氣滴丸通過提高細胞免疫功能,抑制變態(tài)反應,抗自由基,抗血小板聚集,改善血液流變學,降低血液黏稠度,改善肺微循環(huán)等作用。單純的西醫(yī)治療在COPD合并CPHD的治療上進行了眾多探討和研究。但在近年來才開始探尋中成藥聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并CPHD中的臨床療效。

綜上所述,治療組患者總有效率明顯高于對照組,治療結果顯示2組均能夠顯著改善患者的臨床癥狀及體征,但治療組患者咳嗽咳痰、呼吸困難、右心衰體征與對照組相比療效更顯著,說明芪參益氣滴丸聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療COPD合并CPHD不僅可以明顯緩解患者的臨床相關癥狀,提高西醫(yī)療效,而且安全性高,值得在臨床應用。