殷俊梅 王 偲 丁 侃 高 雅

1.華潤三九醫(yī)藥股份有限公司中醫(yī)中藥研究院，廣東深圳 518000；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700

為貫徹落實(shí)《中醫(yī)藥法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[1]，國家中醫(yī)藥管理局在《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》[2]、《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡化注冊(cè)審批管理規(guī)定》[3]基礎(chǔ)上，積極組織推進(jìn)古代經(jīng)典名方研究考證工作，并在2022 年9月發(fā)布第一批《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息表（25 首方劑）》[4]。開心散是首批公布的古代經(jīng)典名方，厘清開心散的命名、來源，探析其組方特點(diǎn)，并對(duì)比其類方，研究功效與主治病證，對(duì)當(dāng)代臨床拓展經(jīng)典名方應(yīng)用范圍具有重要意義。

1 因名責(zé)實(shí)

開心散名為“開心”，并非指此方令人心情愉快，而是指本方以開心竅為目的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·靈蘭秘典論》[5]：“心者，君主之官，神明出焉?！毙母[通利與否，影響人的情志、記憶、思維活動(dòng)。如蘇軾所作“開心暖胃門冬飲，知是東坡手自煎”，即指門冬飲子有開心竅、暖脾胃功效[6]。

從開心散的別名亦可窺得本方的立方意圖?！夺t(yī)心方》[7]稱開心散為“令人不忘方”，凸顯了本方的主要功效。開心散亦稱“定志丸”“定志小丸”“定志湯”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·宣明五氣》[5]稱“腎藏志”，表明本方除開心竅之外，亦與調(diào)腎定志關(guān)系密切。

2 處方來源

開心散首見于北周·姚僧垣《集驗(yàn)方》，原書已佚失，后經(jīng)《醫(yī)心方》[7]輾轉(zhuǎn)流傳：“開心散……遠(yuǎn)志一兩，人參一兩，茯苓二兩，菖蒲一兩。”

開心散后世流傳版本多來源于唐代孫思邈所著《備急千金要方》[8]曰，“開心散主好忘方：遠(yuǎn)志、人參各四分，茯苓二兩，菖蒲一兩。右四味治，下篩，飲服方寸匕，日三。”也有以“定志丸”“定志小丸”“開心丸”“定志湯”等名傳世，但用量略有差別。

3 組方特點(diǎn)

3.1 性味配伍

開心散主要由甘、苦、辛三味相伍而成，全方偏溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》[9]載，人參甘微寒、茯苓甘平、遠(yuǎn)志苦溫、菖蒲辛溫。甘苦辛合用，集補(bǔ)益、化濕、通竅于一體，符合《內(nèi)經(jīng)》脾濕腎燥病機(jī)的組方理論，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·臟氣法時(shí)論》[5]：“脾苦濕，急食苦以燥之……腎苦燥，急食辛以潤之?！庇帧饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》[5]：“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛?！逼簼瘢嗫伸顫?；腎惡燥，辛可潤燥；甘苦相配，補(bǔ)脾袪濕；甘辛相配，潤腎祛燥，養(yǎng)先后天。

3.2 劑量關(guān)系

唐代度量衡中1 兩約為現(xiàn)代13.8 g[10]。《備急千金要方》[8]中提及“今則以十黍?yàn)橐汇?，六銖為一分，四分為一兩，十六兩為一斤”?？梢?，開心散原方劑量依次為遠(yuǎn)志13.8 g、人參13.8 g、茯苓27.6 g、菖蒲13.8 g，四味藥的劑量比例為1∶1∶2∶1，這與《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息表（25 首方劑）》所載一致[4]。

除《醫(yī)心方》[7]沿用以上藥量外，后世比例多有調(diào)整。如《外臺(tái)秘要》記載比例為2∶3∶2∶2。《圣濟(jì)總錄》《素問病機(jī)氣宜保命集》《普濟(jì)方》[11]記載比例為2∶3∶3∶2?！蹲C治準(zhǔn)繩》《景岳全書》《醫(yī)燈續(xù)焰》所載比例為1∶1∶8∶4，《醫(yī)學(xué)從眾錄》[12]所載比例為1∶3∶3∶1?？傮w而言，開心散中茯苓用量較大，為全方主藥。

