楊 武，張 濤，廖美華，賴冬萍，丁明健

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）隨著病程延長并逐漸累及各個臟腑，遷延難愈，愈后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其癥狀可歸為中醫(yī)之“泄瀉”“久痢”等范疇。其病位在大腸，發(fā)病與脾胃關(guān)系密切，但仍與肝、肺、腎相關(guān)功能失調(diào)有關(guān)［1-2］?！鹅`樞·本輸》篇［3］中記載：“肺合大腸……”，闡述了肺與大腸為表里相關(guān)的關(guān)系?！端仂`·微蘊》亦記載：“肺與大腸表里同氣”，其意為肺之氣能滋潤并灌溉大腸，以助大腸傳化物的正常生理功能進(jìn)行。古人常言道：久瀉多傷腎。明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書》中記載：“蓋關(guān)門不固則氣隨瀉出……陰寒性降，下必及腎……傳于少陰而為腸辟?！闭f明“泄瀉”與腎相關(guān)，又有：“久泄不可治標(biāo)……多因脾腎之虛寒也。”說明從腎治療“泄瀉”的重要意義。故本文將對古代中醫(yī)文獻(xiàn)深入研究及挖掘，試從肺腎二臟探討中醫(yī)對UC 的治療，為臨床診療提供新的突破口。

1 中醫(yī)學(xué)對UC的認(rèn)識

關(guān)于UC 的相關(guān)癥狀早在兩千多年前的中醫(yī)古籍中就有記載，如《素問·太陰陽明論篇》就記載：“下為飧泄，久為腸澼?！保?］其所描述的“飧泄”一名即為“泄瀉”?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈芬嗵岢觯骸吧訇査咎臁棺⒊喟住薄吧訇幹畡佟瓊鳛槌辔帧！保?］可知其所敘述的“赤白”“赤沃”均為與“久痢”相關(guān)的病名，有腹瀉、膿血便、里急后重感等癥狀?！峨y經(jīng)·論疾病·五十七難》記載：“泄凡有五……大瘕泄者，里急后重?！保?］所描述的“大瘕泄”“里急后重”與UC 的臨床表現(xiàn)極其相似?！夺t(yī)貫·痢疾論》中記載：“陰虛似痢者，即五泄中大瘕泄者是也?！保?］其描寫“大瘕泄”的癥狀與UC的部分癥狀十分相似?！短交菝窈蛣┚址健访鞔_提出“痢疾”為病名，“皆因飲食失調(diào)……遂成痢疾。”［7］由此可知，古代醫(yī)家所論述的相關(guān)疾病與UC 的癥狀十分相似，可見古人對于該病已經(jīng)有充分的認(rèn)識與理解。

2 從肺、腎認(rèn)識UC

2.1 從肺認(rèn)識UC《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早敘述了肺與大腸的關(guān)系?！鹅`樞·本輸》篇記載：“肺合大腸。”［3］其闡述了肺與大腸相表里的生理上關(guān)系。《靈樞·經(jīng)脈》篇［3］更是詳細(xì)地論述了肺與大腸的經(jīng)絡(luò)關(guān)系，一陰一陽，通過離、合、出、入的方式加強相互之間的聯(lián)系、協(xié)調(diào)，“手太陰肺經(jīng)，起于中焦，下絡(luò)大腸……通過膈肌，屬肺”。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，散氣布津，有助于大腸傳導(dǎo)糟粕。肺失肅降，水道失調(diào)，腑氣不通，津液不能濡潤大腸，虛熱內(nèi)生，氣血不調(diào)，聚濕成痰，痰濕蘊結(jié)，下注腸腑而腹瀉，內(nèi)熱灼傷腸絡(luò)導(dǎo)致腹痛，痰瘀互結(jié)，血敗腸腐形成UC 的黏液膿血便［8-10］。日久必正氣虧虛，脾虛運化失常，清濁不分，水反為濕，谷反為滯，并走于下，形成“泄瀉”或“痢疾”。此類UC 患者主要表現(xiàn)為肺脾氣虛。

