黃耀瑩 倪 建 林 衛(wèi) 石寶屏 甘銀艷

(1 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所,廣西南寧市 530022;2 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院,廣西南寧市 530023;3 柳州市衛(wèi)生健康委員會(huì),廣西柳州市 545001;4 柳州市柳鐵中心醫(yī)院,廣西柳州市 545001)

【提要】 衛(wèi)生總費(fèi)用是系統(tǒng)描述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金運(yùn)動(dòng)規(guī)律的重要指標(biāo),其核算工作可反映衛(wèi)生健康相關(guān)政策的落實(shí)情況。本文在分析衛(wèi)生總費(fèi)用核算對(duì)衛(wèi)生改革和發(fā)展決策的重要性及衛(wèi)生總費(fèi)用核算指標(biāo)的預(yù)警作用的基礎(chǔ)上,從政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人衛(wèi)生支出3個(gè)視角分析其可能促使衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)或減緩衛(wèi)生總費(fèi)用增速的中間因素,探討健康環(huán)境變化下衛(wèi)生總費(fèi)用與健康產(chǎn)出的關(guān)聯(lián)性,提出新形勢(shì)下強(qiáng)化衛(wèi)生總費(fèi)用核算工作的調(diào)整策略。

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》將個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例作為“十四五”時(shí)期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo)體系的約束性指標(biāo)[1],并將其納入地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展、健康中國(guó)行動(dòng)、國(guó)家文明城市創(chuàng)建的考核項(xiàng)目中。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的投入可影響健康產(chǎn)出[2-3]。本文在分析衛(wèi)生總費(fèi)用核算對(duì)衛(wèi)生改革和發(fā)展決策的重要性及衛(wèi)生總費(fèi)用核算指標(biāo)的預(yù)警作用的基礎(chǔ)上,探討健康環(huán)境變化下衛(wèi)生總費(fèi)用與健康產(chǎn)出的關(guān)聯(lián)性,對(duì)新形勢(shì)下如何強(qiáng)化衛(wèi)生總費(fèi)用核算工作提出政策建議。

1 衛(wèi)生總費(fèi)用的概念

衛(wèi)生總費(fèi)用是一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一年內(nèi)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[4]。其作為系統(tǒng)描述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金運(yùn)動(dòng)規(guī)律的重要指標(biāo),可全面地反映本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)對(duì)人類健康的重視程度及衛(wèi)生籌資模式等,體現(xiàn)了全社會(huì)總體醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)量與組成、支出結(jié)構(gòu)與成效等方面的變化趨勢(shì)。衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果深刻反映我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)和優(yōu)先領(lǐng)域的歷史發(fā)展軌跡[5]。研究衛(wèi)生總費(fèi)用是制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作,也是研究和評(píng)價(jià)衛(wèi)生改革與發(fā)展政策、提升我國(guó)衛(wèi)生健康治理體系和治理能力的重要工具。近年來(lái),各省份根據(jù)國(guó)家頒布的相關(guān)政策文件開(kāi)展衛(wèi)生總費(fèi)用核算,從而對(duì)本省的衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和醫(yī)改成果進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià),如各省的衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃均將個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重納入本省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)體系中,見(jiàn)表1。

表1 部分納入衛(wèi)生總費(fèi)用的政策文件

預(yù)警是對(duì)事物未來(lái)發(fā)展可能偏離正常軌道導(dǎo)致?lián)p失或?yàn)?zāi)難程度的“警告”,對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用核算指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警,可以有效地避免政策脫離目標(biāo)軌道,進(jìn)而避免影響衛(wèi)生改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[12]。衛(wèi)生總費(fèi)用核算的預(yù)警作用體現(xiàn)在多個(gè)方面,主要為通過(guò)分析衛(wèi)生總費(fèi)用總量、人均衛(wèi)生總費(fèi)用、政府衛(wèi)生支出的變化趨勢(shì)及衛(wèi)生總費(fèi)用在衛(wèi)生領(lǐng)域各方面的配置結(jié)構(gòu),為制訂籌資政策和衛(wèi)生補(bǔ)償政策提供依據(jù)[13]。衛(wèi)生總費(fèi)用核算指標(biāo)的預(yù)警作用見(jiàn)表2。