3.3 劑型與服用方法

開心散因流傳記載不同，有散、丸、湯等不同制劑形態(tài)。其中，以“丸”命名者較多，有“定志丸”“定志小丸”“開心丸”等名稱。方有執(zhí)：“丸，緩也?！盵13]丹波原賴轉(zhuǎn)載《醫(yī)門方》[7]，稱本方“恒服之佳”，結(jié)合原方主治好忘、膽怯等慢性虛損性疾病，因而丸劑更符合本方的制方意圖。

本方的服用方法因劑型不同而各有特點(diǎn)。散劑為日三服，以“1 方寸匕等于5 g”計(jì)算[14]。原方1 日用量約為遠(yuǎn)志3 g、人參3 g、茯苓6 g、菖蒲3 g。丸劑的服法為小量起服，逐漸加量，如《圣濟(jì)總錄》載開心丸：“每服三十丸，米飲下，日再服，漸加至五十丸?！盵15]

4 類方對(duì)比

4.1 藥物變化

開心散類方經(jīng)專家認(rèn)定，以下列7 個(gè)方劑為主：令人不忘方、菖蒲益智丸、定志丸、遠(yuǎn)志散、小定志丸、遠(yuǎn)志丸、加味定志丸[16]。其中，令人不忘方、菖蒲益志丸均見于《備急千金要方》[8]。定志丸、遠(yuǎn)志散分別見于北宋《太平惠民和劑局方》《圣濟(jì)總錄》。小定志丸見于南宋《三因極一病證方論》。遠(yuǎn)志丸首見于元代《永類鈐方》，后收入明代《普濟(jì)方》。加味定志丸見于明代《濟(jì)陽綱目》。開心散7 首類方的出處與藥物變化情況見表1。

表1 開心散類方出處與藥物變化表

相較開心散，令人不忘方新增一味茯神，以增強(qiáng)寧心、安神之功。劑量上重用遠(yuǎn)志、人參，增強(qiáng)安神明智，交通心腎功用，可推知該方注重治療心氣不足，而較少兼顧膽實(shí)痰熱。菖蒲益智丸增加了桔梗、牛膝、桂心、附子四味，降低健脾和胃之功，增強(qiáng)引火歸元，補(bǔ)火助陽之效。定志丸新增一味朱砂，以增強(qiáng)清心明目，鎮(zhèn)驚安神之功，而劑量上，重用人參補(bǔ)心氣，配伍菖蒲開心竅，諸藥共奏補(bǔ)心安神之功。遠(yuǎn)志散劑量上整方均有增加，加強(qiáng)補(bǔ)心氣之效，同時(shí)新增一味黃連以制心火，使補(bǔ)而不亢。小定志丸較開心散增加了朱砂、茯神，其中茯神寧心，朱砂鎮(zhèn)驚，以姜汁腌漬遠(yuǎn)志并去其心，全方可增加醒腦健脾、提神暖胃之功。

遠(yuǎn)志丸與開心散比較，增加茯神、辰砂、龍齒三味藥，茯神可寧心安神，龍齒可鎮(zhèn)靜安神、清熱除煩，辰砂可安神解毒，三藥與開心散配合應(yīng)用增強(qiáng)了清心鎮(zhèn)驚之用。從劑量上來看，遠(yuǎn)志菖蒲有所增加，茯苓用量減少，突出益智功效。加味定志丸增加了郁金、辰砂、琥珀三味，郁金清心涼血，辰砂琥珀并用可鎮(zhèn)驚安神，增強(qiáng)了清心之效，可治療因痰迷心膈所致的驚悸怔忡、思慮過多等證。

4.2 藥性特點(diǎn)

7 首類方所增藥物延續(xù)了開心散以甘、苦、辛為主的性味配伍特點(diǎn)。按照藥性特點(diǎn)分為4 類（表2）。1類為增加甘味藥，如令人不忘方、小定志丸、遠(yuǎn)志丸均加茯神，增強(qiáng)養(yǎng)心安神功效。2 類為增加辛溫藥，如菖蒲益智丸加桔梗、牛膝、桂心、附子，增加溫補(bǔ)下元、祛寒止痛功效。3 類為增加苦寒藥，遠(yuǎn)志散加黃連，加味定志丸加郁金，增加了清心安神功效。4 類為增加重鎮(zhèn)藥，如定志丸、小定志丸加朱砂，遠(yuǎn)志丸加辰砂、龍齒，加味定志丸加辰砂、琥珀，增強(qiáng)重鎮(zhèn)安神功效。