2.2 從腎認(rèn)識UC《靈樞·邪氣臟腑病形》篇記載：“腎脈小甚為洞泄。”［3］最先描寫腎虛導(dǎo)致泄瀉。《景岳全書》曰：“五臟之傷，窮必及腎?！保?1］指出五臟病久必累及腎，UC 患者腹瀉日久脾氣損傷，反復(fù)解黏液膿血便，氣血虧虛致后天腎氣失養(yǎng)，勢必會引起腎虛；其又曰：“腎為胃關(guān)……所以二便之開閉……今腎中陽氣不足……則令人洞泄不已。”表明腎中陽氣虧虛，腎陽不能溫煦脾土，清陽不升，脾陽不振，腎失氣化、溫煦、封藏功能，大腸滑脫不固，形成“五更瀉”或“久痢”。腎虛導(dǎo)致腹瀉，腹瀉引起腎虛，此即UC 反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈的原因之一。有學(xué)者對UC 患者的中醫(yī)證候特點進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果表明緩解期患者以脾腎陽虛證多見，此類患者常見于慢性復(fù)發(fā)型，常伴有氣血兩虛癥狀［10］。

3 從肺、腎診治UC

3.1 從肺論治

3.1.1 宣肺通腑化濕 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“腑病以通為用，腑疾以通為補”，UC 活動期的關(guān)鍵病機是濕熱蘊結(jié)腸道，腸絡(luò)受損。《沈氏尊生書》曰：“大抵痢之瘍根，皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯，漸至腸胃之病?！保?2］外感六淫之邪，疏于護(hù)理，傳至肺臟，肺失宣降，水液內(nèi)停則化為痰，留于腸則化為痰飲，得陽則煎熬成濕熱，濕熱蘊結(jié)于大腸，搏結(jié)于氣血，大腸傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重。同時，大腸傳導(dǎo)失司導(dǎo)致氣機失調(diào)，上逆于肺，進(jìn)一步影響肺的宣發(fā)、肅降、通條水道功能。故治療時要宣通肺氣，以提壺揭蓋之勢，使肺氣得宣，氣化得利，水濕之邪從上而去；濕熱在下宜清熱利濕通腑，通利小便從而大便實。此法宣上導(dǎo)下，相得益彰，多用于UC活動期實證患者。

3.1.2 補肺氣舒肝氣 《素問·經(jīng)脈別論篇》記載：“食氣入胃，散精于肝……經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈。”［4］由此可知，肺氣充足，肝氣調(diào)和，脾胃運化腐熟水谷功能才能正常?；颊呔貌”仄馓撊酰染珰饣鷾p弱，而精氣是宗氣生成的主要物質(zhì)，宗氣不足則肺氣虛弱，宣降功能失常，失去行水的職能。同時，肺主一身之氣機，肺氣虛弱，大腸燥化津液功能下降，水液代謝失常導(dǎo)致腹瀉。另外，久病易導(dǎo)致心情抑郁，肝氣不舒，郁久化火，木火刑金，肝失清肅職能；肝氣橫逆犯脾則脾失健運?！毒霸廊珪酚涊d：“大便下血，多由胃腸之火?！保?1］然大小腸皆屬胃也，故UC 便血之治療也賴肝氣疏泄之功。于此可知，UC 的治療需補益肺氣與條達(dá)肝氣。

3.1.3 調(diào)肺氣，化痰行瘀 經(jīng)氣歸于肺，脈中之血由肺中經(jīng)氣合成；肺朝百脈，主治節(jié)。全身血液運行依賴肺氣的推動與調(diào)節(jié)?！夺t(yī)林改錯》記載：“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本。”［13］明確指出瘀血是久泄不愈的病因所在?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“痰瀉，或瀉或不瀉……此因痰留肺中，以致大腸不固?！保?4］指出UC 發(fā)病與痰關(guān)系密切。《血證論》亦言：“血積既久，亦能化為痰水?！保?5］說明痰瘀同源。UC 病久必氣血相搏，凝結(jié)腐敗，化為膿血，離經(jīng)之惡血久而成瘀，侵入腸內(nèi)，形成痢疾。瘀血不去，新血不生，氣血難續(xù)。UC 初病在氣，久病在血，故治療時應(yīng)補肺調(diào)肺，行氣化痰，并聯(lián)合活血化瘀。

