摘 要 隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在腎結(jié)石患者中得到了廣泛應(yīng)用，并取得了滿意的治療效果。尤其是治療難度較大的復(fù)雜性腎結(jié)石，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)療效確切，有效減少了并發(fā)癥，降低了手術(shù)出血風(fēng)險。現(xiàn)將腎結(jié)石危險因素及機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療腎結(jié)石的研究進展報道如下。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；腹腔鏡；腎結(jié)石；危險因素

中圖分類號 R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0495-04

Research progress on risk factors and robot-assisted laparoscopic surgery for kidney stones

LIU Huirong， WANG Xisheng

（1. Shenzhen Longhua Clinical Medical College of Guangdong Medical University， Shenzhen 518100， China; 2. Department of Urology， the People's Hospital of Longhua District of Shenzhen， Shenzhen 518100， China）

Abstract With the development of robotic surgical system， robot-assisted laparoscopic surgery has been widely used in patients with kidney stones， and has achieved satisfactory results. Especially in the treatment of complex kidney stones， robot-assisted laparoscopic surgery could effectively reduce complications and the risk of surgical bleeding. The risk factors of kidney stones and the research progress of robot-assisted laparoscopic surgery are reported as follows.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoscope; Kidney Stone; Risk Factor

腎結(jié)石屬于臨床多發(fā)病，作為慢性代謝性疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腎結(jié)石多見于中老年男性患者，臨床主要表現(xiàn)為血尿、尿路感染、尿路梗阻等，嚴(yán)重影響著人們的身體健康。該病的復(fù)發(fā)率較高，性質(zhì)多為草酸鈣結(jié)石。關(guān)于該病發(fā)生的具體機制現(xiàn)階段不明確，可能與多種因素有關(guān)聯(lián)，如飲食，并發(fā)癥，遺傳因素等。作為慢性代謝性疾病，探討腎結(jié)石的危險因素對于其早期識別和預(yù)防具有重要意義[1-2]。

針對該疾病，目前臨床以手術(shù)治療為主，主要的手術(shù)方式包括輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、雙鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)等[3-4]。如今手術(shù)機器人發(fā)展迅速，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在腎結(jié)石治療中得到了應(yīng)用，現(xiàn)就近年來關(guān)于腎結(jié)石危險因素及機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療腎結(jié)石的進展進行綜述。

1 腎結(jié)石的危險因素

1.1 并發(fā)癥 腎結(jié)石患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，這些并發(fā)癥都與腎結(jié)石發(fā)病率密切相關(guān)。①高血壓：有研究表明，高血壓合并高尿酸血癥患者存在鈣代謝異常和尿枸櫞酸鹽排泄量低的狀況，這可能與腎結(jié)石的形成有關(guān)[5]。②肥胖：研究表明肥胖是草酸鈣腎結(jié)石發(fā)生的相關(guān)危險因素之一，肥胖人群中大多存在血糖、血脂異常[6]，其次肥胖（BMI≥28 kg/m2）與尿鈉、尿酸、草酸的增加以及pH值的下降有關(guān)，這些都可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生；此外，相關(guān)研究在健康體檢人群中發(fā)現(xiàn)，結(jié)石組中高甘油三酯血癥人群所占比更高，其低密度脂蛋白膽固醇水平相對高，多因素分析結(jié)果顯示血清甘油三酯濃度升高是腎結(jié)石發(fā)生的危險因素，血清甘油三酯濃度升高比該指標(biāo)正常的患者形成腎結(jié)石的風(fēng)險高1.16倍[7]。

③糖尿?。河醒芯勘砻鱗8]糖尿病也是影響腎結(jié)石發(fā)生的因素之一，胰島素抵抗和脂代謝紊亂在腎結(jié)石疾病的發(fā)生過程中扮演著重要角色，胰島素抵抗可影響尿pH值，改變鈣、磷、草酸排泄，而且代謝異常可能會加速其發(fā)病進程。④其他：炎癥性腸病可引發(fā)腸源性高草酸尿癥，進而增加草酸鈣結(jié)石風(fēng)險。

1.2 飲食因素 不合理的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式是腎結(jié)石形成的重要因素之一，可造成身體代謝紊亂，引發(fā)高草酸尿癥、高尿酸尿癥等。