表2 衛(wèi)生總費(fèi)用核算指標(biāo)的預(yù)警作用

2 健康環(huán)境變化下衛(wèi)生總費(fèi)用與健康產(chǎn)出的關(guān)聯(lián)性分析

衛(wèi)生總費(fèi)用是衡量衛(wèi)生資源分配效率的重要指標(biāo)之一,對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的充足性、可持續(xù)性和不同組織的支出結(jié)構(gòu)等因素進(jìn)行深入分析,可為衛(wèi)生資源配置提供重要參考依據(jù)。健康產(chǎn)出即健康結(jié)果,是指在一定衛(wèi)生總費(fèi)用投入情況下的國(guó)民平均預(yù)期壽命和健康生命年限,其主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括人均期望壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率等[2,17]。近年來(lái),有關(guān)衛(wèi)生總費(fèi)用的研究已由單純的衛(wèi)生健康事業(yè)投入研究轉(zhuǎn)向綜合政策的研究,尤其是與健康產(chǎn)出的關(guān)聯(lián)性研究已成為業(yè)界關(guān)注的熱點(diǎn)。

多項(xiàng)研究表明,衛(wèi)生總費(fèi)用與健康產(chǎn)出具有關(guān)聯(lián)性,衛(wèi)生總費(fèi)用的投入能夠顯著改善健康產(chǎn)出[2,3,18]。劉麗麗等[3]的研究結(jié)果表明,衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)等衛(wèi)生供給維度指標(biāo),以及診療人次數(shù)、入院人數(shù)、病床使用率等衛(wèi)生服務(wù)利用維度指標(biāo)與衛(wèi)生總費(fèi)用呈正相關(guān)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),衛(wèi)生總費(fèi)用與嬰兒死亡率存在明顯負(fù)相關(guān)[2,18-19]。鄭俊萍等[20]報(bào)告,環(huán)境污染可導(dǎo)致衛(wèi)生總費(fèi)用增加。國(guó)外學(xué)者的研究表明,一定水平的政府衛(wèi)生支出可降低嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率及新生兒死亡率,提高人均期望壽命[21-23];人均衛(wèi)生總費(fèi)用越低,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、病死率、傳染病發(fā)病率等健康指標(biāo)水平則越高[21,24]。

有關(guān)研究預(yù)測(cè),我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用將持續(xù)增長(zhǎng)[25],然而衛(wèi)生總費(fèi)用的效應(yīng)存在滯后性并且長(zhǎng)期持續(xù)[7],其中介影響因素和作用機(jī)制較為復(fù)雜,特別是在人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)方面[26]。政府衛(wèi)生投入是發(fā)展衛(wèi)生健康事業(yè)的基礎(chǔ)和保障,政府既是衛(wèi)生投入的補(bǔ)需方亦是補(bǔ)供方,目前正面臨財(cái)政減收增支與穩(wěn)定且可持續(xù)的政府衛(wèi)生投入之間的突出矛盾,財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障投入的增速很難維持過(guò)去的增速[27]。衛(wèi)生總費(fèi)用與健康產(chǎn)出的關(guān)聯(lián)性分析見(jiàn)圖1。

圖1 衛(wèi)生總費(fèi)用與健康產(chǎn)出的關(guān)聯(lián)性分析

衛(wèi)生總費(fèi)用主要分為政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出三大部分,各部分之間相互關(guān)聯(lián),密不可分。政府衛(wèi)生支出是發(fā)展衛(wèi)生健康事業(yè)的基礎(chǔ)和保障,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接決定其在財(cái)政支出中的優(yōu)先程度,政府衛(wèi)生支出既是補(bǔ)需方(城鄉(xiāng)居民)也是補(bǔ)供方(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))的主體,其中城鄉(xiāng)居民個(gè)人衛(wèi)生支出受到社會(huì)老齡化、疾病譜變化等健康狀況因素的影響,居民衛(wèi)生需求層次不斷提高的同時(shí)老年人繳費(fèi)水平下降,其中政府對(duì)城鄉(xiāng)居民籌資的補(bǔ)助不斷提高是其重要體現(xiàn)。而衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展水平的提高既在一定程度上推高了供方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,也促進(jìn)了全生命周期的健康管理服務(wù)發(fā)展,通過(guò)政府衛(wèi)生支出對(duì)供方支出結(jié)構(gòu)的調(diào)整,以及完善分級(jí)診療制度,可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源進(jìn)一步下沉,從而減少不必要的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。

