陳 勇 葉 玲 高獻明 吳才賢

直腸內(nèi)脫垂(Internal rectal prolapse,IRP)是肛腸科常見疾病,屬中醫(yī)學“脫肛”范疇,常見于3歲以下兒童和60歲以上成人,成人中以女性較為常見,占80%～90%。據(jù)相關研究,IRP已成為成人出口梗阻型便秘的主要原因之一[1],現(xiàn)代醫(yī)學對直腸內(nèi)脫垂的主要治療方法為手術治療,其中吻合器痔上黏膜環(huán)切術(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)是臨床處理 IRP 的主要術式,通過切除脫垂的直腸黏膜快速有效解除直腸梗阻,從而恢復直腸通暢。該手術效果顯著,創(chuàng)傷小、恢復快,但臨床上也出現(xiàn)了一些術后并發(fā)癥,常見包括:術后出血、傷口感染、肛門墜脹感、排便障礙等,嚴重影響了患者生活質量及術后康復[2,3]。故探索何種輔助治療方式減輕術后并發(fā)癥,臨床意義重大。中藥保留灌腸是中醫(yī)學的特色療法,屬于外治法,是借助某種器具將藥液灌入腸道,使藥液與腸黏膜直接充分接觸,從而發(fā)揮藥物療效達到治療疾病的目的。由于該法具有安全簡便、療效顯著等特點,故廣泛應用于各種肛腸疾病及術后康復[4]。另有研究顯示,直腸黏膜感覺相關信號分子如瞬時感受器電位通道 V1(Transient receptor potential vanilloid 1,TRPV1)、瞬時感受器電位通道V4(Transient receptor potential vanilloid 4,TRPV4)等介導的感覺神經(jīng)調(diào)控機制與 IRP 的發(fā)生、發(fā)展關系密切[5]。本研究選取80例IRP患者,分析行PPH術配合中藥保留灌腸療法對患者術后生活質量及直腸黏膜 TRPV1、TRPV4 表達等影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月-2021年12月在福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院行PPH術的80例IRP患者,以簡單隨機化分組方式將其分為對照組、觀察組。對照組40例,年齡 35～66歲;觀察組40例,年齡33～64歲。2組年齡、性別、病程、直腸內(nèi)脫垂分度、手術時間、術中出血量的基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。

表1 2組患者基線資料比較 (例,

1.2 納入與排除標準納入標準:參考《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[6]中 IRP 的診斷標準,經(jīng) X 線排糞造影確診,并根據(jù)內(nèi)脫垂程度分為輕、中、重度[7]。排除標準:①合并肛瘺、肛裂、炎癥性腸病等腸道慢性感染者;②合并有慢性腹瀉等胃腸道疾病;③心、腦、腎等重要臟器疾病病情嚴重不能耐受手術;④孕婦及哺乳期婦女。

1.3 方法80例患者均由同一團隊行PPH手術治療。對照組術后采用生理鹽水灌腸,觀察組術后行中藥保留灌腸療法處理。中藥保留灌腸療法操作:將中藥顆粒劑(全成分)放入消毒的器皿,沖開水至100 ml,充分攪拌均勻,待溫度降至36～40 ℃?zhèn)溆?。準備配有滴壺與開關調(diào)節(jié)器的一次性灌腸袋1個,將藥液100 ml倒入袋內(nèi),松開調(diào)節(jié)器,排盡導管內(nèi)空氣,然后關緊。調(diào)整灌腸袋高于臀部30～40 cm并固定,囑患者左側臥位,稍墊高臀部,潤滑灌腸袋前端肛管,輕輕插入肛門10～15 cm,將藥液緩緩灌入。灌畢,囑患者平臥,并用墊枕墊高患者臀部,保持1～2 h,于每晚睡前操作,14 d為1個療程。保留灌腸中藥采用辨證分型,①濕熱下注型:肛門墜脹或肛門堵塞感,或排便不盡感,或伴肛門燒灼感,或口苦,或口干,喜冷飲,舌質紅,苔黃膩,脈弦數(shù),采用紫及清解灌腸液:紫草30 g,白及30 g,蒲公英30 g,敗醬草30 g,紫花地丁30 g;②脾虛氣陷型:肛門墜脹或排便不盡或肛門堵塞感,伴神疲乏力、少氣懶言、頭暈目眩、納差、面色白、舌質淡、苔白、脈細無力,采用補氣紫及清解灌腸液:黨參10 g,升麻10 g,柴胡10 g,黃芪10 g,紫草30 g,白及30 g,蒲公英30 g,敗醬草30 g,紫花地丁30 g。