①高動物蛋白：高動物蛋白攝入可增加尿鈣、草酸鹽、尿酸鹽的排泄，相關(guān)研究[9]探討了動物蛋白與植物蛋白對尿液成分與結(jié)石形成的影響，結(jié)果顯示動物蛋白引起尿鈣、尿酸和尿鎂排泄增加，植物蛋白可引起尿鈉排泄降低，不同來源蛋白質(zhì)對常見結(jié)石成分過飽和度沒有明顯影響。②高鈉：鈉攝入量增加會引發(fā)尿鈣的排泄增加，降低尿pH值，導(dǎo)致腎結(jié)石形成。有調(diào)查顯示市售桶裝水、井水、食用豆腐、重口味飲食習(xí)慣是腎結(jié)石形成的危險因素，該研究的重口味飲食主要是高鈉飲食，而且大豆食品中含有大量鈉[10]。③高糖：糖的攝入可提高尿鈣排泄，相關(guān)研究顯示結(jié)石的發(fā)病率隨著高糖飲食的攝入頻率增加而增加[11]。④其他：高脂食物、飲酒也會引起草酸鹽的吸收增加以及尿代謝物的增加，目前也有相關(guān)研究表明結(jié)石發(fā)生的飲食因素包括高脂食物和飲酒[12]。

1.3 遺傳因素 遺傳因素如原發(fā)性高草酸尿癥、胱氨酸尿癥、AGXT基因、CLDN16基因等也會誘發(fā)腎結(jié)石，遺傳性腎結(jié)石患者一般發(fā)病早，且病情復(fù)雜，泌尿系結(jié)石患兒的結(jié)石化學(xué)成分主要是草酸鈣類結(jié)石[13]。有學(xué)者通過分析2例遺傳性腎結(jié)石患者的病史及基因檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性患者CLDN16基因突變，父母檢測到相同的雜合突變基因，確診為家族性低鎂血癥伴高鈣尿癥以及腎鈣質(zhì)沉著癥，女性患者有腎結(jié)石家族史，檢測資料顯示AGXT基因復(fù)合雜合變異[14]。有調(diào)查顯示尿路結(jié)石患者中男性的患病率顯著比女性高，家族史是尿路結(jié)石形成的高風(fēng)險因素[15]。

1.4 微生物 近年來，有研究發(fā)現(xiàn)微生物也會影響腎結(jié)石的形成，納米細(xì)菌在細(xì)胞培養(yǎng)中較常見，其引起腎結(jié)石的機制可能與腎鈣化斑塊有密切關(guān)系。實驗研究發(fā)現(xiàn)納米細(xì)菌誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，損傷腎小管上皮細(xì)胞HK-2[16]。腸道細(xì)菌產(chǎn)甲酸草酸桿菌可減少腸源性草酸吸收，降低尿草酸水平，產(chǎn)甲酸草酸桿菌的降低可增加結(jié)石的形成風(fēng)險。有研究顯示，給予大鼠產(chǎn)甲酸草酸桿菌可有效減少尿草酸排泄，預(yù)防腎臟草酸鈣結(jié)晶形成[17]。腸道微生態(tài)是影響腎結(jié)石發(fā)生的重要因素之一，腸道菌群紊亂會增加結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險。

2 機器人輔助手術(shù)在腎結(jié)石中的應(yīng)用

機器人手術(shù)系統(tǒng)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科及乳腺外科等。達(dá)芬奇手術(shù)機器人由床旁機械臂、控制臺以及視頻系統(tǒng)構(gòu)成，既可提供三維立體手術(shù)視野，使得術(shù)中操作精準(zhǔn)靈活，避免開放性手術(shù)，又降低了術(shù)中出血量和術(shù)后出血風(fēng)險，縮短患者住院時間，改善疾病預(yù)后，以達(dá)到手術(shù)微創(chuàng)的目的[18-19]。機器人輔助手術(shù)推動了微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)化和智能化，其在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用最為廣泛，如腎癌手術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腎盂成形術(shù)及腎上腺切除術(shù)等，拓寬了多種手術(shù)的適應(yīng)證，推動了手術(shù)的精細(xì)化和可視化發(fā)展[20-21]。

外科手術(shù)是治療腎結(jié)石的重要手段，不同手術(shù)方式如體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)等各有優(yōu)劣。腎結(jié)石患者的微創(chuàng)手術(shù)方式需結(jié)合患者機體狀態(tài)及腎結(jié)石的大小、數(shù)量、位置等，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)適應(yīng)證方面無明顯差別，其手術(shù)適應(yīng)證包括：①體外沖擊波碎石或內(nèi)腔鏡手術(shù)失敗的腎結(jié)石；②需同時處理腎結(jié)石和輸尿管或腎盂輸尿管連接部狹窄；③某些復(fù)雜結(jié)石，如過大孤立性結(jié)石，多發(fā)腎盞結(jié)石，感染性結(jié)石。

