孫朝磊 郭 剛 吳金倉(cāng)

(亳州市中醫(yī)院骨科,安徽省亳州市 236800)

隨著人口老齡化的加劇,老年人髖部骨折的發(fā)病率也逐年升高[1]。手術(shù)是老年髖部骨折患者的主要治療手段,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,其中術(shù)后譫妄是老年髖部手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為5%～61%[2]。術(shù)后譫妄是指手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的認(rèn)知功能紊亂狀態(tài),臨床表現(xiàn)為行為意志改變、記憶受損、意識(shí)模糊等精神障礙,是一種短暫性的、具有波動(dòng)性意識(shí)障礙的腦病綜合征[3]。術(shù)后譫妄在中醫(yī)學(xué)中屬“癲證”“臟躁”“狂證”等范疇,老年人群術(shù)后發(fā)生譫妄的原因多為臟器氣血陰陽(yáng)受損,尤其是肝脾兩臟氣陰不足,虛熱內(nèi)擾于心,導(dǎo)致患者出現(xiàn)情志錯(cuò)亂、心神不寧等癥狀。研究表明,益氣養(yǎng)心活血祛瘀湯歸脾、肺、心、腎經(jīng),可益氣養(yǎng)心,使心得所養(yǎng)、心神安寧[4]。耳穴壓丸是一種中醫(yī)特色治療方法,通過(guò)按壓耳廓相應(yīng)反應(yīng)點(diǎn)達(dá)到行氣、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用,其針對(duì)老年術(shù)后譫妄患者的治療效果確切,可明顯降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[5-6]。本研究將益氣活血養(yǎng)心方聯(lián)合耳穴壓丸應(yīng)用于老年髖部骨折術(shù)后譫妄患者,探討其治療術(shù)后譫妄的效果,旨在為老年髖部骨折術(shù)后譫妄患者提供更加合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月至2022年2月在我院接受手術(shù)治療且出現(xiàn)術(shù)后譫妄的61例老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前診斷符合《老年髖部骨折診療與管理指南(2022年版)》[7]中有關(guān)髖部骨折(股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后符合《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第4版)中譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡>60歲,性別不限;(3)術(shù)前無(wú)譫妄發(fā)作病史;(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí);(5)患者及其家屬同意參與研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理疾病;(2)入組前7 d服用過(guò)抗鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等精神病類藥物;(3)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏;(4)術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)表法將研究對(duì)象分為觀察組(n=31)和對(duì)照組(n=30),兩組患者的基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究獲亳州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 治療方法 (1) 對(duì)照組患者給予口服奧氮平片(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052688)治療,5 mg/d,同時(shí)給予常規(guī)護(hù)理。(2)觀察組給予耳穴壓豆聯(lián)合益氣活血養(yǎng)心湯治療。益氣活血養(yǎng)心湯組方如下:黃芪、人參各20 g,紅花、赤芍、丹參、麥冬、當(dāng)歸、川芎各15 g,陳皮、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、半夏、川牛膝各10 g;上述中藥水煎取200 mL,早晚各服1次,每日1劑。耳穴壓豆操作:耳穴選取神門、皮質(zhì)下、交感、髖骨及腎上腺,將王不留行籽用大小合適的膠布貼敷于選取的耳穴之上,護(hù)理人員指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行指壓,以出現(xiàn)酸麻脹熱為宜,按壓3～4次/d,5 min/次,每個(gè)耳穴大約40 s。(3)兩組患者均治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間、治療期間平均睡眠時(shí)間。(2)譫妄改善情況。分別于治療前、治療7 d后、治療10 d后采用意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method,CAM)量表[10]和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)量表[11]評(píng)估兩組患者的譫妄情況。CAM量表包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識(shí)障礙、定向障礙、記憶減退、知覺(jué)障礙、興奮、遲滯、病情波動(dòng)、睡眠-覺(jué)醒周期的改變11個(gè)條目,各條目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分,按“不存在”“輕度”“中度”“嚴(yán)重”依次記1分、2分、3分、4分,總分范圍為11～44分,總分>20分提示存在譫妄,總分越高表示譫妄越嚴(yán)重[10]。MMSE量表包含記憶力、定向力及語(yǔ)言、回憶、計(jì)算能力5個(gè)方面,共20個(gè)條目,量表總分為30分,總分越低表示被測(cè)試者的認(rèn)知功能越好[11]。(3)凝血指標(biāo)。分別于治療前、治療10 d后抽取患者空腹靜脈血3.5 mL,送至我院檢驗(yàn)科,通過(guò)C2000型半自動(dòng)血凝分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)。(4)中醫(yī)證候評(píng)分。分別于治療前和治療10 d后進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分[9]。癥狀包括① 意識(shí)恍惚;② 語(yǔ)無(wú)倫次;③ 抽空縷線;④ 煩躁易怒;⑤ 寐差;⑥ 氣短懶言;⑦ 舌質(zhì)紫黯;⑧ 舌體瘀斑;⑨ 舌下靜脈曲張;⑩ 脈細(xì)弦。前9項(xiàng)癥狀按照“重”“中”“輕”“無(wú)”依次記3分、2分、1分、0分,第10項(xiàng)脈象按“無(wú)”“有”分別記0分、2分,評(píng)分越低提示癥狀越輕。(5)臨床療效。依據(jù)CAM減分率評(píng)估臨床療效,CAM減分率=(治療前CAM量表總分-治療10 d后CAM量表總分)/治療前CAM量表總分×100%。其中,CAM減分率≥90%為基本痊愈,50%～<90%為顯著改善,20%～<50%為改善,<20%為無(wú)效?？傆行?(基本痊愈+顯著改善+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(6)不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)(神志淡漠、嗜睡、頭暈頭痛等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間及治療期間平均睡眠時(shí)間的比較 觀察組患者術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,治療期限間平均睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間及治療期間平均睡眠時(shí)間的比較

