劉會敏,時素華,高俊霞,李志剛,YIRAN LI(加拿大)

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科,北京100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,北京100029;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)國際學(xué)院,北京 100029)

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome,IBS)是一種持續(xù)存在或間斷發(fā)作的慢性功能性腸胃病,患病時會出現(xiàn)腹痛、腹脹及大便異常等臨床表現(xiàn)[1]。近年IBS發(fā)病率越來越高,且涉及神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌等各個系統(tǒng),常伴有發(fā)熱、嘔吐、倦怠、焦慮等,其易誘發(fā)、難治愈的特性給IBS患者造成了很大的干擾。國內(nèi)IBS患病率達1.4%～11.5%,以腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)最為常見[2]。諸多基礎(chǔ)和臨床研究均證實針灸在緩解IBS癥狀方面療效確切[3]?！梆B(yǎng)心調(diào)腸”針法基于心小腸藏象系統(tǒng)和腦-腸軸理論,從心、腸來論治IBS-D,以雙側(cè)神門、少海、內(nèi)關(guān)、天樞、上巨虛、下巨虛穴及百會、膻中、關(guān)元穴組成,療效確切。本文從臟腑、經(jīng)絡(luò)、病機等角度探討“養(yǎng)心調(diào)腸”針法治療IBS-D肝郁脾虛證的理論依據(jù),并為臨床治療IBS-D提供新的思路和方法。

1 心小腸藏象系統(tǒng)概述

1.1 心小腸藏象系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ) 《靈樞》中:手少陰心經(jīng)的循行發(fā)于心,絡(luò)于小腸,手太陽小腸經(jīng)絡(luò)心,屬小腸;“手少陰之別……別走太陽也”“手太陽之別……內(nèi)注少陰”;相表里的陰陽兩經(jīng)可相合,組成“六合”?？梢娦呐c小腸表里相合、經(jīng)脈相連?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》中提到:“小腸為心之府,乃心所取材處”,即飲食水谷氣血均在小腸吸收并化為液,上輸于心而養(yǎng)心之氣血?！吨T病源候論》中描述,小腸為心之腑,可承接心及其他四臟的水氣,化為溲便?！堆C論》和《醫(yī)宗金鑒》中均記載有關(guān)于心和小腸之間的病理基礎(chǔ)。若心火過旺,濕熱下移小腸經(jīng),導(dǎo)致小腸泌別清濁功能減退,則可出現(xiàn)小便淋漓刺痛、尿黃赤、夢遺等癥,反之小腸之火過旺可上延及心,損及心神,心開竅于舌則發(fā)為口糜、舌瘡伴心煩、失眠等癥。故心與小腸氣血經(jīng)絡(luò)相通、生理病理相系。

綜上所述,在藏象系統(tǒng)中心、小腸在經(jīng)絡(luò)、生理及病理上聯(lián)系密切,正體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體治療原則。

1.2 心小腸藏象系統(tǒng)的現(xiàn)代研究 相關(guān)研究顯示,心和小腸屬同胚層,隨胚胎發(fā)育,分別在中樞和外周形成神經(jīng)網(wǎng)。奧爾巴赫發(fā)現(xiàn)在腸壁上覆蓋著一種網(wǎng)狀網(wǎng),經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)該網(wǎng)是由神經(jīng)細胞和神經(jīng)束構(gòu)成[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“腸-心軸”和“腸-腦軸”理論為心與小腸的生理病理聯(lián)系提供了科學(xué)依據(jù)[5]。研究發(fā)現(xiàn)在腦和腸中有很多相同的神經(jīng)遞質(zhì)。比如腦中發(fā)現(xiàn)的P物質(zhì)(Substance P,SP)、胃泌素釋放肽等,在腸中也可檢測到[6]。周美啟等[7]將心肌缺血模型大鼠分為三組,肺經(jīng)組、心經(jīng)組及小腸經(jīng)組,均用電針治療,發(fā)現(xiàn)在改善心肌缺血狀態(tài)下心電圖和心肌酶活性方面,以心經(jīng)和小腸經(jīng)組療效最明顯。相關(guān)動物實驗表明,冠心病血瘀證大鼠模型具有嚴重的腸道炎癥和菌群失調(diào),有益菌顯著減少,有害菌則異常增多,用養(yǎng)心通脈方治療后,腸道炎癥和菌群失調(diào)現(xiàn)象均改善[8]。