1.4 觀察指標①基線資料:包括年齡、性別、病程、直腸內(nèi)脫垂分度、中醫(yī)辨證分型、手術時間、術中出血量。②術后當天、術后7 d后2組直腸黏膜 TRPV1、TRPV4數(shù)值比較:采用Western blot 測定2組直腸黏膜TRPV1、TRPV4蛋白相對表達量。手術當天操作中于齒狀線上4 cm 位置取2塊黏膜活檢,術后7 d采用電子結腸鏡于同一位置取2塊黏膜活檢,充分研磨后轉移至離心管,直腸黏膜組織于冰上裂解,10 000 r/min離心12 min(離心半徑8 cm),取上清;取50 μg樣品與等體積上樣緩沖液混合,恒定電壓下行聚偏二氟乙烯膜轉膜,轉膜后加入封閉液,室溫搖床孵育2 h;經(jīng)一抗孵育及二抗孵育后,TBTS漂洗,用光學成像技術進行檢測,得到蛋白的表達水平。③術前、術后30 d進行生活質量評分:應用中文版SF-36量表評價2組患者術前、術后的生活質量[8],分別從軀體功能、 軀體角色、軀體疼痛、總健康、生命力、社會功能 、情感角色、心理健康共8項內(nèi)容,28個條目進行評分,總分28～117分,分數(shù)統(tǒng)計越高,說明患者生活質量越好。④并發(fā)癥:統(tǒng)計2組患者術后肛門下墜、疼痛、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 直腸黏膜TRPV1 TRPV4表達水平術后當天2組直腸黏膜 TRPV1、TRPV4 蛋白相對表達量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后7 d的2組直腸黏膜TRPV1、TRPV4蛋白相對表達量均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者直腸黏膜 TRPV1 TRPV4 表達水平 (例,

2.2 術后并發(fā)癥觀察組肛門墜脹、疼痛等術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例,%)

2.3 SF-36評分術后30 d,2組SF-36評分均高于術前,且觀察組升高幅度大于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者SF-36評分比較 (分,

3 討論

目前醫(yī)學界關于 IRP 的發(fā)病機制尚未形成共識,其中腸套疊學說、會陰下降、滑動性疝學說等較為流行[9,10]。研究顯示,受年齡、飲食結構、不良生活方式及社會工作壓力等因素影響,IRP發(fā)病率逐年增高[11,12],因該病具有病程長、痛苦癥狀多、社會心理壓力大等特點,故應繼續(xù)廣泛并深入開展對這一領域的研究,而腸道黏膜感覺信號與IRP關系的研究為其提供了可靠的方向,成為近幾年來研究的熱點。據(jù)研究,直腸黏膜感覺信號傳入機制在調(diào)節(jié) IRP 腸道動力等方面至關重要,TRPV1、TRPV4是常見的腸道感覺信號調(diào)控因子,通過表達于IRP病理過程,導致典型的直腸高敏及炎癥狀態(tài)。因此,探究通過何種治療措施,既安全又能減少IRP術后并發(fā)癥,下調(diào)TRPV1、TRPV4表達,探討IRP發(fā)病機制是肛腸科重點關注的問題。