3.2 從腎論治

3.2.1 健脾氣溫腎陽 瀉痢日久，水谷精微流失，臟腑器官失去津液濡潤滋養(yǎng)，脾胃功能受損，脾氣虧虛，脾運化水濕功能減退，水液停留臟腑經(jīng)絡(luò)化為濕邪，濕性重濁、黏滯，濕聚易生寒邪，損傷中陽，進(jìn)一步加重脾虛。脾虛氣血生化乏源，導(dǎo)致后天無法充養(yǎng)先天，加之濕邪、寒邪損傷人體陽氣，腎陽受損，火不暖土，致使脾氣更加虛弱。正如《醫(yī)方集解》所載：“久瀉皆由命門火衰，不能專責(zé)脾胃?！保?6］久泄必導(dǎo)致腎陽虛衰。故治療時應(yīng)采取健脾益氣，溫通腎陽的方法，使脾氣得健，腎陽得溫，后天之精充養(yǎng)先天，先天之精激發(fā)后天功能，相輔相成，陰陽協(xié)調(diào)。該類治療方法主要用于緩解期患者。

3.2.2 益腎澀腸固脫 腎虛是UC 發(fā)病之本，正如《醫(yī)宗必讀》云：“愚按痢之為證，多本脾腎……故治痢不知補腎，非其治也。”［17］明確指出了治療痢疾必須從補腎著手。古賢治痢，大都初痢宜通，久痢宜澀?！冻嗨椤酚涊d：“里急后重脫肛者……宜補中加溫澀之劑。”［18］指出了痢疾脫肛者當(dāng)以收澀之法治療。UC 患者疾病后期往往正氣虧虛，腎陽不足，命門火衰，陰寒獨盛時則令人洞泄不止。此類患者往往出現(xiàn)虛實相夾雜的情況，故治療上以補虛為主，兼以收澀固腸，使正氣得復(fù)，下痢得止，病趨向愈合。

3.2.3 滋腎陰養(yǎng)精血 《臨證指南醫(yī)案》曰：“痢癥治腑以三焦見癥為憑，治臟以足三陰為要領(lǐng)?！保?9］UC 患者下痢膿血，日久必陰血虧虛，真陰耗散。腎陰為一身之元陰，元陰根于元陽，基于陰陽互根原理，元陰耗散，元陽也消退，元陰元陽減弱則腎中精氣減少，腎精乃血液生成所必需的物質(zhì)，精少髓減，血為陰液，血液生成減少進(jìn)一步影響各臟器生理功能。因此，治以滋腎陰養(yǎng)精血，使得精血充足，陰陽恢復(fù)平和，機體恢復(fù)正常。

4 從肺腎角度探析UC的治療

4.1 從肺論治UC的治療

4.1.1 從宣肺清腸角度探析UC 的治法 仲景在《傷寒論》第三十四條言：“太陽病……醫(yī)反下之，利遂不止……葛根黃芩黃連湯主之?！保?0］方中葛根升發(fā)中焦脾胃清氣、陽氣，助肺氣宣達(dá)使上焦通暢，黃芩、黃連清熱燥濕解毒，且能止利，甘草緩急止痛。方中藥少力專，共奏宣肺清腸之功。本方用于治療因患外感病而誤用下法，逆病勢治療導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷陽明，從陽化熱，濕熱下迫腸腑，熱利不止之腸熱下利證。方中配伍升中有降，降中有升，清宣并用，可用于治療既有外感又有下利之UC患者。

4.1.2 清肺泄熱止利 《傷寒論》第172 條記載：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。”［20］方中黃芩性苦能清熱存陰止利，善清肺胃大腸之濕熱，長于清上中二焦?jié)駸幔簧炙帞筷幒蜖I，緩急止痛，兩藥配伍，酸苦互濟，是治療熱利之良藥；甘草、大棗益氣和中。諸藥共奏清熱止利、緩解止痛之效。本方用于治療少陽郁熱，疏泄不利之濕熱痢疾，此類UC 患者臨床癥狀常常表現(xiàn)為里急后重、肛門灼熱、大便黏伴有出血。