社會(huì)衛(wèi)生支出作為衛(wèi)生總費(fèi)用的最大組成部分,隨著衛(wèi)生總費(fèi)用整體水平和規(guī)模不斷擴(kuò)大,基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)籌資、社會(huì)辦醫(yī)和商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)衛(wèi)生支出增長(zhǎng)的主力,能滿足人民群眾多樣化、多層次、個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)保需求增大、例均費(fèi)用上升、勞動(dòng)年齡人口減少等問(wèn)題導(dǎo)致人口在職退休比(即在職職工與退休職工之比,是衡量醫(yī)保基金收支狀況的重要指標(biāo))進(jìn)一步降低,造成醫(yī)?；鸹I資增長(zhǎng)速度放緩與支出剛需不斷擴(kuò)大并存。然而,發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用,進(jìn)行智慧高效管理、精準(zhǔn)控費(fèi),一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲,推動(dòng)著多元化醫(yī)?；I資模式的日臻完善,并且商業(yè)健康保險(xiǎn)可以滿足居民多樣化的健康保障需求,影響健康產(chǎn)出。

3 強(qiáng)化衛(wèi)生總費(fèi)用核算工作的政策建議

3.1 強(qiáng)化衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算和數(shù)據(jù)收集規(guī)范化 衛(wèi)生總費(fèi)用反映了一個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生籌資水平和利用程度。隨著衛(wèi)生總費(fèi)用核算方法和技術(shù)的日臻成熟,全國(guó)各地區(qū)積極開(kāi)展基于來(lái)源法、機(jī)構(gòu)法和功能法的衛(wèi)生費(fèi)用核算,使得衛(wèi)生籌資與衛(wèi)生費(fèi)用核算研究的不斷深入并逐步實(shí)現(xiàn)制度化,而數(shù)據(jù)收集是衛(wèi)生總費(fèi)用核算的基礎(chǔ),數(shù)據(jù)質(zhì)量與衛(wèi)生總費(fèi)用趨勢(shì)預(yù)測(cè)的方向偏倚和科學(xué)性相關(guān),甚至?xí)绊懙胶暧^衛(wèi)生籌資政策的制定。因此,開(kāi)展衛(wèi)生總費(fèi)用核算工作需注重?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量,進(jìn)行準(zhǔn)確、科學(xué)的數(shù)據(jù)歸集和填報(bào),并且加強(qiáng)對(duì)基層工作人員的培訓(xùn),使核算工作成為完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)信息規(guī)范化管理的重要抓手,助力醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 保障衛(wèi)生總費(fèi)用核算工作的連續(xù)性 衛(wèi)生總費(fèi)用核算工作的連續(xù)性是做好長(zhǎng)期趨勢(shì)分析和預(yù)測(cè)的基礎(chǔ),有助于發(fā)揮衛(wèi)生總費(fèi)用核算的研判作用?！笆濉逼陂g,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用核算方法和時(shí)效性已處于國(guó)際領(lǐng)先地位,衛(wèi)生總費(fèi)用核算已實(shí)現(xiàn)籌資情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),信息技術(shù)支持系統(tǒng)和籌資決策支持系統(tǒng)在衛(wèi)生總費(fèi)用核算中發(fā)揮著重要作用,各項(xiàng)衛(wèi)生籌/投資決策對(duì)人口健康的影響及其重要性較為突出[28]。但在全國(guó)范圍或者省市級(jí)區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)、費(fèi)用構(gòu)成變化與其影響因素,以及某單一病種的費(fèi)用核算、分析及預(yù)測(cè),仍因研究區(qū)域范圍和起止年份不同而存在可比性稍差、研究普遍具有滯后性等問(wèn)題。鑒于此,相關(guān)部門應(yīng)保障衛(wèi)生費(fèi)用核算工作的持續(xù)開(kāi)展,強(qiáng)化對(duì)衛(wèi)生健康投入績(jī)效的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià),將衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果作為考核各級(jí)政府對(duì)不同階段的衛(wèi)生健康五年規(guī)劃執(zhí)行情況的重要指標(biāo)。