1.3 心小腸藏象理論和IBS-D的關(guān)系 邱健等[9]運用證素理論將120例IBS-D患者病位出現(xiàn)頻數(shù)由高到低排列,前幾位便有心與小腸,證實了IBS-D雖與五臟均有關(guān),但與心小腸藏象系統(tǒng)聯(lián)系密切。儲浩然臨床診療發(fā)現(xiàn),難治性IBS-D患者常伴有心煩、躁動等心神失常的表現(xiàn),提出心神失調(diào)是IBS-D相關(guān)癥狀纏綿難愈、反復(fù)誘發(fā)的重要原因[10]。結(jié)合心小腸藏象理論可知,心神失調(diào)可影響腸腑功能,致IBS-D的發(fā)生。有學(xué)者[11]認為心神失調(diào)是焦慮、抑郁等異常心理因素產(chǎn)生的源頭。

現(xiàn)代諸多研究證實,IBS-D的發(fā)病因素與社會生活、心理因素等密切相關(guān)[1]。IBS-D臨床癥狀主要是腹痛、腹瀉等。吳召敏等[12]提出心神在痛癥病機中起決定因素,認為疼痛的發(fā)生是機體不愉快的主觀情感體驗所致,繼而呈現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理心理活動,故《素問》曰:“諸痛癢瘡,皆屬于心”。現(xiàn)代研究認為內(nèi)臟高敏是導(dǎo)致IBS-D發(fā)生的重要因素,腸道痛覺敏感性增高,這與心神失調(diào)所致的痛覺異常密切相關(guān)[11]。消化系統(tǒng)常見病IBS中醫(yī)診療指南中提到,IBS還合并心悸、失眠以及尿頻、尿急等心系和小腸系癥狀[13]。邱健認為IBS-D發(fā)病關(guān)鍵是心小腸藏象系統(tǒng)功能紊亂,并擬“桂枝荔芝湯”為基礎(chǔ)方論治IBS-D,臨床效果顯著[14]。

綜上所述,心小腸藏象理論和IBS-D從病位、病機、臨床表現(xiàn)及治療上均有密切的聯(lián)系,故從心、小腸論治IBS-D是可行且必要的。

2 腦-腸軸

2.1 腦-腸軸的概述 腦-腸軸是由中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)及腸內(nèi)神經(jīng)組成的巨大的調(diào)節(jié)環(huán)路[15]。目前較多學(xué)者和研究證實,基于腦-腸軸的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)之間的相互作用很可能是IBS發(fā)病的根本機制,這使得IBS癥狀和機制復(fù)雜多變[16]。目前腦-腸軸對胃腸的調(diào)節(jié)方式主要有三種。首先,作為“第二大腦”“胃腸微腦”的腸道內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)可作用于胃腸神經(jīng)元、神經(jīng)遞質(zhì)和激素,獨立完成胃腸道的調(diào)控。其次,自主神經(jīng)系統(tǒng)通過交感和副交感神經(jīng)可直接影響胃腸道平滑肌,調(diào)控胃腸道功能,還可傳至中樞進行間接調(diào)控。最后,中樞神經(jīng)系統(tǒng)作為“第一大腦”可直接作用于胃腸道,也可調(diào)控全身和胃腸道的功能狀態(tài),進行整體協(xié)調(diào)[17]。

以上三個神經(jīng)環(huán)路,相互交叉作用,共同調(diào)控胃腸運動,為胃腸疾病提供全新的研究方向和診治思路。

2.2 腦-腸軸與IBS-D的關(guān)系 中醫(yī)對于腦、腸的認識歷史悠久。古籍中便有關(guān)于腦和胃腸的描述,包括經(jīng)絡(luò)、臟腑、病理等。《靈樞》:“大腸手陽明之脈……入下齒中”“小腸手太陽之脈……至目內(nèi)眥,斜絡(luò)于顴”“胃足陽明之別……上絡(luò)頭項”。由此可見,腦與胃腸在經(jīng)絡(luò)上密切相關(guān),可通過經(jīng)絡(luò)發(fā)揮對胃腸的調(diào)控作用。西醫(yī)通過大量臨床和解剖證實了腦主神志。古籍中便有“腦主神志”“督脈者……入絡(luò)腦……上貫心”的記載。腦御五志、統(tǒng)五臟,心主五臟神,即心腦調(diào)神。若神志失常,主不明則下不安,導(dǎo)致胃腸功能紊亂,如大怒傷肝,致嘔血或飧泄,中焦氣機升降失常,繼胃腸功能失調(diào),出現(xiàn)IBS-D相關(guān)癥狀[18]。