表3 治療前后兩組患者譫妄情況的比較分)

2.2 治療前后兩組患者譫妄情況的比較 治療前,兩組患者的CAM量表總分和MMSE量表總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后和治療10 d后,兩組的CAM量表總分低于治療前, 且觀察組的CAM量表總分低于對(duì)照組(P<0.05);兩組的MMSE量表總分高于治療前,且觀察組的MMSE量表總分高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表 3。

2.3 治療前后兩組患者凝血指標(biāo)的比較 治療前,兩組患者的FIB水平、TT、APTT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療10 d后,兩組患者的FIB水平低于治療前,TT、APTT長(zhǎng)于治療前,且觀察組患者的FIB水平低于對(duì)照組,TT和APTT長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者凝血指標(biāo)的比較

2.4 治療前后兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分的比較 治療前,兩組患者的中醫(yī)證候評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療10 d后,兩組患者的中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低,且觀察組的中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 治療前后兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分的比較分)

2.5 兩組患者臨床療效的比較 治療后,觀察組的總有效率為93.5%,高于對(duì)照組的70.0%(χ2=5.721,P=0.017),見(jiàn)表6。

表6 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 治療期間,兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),對(duì)照組患者有5例因服用奧氮平后出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡等不良反應(yīng),而觀察組未見(jiàn)上述不良反應(yīng)。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.631,P=0.057)。

3 討 論

髖部骨折多發(fā)于老年人群,手術(shù)治療是其主要治療方式,但受患者年齡、術(shù)中麻醉藥物及手術(shù)創(chuàng)傷等影響,患者容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄。研究表明,術(shù)后譫妄是老年髖部骨折患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)生多與患者的組織器官代償功能不足、炎癥反應(yīng)、手術(shù)應(yīng)激有關(guān),若治療不及時(shí),將增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

傳統(tǒng)中醫(yī)雖無(wú)術(shù)后譫妄這一名詞,但根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),可將術(shù)后譫妄歸屬于“癲證”“狂證”“臟躁”等范疇。術(shù)后譫妄為本虛標(biāo)實(shí)之證,由于手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后臥床制動(dòng)等因素可引起老年患者氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致氣血皆虛,氣虛、氣滯則血瘀。可見(jiàn),老年術(shù)后患者以氣血虧虛為本,瘀血為標(biāo)。虛則神疲乏力,心悸失眠,心神失養(yǎng);瘀則阻滯水谷清陽(yáng)物質(zhì)上輸頭部,表現(xiàn)為意識(shí)模糊、情緒失常、興奮激動(dòng)。中醫(yī)特色療法耳穴壓豆治療是利用生物全息規(guī)律,在患者耳部尋求對(duì)應(yīng)反應(yīng)耳穴進(jìn)行刺激,具有活血祛瘀、鎮(zhèn)靜安神的功效,對(duì)治療術(shù)后譫妄具有一定作用[14]。而益氣活血養(yǎng)心方可益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、養(yǎng)心安神[15]。因此,本研究將益氣活血養(yǎng)心方聯(lián)合耳穴壓丸應(yīng)用于老年髖部骨折術(shù)后譫妄患者中,探討其治療譫妄的效果。