表2 開心散類方所增藥物藥性與功效表

4.3 劑量特點(diǎn)

除藥物變化外，關(guān)鍵藥物的劑量通常反映了全方的補(bǔ)瀉偏重。按照由補(bǔ)至瀉的順序：小定志丸重用茯苓、茯神、人參，重在補(bǔ)氣養(yǎng)心安神。菖蒲益智丸、加味定志丸僅重用茯苓，強(qiáng)調(diào)寧心安神、利水滲濕。令人不忘方、定志丸均重用遠(yuǎn)志、人參，化痰濁與補(bǔ)氣養(yǎng)心并舉。遠(yuǎn)志丸重用遠(yuǎn)志、菖蒲，重在化濁通竅。遠(yuǎn)志散重用遠(yuǎn)志、黃連，強(qiáng)調(diào)清化痰熱。

4.4 劑型與服法變化

7 首類方中有5 首采用丸劑，目的在于緩治、常服。與服用方法結(jié)合來看，定志丸、小定志丸、加味定志丸均需配米湯送下，顧護(hù)脾胃，以免因長期服用損傷脾胃。令人不忘方、遠(yuǎn)志散兩首散劑則需用酒送服，借酒氣辛散之性送達(dá)藥力至全身。此外，開心散類方用于治療特定病癥時(shí)，還有特殊服用方法，如《明目至寶》[17]用燈心湯送服定志丸，清心明目，治療目病?？梢?，開心散及其類方的使用，需要特定劑型配合特殊服法，才能取得理想效果。

5 主治演變

5.1 好忘

“好忘”是開心散及7 首類方的核心主治病癥?！秱浼鼻Ы鹨健贩Q開心散“主好忘”。定志丸治“差錯(cuò)謬忘”，遠(yuǎn)志散治“心熱健忘”，小定志丸治“忽忽喜忘”，菖蒲益智丸治“善忘恍惚”，不同類方對(duì)“好忘”的描述雖有區(qū)別，但均以記憶力差為主癥。

5.2 神志異常

開心散傳至宋代，已超出原方“主好忘”的主治范圍?！妒?jì)總錄》[15]載開心散能解“憂愁悲傷不樂”。陳自明稱開心散能治“神虛心怯……或語言鬼怪，喜笑驚悸”。遠(yuǎn)志丸、定志丸、小定志丸主治類似，或“憂愁不樂，朝差暮劇，暮差朝發(fā)”等喜怒無常之癥，或夜晚“夢寐驚魘，恐怖無時(shí)”，或白天“登高涉險(xiǎn)，神魂不安，驚悸恐怯”。

5.3 心身疾病

開心散亦可主治與心理疾病相關(guān)的軀體病變，如《保嬰撮要》[18]稱該方治“睡臥不安，驚悸怔忡”?！夺t(yī)學(xué)綱目》[19]用該方治療遺精：“丹溪治一形瘦人，便濁夢遺，作心虛治，用珍珠粉丸、定志丸服之。定志丸者，遠(yuǎn)志、菖蒲、茯苓、人參是也?！痹诖?，定志丸為開心散別名。

開心散類方治療心身疾病，如定志丸治目病，主治“不能近視而能遠(yuǎn)視”[17]。加味定志丸主治肥人痰迷心膈，怔忡驚悸。菖蒲益智丸能破積聚，止痛，可用于以陽虛寒凝為主要表現(xiàn)的心悸胸痛、膽怯善驚等心身疾病。

6 啟示與展望

6.1 甘苦辛配伍是核心

《內(nèi)經(jīng)》苦欲補(bǔ)瀉理論是中醫(yī)方劑的基本組方理論之一。該理論強(qiáng)調(diào)組方應(yīng)依據(jù)中醫(yī)五臟特性，順其性為欲，為補(bǔ)；逆其性為苦，為瀉。脾居中焦屬土，喜燥惡濕，所謂“脾苦濕，急濕苦以燥之”[5]。故調(diào)脾用甘味補(bǔ)益為順，用苦味燥濕為逆；腎居下焦屬水，吳昆：“腎者水臟，喜潤惡燥?！盵20]用辛味藥可通竅潤燥，所謂“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，故調(diào)腎用辛味潤燥為順[5]。