現(xiàn)代研究中,馬勤耘等[19]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肽Y(NPY)、SP、血管活性腸肽(VIP)等神經(jīng)肽主要圍繞血管壁分布,在心經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行區(qū)域、心臟、舌體等組織中呈點、線狀分布?？芍?腦與心關(guān)系親密。腦腸肽作為腦-腸軸的關(guān)鍵傳導(dǎo)分子,在中樞和外周均有分布,其分泌和表達異常,腦-腸軸傳導(dǎo)亦失常,誘發(fā)內(nèi)臟高敏和胃腸炎癥,出現(xiàn)精神萎靡、泄瀉等IBS-D病癥[20]。平胃膠囊可有效改善IBS-D癥狀,其機制可能與改善血清腦腸肽含量有關(guān)[21]。痛瀉要方可提高IBS-D大鼠體重,緩解腹痛、腹瀉癥狀,改善結(jié)腸黏膜形態(tài)并降低腸道高敏性,恢復(fù)IBS-D大鼠各組織中腦腸肽含量,尤其是痛瀉要方的破壁飲片效果更佳[22]。

綜上所述,心腦藏神,主宰胃腸功能,若情志不暢或IBS-D繼發(fā)的情志異常均可致心神失調(diào),腦失統(tǒng)御,誘發(fā)或加重IBS-D。

3 肝郁脾虛證IBS-D與心小腸藏象、腦-腸軸聯(lián)系緊密

3.1 肝郁脾虛證IBS-D與心小腸藏象的聯(lián)系 《醫(yī)宗必讀》:“肝者……上絡(luò)心肺”?！鹅`樞》:“脾足太陰之脈……注心中”?？芍?、脾兩臟可通過經(jīng)絡(luò)與心相連,生理病理相系。《內(nèi)經(jīng)》:“心病者……脅支滿,脅下痛”。即心病者會出現(xiàn)兩脅脹滿疼痛的肝膽系表現(xiàn)。張仲景從脾論治心病,如《傷寒論》中傷寒三日內(nèi),伴心悸、煩躁不安者,予以溫陽健脾的小建中湯。故肝、脾與心經(jīng)絡(luò)、氣血相通,與表里小腸經(jīng)氣血亦相通。

中醫(yī)以“腹痛”“泄瀉”“郁證”等病名診斷IBS-D,認為其病位在腸,與五臟相關(guān),肝郁脾虛證是IBS-D最常見的證型[23]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)認為泄瀉基本病機是脾虛,脾氣主升,若脾虛失運,不升反降,未化水谷下傳大小腸,終致泄瀉。泄瀉發(fā)病雖以脾虛為主,但其本多在肝,肝主疏泄,可暢氣機,若肝失調(diào)暢乘犯脾土,致脾失健運發(fā)為泄瀉,這是肝郁脾虛證IBS-D的主要病機。正如《醫(yī)方考》:“瀉責之脾,痛責之肝……脾虛肝實,故令痛瀉”。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),情志異常可致IBS-D的發(fā)生,又是其伴隨癥狀[24]?！鹅`樞》:“是故怵惕思慮者則傷神”,提示情志因素雖傷五臟,但首先損及心神,是故IBS-D患者多伴有心神失常的表現(xiàn)?！端貑枴?“肝因于心而傳脾”,即五臟一體,以心為首,腦守元神,正是由于心神不寧、腦絡(luò)損傷,導(dǎo)致肝脾疏泄和運化功能失常,致IBS-D反復(fù)發(fā)作。魏秀娟等[25]提出雖然肝郁脾虛是本病的基本證型,但其認為心腦神失調(diào)是其發(fā)病的主導(dǎo)因素。基于此,提出調(diào)神健脾針刺法治療IBS-D,療效顯著。

3.2 肝郁脾虛證IBS-D與腦-腸軸的聯(lián)系 研究表明,肝郁脾虛證IBS-D與腦-腸軸功能失調(diào)相關(guān)。吳皓萌等[26]發(fā)現(xiàn),造模成功的IBS-D大鼠血清5-HT和SP異常上升,而用疏肝健脾方進行治療,出現(xiàn)對應(yīng)下降趨勢。王科凱等[27]發(fā)現(xiàn)痛瀉要方可顯著改變IBS-D模型大鼠腹瀉情況,并調(diào)節(jié)相關(guān)腦腸肽的平衡。

肝郁脾虛證IBS-D與心小腸藏象之間具有夯實的臟腑經(jīng)絡(luò)和病機傳變的理論基礎(chǔ);與腦-腸軸之間具有大量且明確的臨床證明;故從調(diào)心守神、心腸同調(diào)角度論治肝郁脾虛證的IBS-D理論充分,科學(xué)可證。

4 “養(yǎng)心調(diào)腸”針法選穴依據(jù)