本研究結(jié)果顯示,觀察組的術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,治療期間平均睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),表明益氣活血養(yǎng)心方聯(lián)合耳穴壓丸能顯著縮短患者的術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間,改善老年患者失眠狀態(tài)。分析原因可能為,本研究所采用的益氣活血養(yǎng)心方以黃芪、人參為君藥,補(bǔ)益心、脾、腎之氣,使全身氣血生化有源,則氣血得復(fù);以麥冬、五味子為臣藥,滋陰潤(rùn)燥,收斂心氣,與君藥人參合用,可發(fā)揮生脈散補(bǔ)血益氣生津之功[15-16];紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸具有良好的活血化瘀之功效;佐以川牛膝可逐瘀通經(jīng),補(bǔ)益肝腎;柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志可養(yǎng)血安神;陳皮、半夏可燥濕化痰[17]。上述諸藥共用,具有益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、養(yǎng)心安神之功效。

研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后譫妄的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷的刺激相關(guān)聯(lián),在手術(shù)創(chuàng)傷的刺激下,炎癥因子及細(xì)胞因子釋放,導(dǎo)致腦部凝血系統(tǒng)活化,從而形成微血栓[18]。微血栓的形成不僅破壞腦部血液循環(huán),還會(huì)損傷患者的血腦屏障,使神經(jīng)元發(fā)生缺血與凋亡,最終導(dǎo)致老年患者術(shù)后發(fā)生腦功能障礙[19]。本研究中,治療10 d后,觀察組的FIB水平低于對(duì)照組,而TT和APTT長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05);治療7 d后和治療10 d后,觀察組的CAM量表總分低于對(duì)照組,而MMSE量表總分高于對(duì)照組(P<0.05)。這提示采用益氣活血養(yǎng)心方聯(lián)合耳穴壓丸對(duì)老年術(shù)后譫妄的改善效果優(yōu)于奧氮平。分析其原因:(1)益氣活血養(yǎng)心方中的人參可改善老年患者的腦部微循環(huán),降低栓子對(duì)腦灌注的損傷,抑制腦內(nèi)炎癥反應(yīng);(2)研究表明,采用從川芎中提純的川芎嗪治療可以減少老年患者認(rèn)知障礙的發(fā)生[20];(3)益氣活血養(yǎng)心方中丹參、川芎、當(dāng)歸等活血化瘀藥物,可通過(guò)抑制老年患者的腦部炎癥反應(yīng),以及氧化應(yīng)激來(lái)改善術(shù)后譫妄癥狀。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),對(duì)照組有5例患者因服用奧氮平后出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡等不良反應(yīng),而觀察組則未見(jiàn)上述不良反應(yīng),可見(jiàn)益氣活血養(yǎng)心方聯(lián)合耳穴壓丸的安全性較高。此外,本研究中,觀察組治療后的中醫(yī)癥候評(píng)分及療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示益氣活血養(yǎng)心方聯(lián)合耳穴壓丸可改善老年患者的癥狀,提升臨床效果,這可能與中藥湯劑與耳穴壓豆聯(lián)合應(yīng)用,可有效改善老年患者的認(rèn)知功能和失眠狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述,益氣活血養(yǎng)心方聯(lián)合耳穴壓丸治療老年髖部骨折術(shù)后譫妄患者的效果顯著,有利于老年患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù),且安全性較高,值得臨床應(yīng)用推廣。但本研究未對(duì)術(shù)后譫妄患者的具體情況進(jìn)行分析,且缺乏患者遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪資料,這些問(wèn)題有待在后續(xù)研究中改進(jìn)。