3.3 注重衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果的運(yùn)用 改變以往只注重分析測(cè)算結(jié)果的研究模式和任務(wù)式產(chǎn)出,充分挖掘不同核算方法與結(jié)果的邏輯關(guān)聯(lián)及其對(duì)不同時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)工作的影響,強(qiáng)化衛(wèi)生總費(fèi)用核算對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生和環(huán)境保護(hù)工作補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)工程,以及健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展行動(dòng)的輔助作用。衛(wèi)生總費(fèi)用核算工作不應(yīng)停留在中央和省級(jí)層面的決策分析,也不能僅局限于財(cái)務(wù)部門的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析,而應(yīng)帶動(dòng)基層政府和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)數(shù)據(jù)的政策應(yīng)用,使之成為各級(jí)衛(wèi)生決策的支持系統(tǒng)與應(yīng)用工具,推動(dòng)“人民至上、健康至上”的理念以及衛(wèi)生健康工作方針政策落到實(shí)處[29]。此外,還應(yīng)關(guān)注衛(wèi)生籌資的地域公平性,在提高各省市衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果的可對(duì)比性基礎(chǔ)上,從國(guó)家層面整體謀劃區(qū)域衛(wèi)生資源的配置和布局。

3.4 爭(zhēng)取多主體的支持配合 雖然我國(guó)各級(jí)政府部門的數(shù)據(jù)收集口徑和范圍不盡相同,但其數(shù)據(jù)發(fā)布的前提均需基于對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)間關(guān)聯(lián)性和變化趨勢(shì)的正確把握。因此,應(yīng)推動(dòng)在數(shù)據(jù)獲取和分享方面的部門協(xié)同,如通過(guò)成立衛(wèi)生總費(fèi)用核算領(lǐng)導(dǎo)小組及核算工作小組等方式統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門有序開(kāi)展相關(guān)核算工作。此外,部分群眾對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的規(guī)模及增長(zhǎng)存在誤解,對(duì)專業(yè)術(shù)語(yǔ)的理解度不夠,容易受到不良網(wǎng)絡(luò)媒體宣傳的負(fù)面影響,甚至將個(gè)人實(shí)際就醫(yī)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)體驗(yàn)相關(guān)聯(lián),嚴(yán)重影響群眾的就醫(yī)體驗(yàn)感和獲得感。因此,各級(jí)衛(wèi)生健康部門應(yīng)聯(lián)合統(tǒng)計(jì)、大數(shù)據(jù)等相關(guān)部門正確解讀衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果并加以宣傳,強(qiáng)化個(gè)人作為自身健康的第一責(zé)任人的理念,突出個(gè)人在推動(dòng)醫(yī)療體制改革進(jìn)程及參與健康行動(dòng)中的重要性。

4 小 結(jié)

衛(wèi)生總費(fèi)用核算工作從數(shù)據(jù)收集、測(cè)算到核算結(jié)果的運(yùn)用,全流程反映了衛(wèi)生健康相關(guān)政策的落實(shí)情況,與健康產(chǎn)出關(guān)系緊密。針對(duì)當(dāng)前衛(wèi)生總費(fèi)用核算存在的可比性稍差和研究滯后等問(wèn)題,既要保證核算工作的連續(xù)性,又要將核算結(jié)果積極應(yīng)用于輔助相關(guān)部門制訂政策,充分發(fā)揮衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果的應(yīng)用效率,促進(jìn)居民健康水平的提高。