機器人輔助腹腔鏡手術(shù)可避免術(shù)后結(jié)石殘留，明顯提高手術(shù)療效。相關(guān)研究探討了經(jīng)腹機器人輔助腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)的有效性，結(jié)果顯示該手術(shù)初次結(jié)石取凈率較高，與開放性腎盂切開取石術(shù)相比，其平均手術(shù)時間、術(shù)后下床時間及住院時間均明顯減少[22]。國外學(xué)者探討了機器人輔助腎盂切開取石術(shù)的可行性和有效性，結(jié)果顯示73%的復(fù)雜腎結(jié)石患者已完全清除結(jié)石，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)中出血量較少，手術(shù)安全、有效[23]。謝漢平等人研究報道了腎盂輸尿管連接處狹窄合并繼發(fā)性腎結(jié)石的手術(shù)案例，結(jié)果表明機器人輔助腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)及腎盂取石術(shù)后患者恢復(fù)良好，有效避免了結(jié)石殘留，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果可觀[24]。劉強照等人的研究也表明了機器人輔助下同期治療腎盂輸尿管連接處狹窄合并繼發(fā)性腎結(jié)石術(shù)中無明顯出血，無需二期處理腎結(jié)石，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥發(fā)生[25]。針對胱氨酸結(jié)石的治療，國外學(xué)者采用了機器人輔助腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)，結(jié)果表明手術(shù)結(jié)石清除率較高，術(shù)中出血量較少，且該手術(shù)方案也可以用于兒科病例[26]。

臨床常規(guī)處理復(fù)雜腎結(jié)石較為困難，而且經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)存在出血量多、胸膜損傷等情況[27]。有學(xué)者探討了機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合膀胱軟鏡同期進行腎結(jié)石治療的安全性，所有腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石患者手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放，腎盂積液明顯減輕，無并發(fā)癥發(fā)生[28]。但和腎盂內(nèi)切開術(shù)相比，該手術(shù)步驟較復(fù)雜，會加重對患者腹腔臟器的干擾，有泌尿系感染風(fēng)險。機器人輔助雙鏡聯(lián)合手術(shù)的技術(shù)重點在于：①操作體位的設(shè)置需避免機械臂碰撞與擠壓；②術(shù)中需優(yōu)化器械設(shè)置；③處理結(jié)石前腎盂的切口宜??；④助手需關(guān)注腹內(nèi)液體情況，取石需抓牢，減少取石器械對組織的損傷。機器人輔助雙鏡手術(shù)視野范圍廣，能清晰確定梗阻原因及腎盂最低點位置，保證血運，能將結(jié)石最大化清除，減少器械對組織的副損傷。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和“無瘢痕”理念的倡導(dǎo)，單孔腹腔鏡手術(shù)作為國際前沿微創(chuàng)手術(shù)可滿足患者美容需求，早在2005年單孔腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)中，但其學(xué)習(xí)曲線長、需要助手高度配合，而且存在器械活動度受限等情況[29-30]。倪康欣等人[31]探究了機器人輔助單孔腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)的臨床效果，結(jié)果表明4例患者術(shù)中均未改開放手術(shù)和輸血，結(jié)石均得到完全清除。隨訪期間患者并未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)和相關(guān)并發(fā)癥。該手術(shù)的難點是明確切口位置及大小，而且手術(shù)系統(tǒng)各機械臂間的距離較近，術(shù)中為避免器械碰撞需助手隨時調(diào)整器械角度及距離。機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科手術(shù)得到了應(yīng)用，但依舊存在助手操作空間有限這一狀況，其工程學(xué)技術(shù)的局限性有待于進一步改善[32-33]。

3 結(jié)論

近年來我國腎結(jié)石的發(fā)病率逐漸升高，給患者的工作和生活帶來嚴(yán)重影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。腎結(jié)石形成的危險因素涉及并發(fā)癥、飲食、遺傳因素、微生物等。隨著手術(shù)輔助設(shè)備的不斷改進，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在治療腎結(jié)石時優(yōu)勢明顯，尤其是復(fù)雜性腎結(jié)石，其手術(shù)療效確切，減少了并發(fā)癥發(fā)生，降低了手術(shù)出血風(fēng)險，符合微創(chuàng)理念。隨著國內(nèi)手術(shù)機器人研發(fā)技術(shù)的不斷推進，更多高質(zhì)量手術(shù)機器人將被應(yīng)用于臨床，使更多的患者從中受益。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉慧榮負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；劉慧榮、王細(xì)生均參與該項目具體操作及研究過程的實施，論文修改；王細(xì)生負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