IRP屬中醫(yī)學“脫肛”范疇,福建省名中醫(yī)葉玲主任醫(yī)師經(jīng)過幾十年的臨床經(jīng)驗觀察,認為IRP在臨床上主要以脾虛氣陷證及濕熱下注證居多,其主要病機為素體虧虛或年老體弱,臟腑功能衰退或勞欲過度致中氣不足,氣虛下陷,無力攝納而發(fā);或因飲食不節(jié),長期損傷脾胃,脾失健運,濕熱內(nèi)生,日久不化,下注腸道而脫[13]。因此,該病的中醫(yī)治療關鍵在于益氣固脫、清熱利濕。本研究將針對不同的中醫(yī)辨證分型給予不同的中藥灌腸方,體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證特色,也是該研究的創(chuàng)新之處。其基礎方紫及灌腸液系福建省名中醫(yī)葉玲主任經(jīng)驗方,由紫草、白及、紫花地丁、蒲公英、敗醬草構成。方中紫草甘、寒,清熱解毒、涼血活血為君藥;白及苦、澀、寒,收斂止血、消腫生肌,為臣藥;紫花地丁、蒲公英清熱利濕解毒消腫共為佐藥;使藥敗醬草清熱解毒、祛瘀止痛,全方共奏清熱化濕、涼血止血、消腫生肌之功。高獻明等[14]應用紫及清解灌腸液治療濕熱下注型直腸黏膜內(nèi)脫垂,相比應用生理鹽水灌腸,在肛門墜脹、排便時間等方面差異均有統(tǒng)計學意義。

據(jù)研究,TRPV1 在腸道黏膜、黏膜下層及肌間神經(jīng)叢中廣泛表達,主要生理功能為調(diào)節(jié)消化道道敏感性,包括腸道的收縮與舒張等[15]。張鑫等[16]研究發(fā)現(xiàn)IRP組直腸黏膜TRPV1等表達水平明顯高于健康對照組,提示直腸黏膜TRPV1高表達與直腸高敏感性呈正相關,從而導致IRP患者肛門墜脹、便意頻繁、排便不盡感等癥狀的發(fā)生。另有文獻報道,TRPV1與TRPV4相互作用是非常緊密的,兩者存在高度的同源性,TRPV4亦在結腸組織中廣泛表達,激活TRPV4可影響免疫功能,直接促使腸上皮細胞炎癥反應,從而誘導腸功能紊亂并維持炎癥狀態(tài)[17],故推測IRP的發(fā)生與直腸黏膜炎癥有相關性。本研究結果中,治療后觀察組直腸黏膜TRPV1、TRPV4蛋白相對表達量均低于對照組,提示對IRP患者行PPH手術及紫及清解液灌腸可下調(diào)直腸黏膜TRPV1、TRPV4表達,在改善直腸高敏狀態(tài)及降低直腸黏膜炎癥等方面發(fā)揮作用,有助于減少術后并發(fā)癥及改善患者術后生活質量,其在改善IRP患者腸道炎癥方面與高獻明等[14]研究結果相類似,其具體機制有待進一步研究。

本研究還顯示,術后30 d,觀察組SF-36評分高于對照組,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,提示中藥保留灌腸療法可改善患者生活質量,減少IRP患者PPH術后并發(fā)癥。經(jīng)研究,藥物灌腸后一方面藥物直接與腸黏膜接觸可產(chǎn)生局部治療作用;另一方面藥物不經(jīng)過胃,不被胃蛋白酶等消化,明顯提高了藥物的生物利用度,且直接通過門靜脈或下腔靜脈進入體循環(huán),對全身也起到治療作用。因此在對IRP患者行現(xiàn)代手術治療的同時,充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢,中醫(yī)學思想與現(xiàn)代醫(yī)學觀念相融合,兩者取長補短,可減少術后并發(fā)癥,提升患者生活質量,符合現(xiàn)代外科快速康復理論。

綜上所述,IRP患者在行PPH術后予中藥保留灌腸可降低直腸黏膜TRPV1、TRPV4表達水平,明顯改善臨床癥狀,降低術后并發(fā)癥,顯著提高術后生活質量,值得臨床推廣。