4.1.3 益氣健脾固腸 《證治百問》曰：“肺氣虛，大腸亦虛，而不能禁錮……以升發(fā)益氣之藥同兜澀固腸丸主之?！保?1］明確指出了肺氣虛可以導(dǎo)致大腸不固，下利不止。玉屏風(fēng)散出自《丹溪心法》［22］，本方主要用于治療肺脾氣虛，大腸失禁之泄瀉。方中重用黃芪，具有益氣升陽、利水消腫、固表止汗的功效；白術(shù)扶正健脾，具有益氣健脾、燥濕利水的功效；防風(fēng)散肝舒脾，具有祛風(fēng)解表勝濕止痛解痙的作用。全方藥簡力專，共奏益氣健脾固腸之功。本方用于治療肺氣虧虛證，臨床主要表現(xiàn)為久泄久痢伴畏風(fēng)自汗、氣短懶言、神疲乏力等，常見于潰瘍性結(jié)腸炎緩解期。

4.2 從腎論治UC的治療

4.2.1 溫脾腎補陽氣 《傷寒論·辨陽明病證并治》曰：“太陽傷寒……下利清谷者，四逆湯主之?！狈街懈阶訛榛仃栰詈?，其力迅速，走而不守，能迅達(dá)內(nèi)外以溫陽逐寒；干姜辛熱散寒，助陽通脈。兩藥同用，一溫先天以生后天，一溫后天以養(yǎng)先天，相須為用，相得益彰，溫里回陽。炙甘草益氣補中，治虛寒之本。本方藥僅三味，大辛大熱，力專效宏，脾腎之陽同建，共奏陽復(fù)厥回之功，可用于嚴(yán)重腹瀉、四肢厥冷、腹痛伴有黏液膿血便之屬脾腎陽虛、虛寒內(nèi)盛的UC患者。

4.2.2 溫中澀腸止痢 《傷寒論》第306及307條分別記載：“……下利便膿血者，桃花湯主治”“少陰病……腹痛……下利不止，便膿血者，桃花湯主治”［20］。方中赤石脂質(zhì)重性溫，溫陽澀腸，固澀下焦滑脫，又具有收澀生肌、斂腸止血之功效。干姜為大辛大熱之品，既可斡旋已敗之中氣，又可殺滅殘余之病源。佐以粳米補益脾胃。本方具有溫中澀腸止痢之功，可用于治療下痢日久、便膿血、腹痛喜溫喜按之虛寒血痢的UC患者。

4.2.3 溫腎暖脾止瀉 汪昂在《醫(yī)方集解·祛寒之劑》中云：“此足少陰藥也……蓋久泄皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃，故大補下焦元陽?！保?3］四神丸具有補腎健脾、溫陽止瀉之功，歷來是中醫(yī)治療泄瀉、五更瀉的傳統(tǒng)經(jīng)典方。方中重用補骨脂補命門之火以溫養(yǎng)脾土；肉豆蔻溫中澀腸，兩藥相伍，既可增強溫腎暖脾之功，又能澀腸止瀉；吳茱萸暖脾溫胃以散陰寒；五味子固腎澀腸。姜、棗增強溫補脾腎之功。本方具有溫腎暖脾，固腸止瀉之功效，用于治療脾腎陽虛之五更腎泄、久泄不愈、腹痛喜溫、腰酸肢冷、神疲乏力的UC患者。

5 小結(jié)

縱觀現(xiàn)代研究，UC 大多圍繞濕、熱、瘀、毒理論研究，但根據(jù)筆者導(dǎo)師及課題組多年臨床經(jīng)驗分析，單從濕、熱、瘀、毒理論診治該病有失偏頗，由于脾腎兩虛、肺腎功能失調(diào)的UC 患者不在少數(shù)。因此，基于肺腎二臟治療UC 作為中醫(yī)辨證論治的補充，臨床中必須重視，為UC 診治提供新的思路。