目前多數(shù)學(xué)者認為IBS-D的本質(zhì)是心神失調(diào),全身氣機郁滯,以致腸腑失司。認為心神失調(diào)是其病機,也是IBS-D肝郁脾虛證發(fā)病的關(guān)鍵,故其治療當以調(diào)補心神為首,配合調(diào)理氣機、通調(diào)腸腑,才能達到形神同調(diào)的目的,從根本上解決IBS-D的發(fā)病,減少復(fù)發(fā)?！梆B(yǎng)心調(diào)腸”針法從心腦和胃腸角度循經(jīng)選穴,養(yǎng)心神,調(diào)腸腑,從根本上解決肝郁脾虛證IBS-D患者心神失調(diào)的病機關(guān)鍵。

百會,督脈穴,位于頭頂,入腦,為百脈之會,與諸身陽經(jīng)相連?！安∽冊谀X,首取督脈”為治療腦病的首選穴。周軻等[28]發(fā)現(xiàn)電針百會可以改善脾虛泄瀉大鼠的腸道癥狀,提高腸道消化吸收能力的同時降低腸道炎癥。神門,心經(jīng)原穴和輸穴,為心經(jīng)經(jīng)氣和氣血輸注之穴,針刺本穴可理心氣之郁滯,濡養(yǎng)心神,寧心定志,使心神和調(diào),氣機調(diào)暢。內(nèi)關(guān),心包經(jīng)絡(luò)穴,當心臟有疾,心包可代為受之。故內(nèi)關(guān)可助心調(diào)神,治療神志相關(guān)疾病。再者,內(nèi)關(guān)可助心行血,調(diào)暢全身氣機。內(nèi)關(guān)作為絡(luò)穴,可通手少陽三焦經(jīng)。心雖為神之主,但神賴于五臟充養(yǎng)。故以內(nèi)關(guān)通行三焦,聯(lián)絡(luò)五臟。加之大多數(shù)IBS-D患者伴有心理障礙,內(nèi)關(guān)又是治療情志病的首選穴[29]。少海,心經(jīng)合穴,為心經(jīng)氣血匯聚并由此將氣血合于臟腑的部位。本穴承襲心經(jīng)氣血,針刺此穴能使氣血猶如百川之水匯入心中,充養(yǎng)心之氣血,使心功能正常,心神和調(diào)。膻中,心包募穴,與脾經(jīng)、腎經(jīng)、小腸經(jīng)及三焦經(jīng)諸經(jīng)相交會,與肺臨近,是胸中宗氣匯聚之地,稱氣之會。針刺此穴具有清心開竅、行滯降氣、調(diào)暢氣機之功效?！端貑枴た日摗吩?“治府者,治其合”,此處的合指下合穴。故上、下巨虛作為大、小腸的下合穴可治腸腑相關(guān)疾病。天樞,大腸募穴,位于腹正中,臍旁2寸,內(nèi)應(yīng)大腸,多用于治療腸道相關(guān)病證,具有調(diào)中和胃,澀腸止瀉的功效。樞本意為樞紐,可疏調(diào)腸腑、理氣行滯。關(guān)元,小腸募穴,為任脈與沖脈、足三陰經(jīng)之會,位于臍下,內(nèi)應(yīng)小腸。具有補益下焦、培元固本之功,可治小腸疾病。楊易陳等[3]研究發(fā)現(xiàn),電針“天樞”“上巨虛”可緩解IBS-D模型大鼠異常情緒狀態(tài),降低結(jié)腸組織炎性因子的表達,從而減輕其內(nèi)臟敏感性,緩解IBS-D癥狀。 一項關(guān)于IBS-D取穴規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘顯示,百會、關(guān)元、天樞、上巨虛等穴頻繁使用,效果良好[30]。

綜上所述,“養(yǎng)心調(diào)腸”針法以百會通督調(diào)神,鎮(zhèn)心定志;神門、內(nèi)關(guān)原絡(luò)配穴,寧心安神,舒暢氣機;以少海、膻中合募配穴,養(yǎng)血調(diào)神,寬胸理氣;以上巨虛、天樞及下巨虛、關(guān)元合募配穴,通腑調(diào)腸,健脾止瀉;諸穴配伍,養(yǎng)心調(diào)腸,疏理氣機以助肝暢,通腑調(diào)腸以助脾健。

5 小 結(jié)

針灸在改善IBS-D癥狀,減少復(fù)發(fā)等方面優(yōu)勢明顯。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效藥,主要以對癥治療,且以短期療效為主,復(fù)發(fā)率較高?！梆B(yǎng)心調(diào)腸”針法基于“心小腸藏象”和“腦-腸軸”理論,在臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)上,以特定穴相配,衷中參西、注重調(diào)神,形神合一。一方面從IBS-D的病位出發(fā),通腑調(diào)腸,健脾止瀉,一方面從IBS-D的病機出發(fā)寧心調(diào)神,疏肝理氣,標本兼治,從根本上解決IBS-D的發(fā)病機制,減少其復(fù)發(fā)率,療效較好。