開心散及其類方均遵循《內(nèi)經(jīng)》[21]苦欲補(bǔ)瀉理論，采用了甘苦辛配伍的核心組方思路，脾喜甘，甘能補(bǔ)益，故可用人參、茯苓健脾；脾喜燥惡濕，苦能燥濕，故可用遠(yuǎn)志、菖蒲燥濕醒脾；腎喜潤惡燥，辛能潤燥，故用遠(yuǎn)志、菖蒲開竅。甘補(bǔ)、苦燥、辛潤，三者相合突顯了開心散及其類方以脾濕腎燥為特點(diǎn)的核心病機(jī)[22]。由此可知，調(diào)脾腎是開心散的組方本質(zhì)，而“開心竅”僅為調(diào)脾腎之結(jié)果。

6.2 因證設(shè)量是變法

中醫(yī)不傳之秘在于用量。方劑能否取得理想效果，除了選擇對(duì)證的藥味外，制訂合適的配伍，劑量亦是關(guān)鍵。一病必有一主癥，一方必有一主藥，劑量變化，則主藥變更；主藥變更，則方劑主治亦有變化。因此，確定疾病主癥后，應(yīng)重用針對(duì)主癥的1～2 味作為主藥。

開心散及其類方的主藥劑量隨證候特點(diǎn)而定，如以心脾氣虛為主要矛盾，可重用人參、茯苓、茯神等；以痰濕阻竅為主，可重用遠(yuǎn)志、菖蒲；以睡眠不安、易驚多夢為主，則可重用龍齒、琥珀[23]。本文所述類方雖然僅有7 首，但量隨證變，方隨法出，可以開心散為基礎(chǔ)方，變化衍生出其他類方，如加補(bǔ)氣藥，則健脾補(bǔ)氣；加祛濕藥，則健脾利濕；加祛痰藥，則通竅豁痰；加安神藥，則鎮(zhèn)驚安神；加補(bǔ)血藥，則氣血雙補(bǔ)。以開心散為本，變化無窮，一加一減，進(jìn)退之間，無往而不利。

6.3 因“劑”制宜是訣竅

劑型反映了方劑的制方意圖，王好古：“煉蜜丸者，取其遲化而氣循經(jīng)絡(luò)也。蠟丸者，取其難化，而旋旋取效也?！盵24]而實(shí)現(xiàn)這一制方意圖，需要根據(jù)劑型特點(diǎn)配合對(duì)應(yīng)的服用方法。這也是開心散及其類方的應(yīng)用訣竅。使用米湯、酒、燈心湯等藥引送服，是開心散及其類方的鮮明特點(diǎn)，這不僅可以改善服藥口味，而且可減緩藥性，減少藥物對(duì)脾胃的刺激，有利于服藥順利。這對(duì)當(dāng)前中成藥開發(fā)過程中出現(xiàn)的重制劑、輕服法的問題有現(xiàn)實(shí)啟示作用。

6.4 主治延申是結(jié)果

方劑主治的延申不僅反映了人們對(duì)方劑理論認(rèn)識(shí)的逐漸深化，也是對(duì)疾病共性深度抽提的結(jié)果。軀體出現(xiàn)的異常癥狀常受心理疾病影響，而異常的心理狀態(tài)又?？赏ㄟ^治療軀體疾病得到緩解。就此而言，形神同治已成為各科臨床診治的原則。

開心散及其類方的主治經(jīng)歷了從單純的“好忘”到神志疾病，再到心身疾病的演變，實(shí)質(zhì)是中醫(yī)學(xué)形神一體觀念在開心散中的發(fā)掘過程。臨床應(yīng)用可根據(jù)具體情況調(diào)整開心散的組方藥物，本文所示開心散7首類方在于示人以法度，臨證抓住脾濕腎燥的核心病機(jī)可進(jìn)一步拓展主治范圍[25]。