張秀戀

廈門大學附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科，福建廈門 361000

結(jié)直腸癌是目前我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤，其發(fā)病后會影響患者的飲食能力，進而對患者的機體免疫能力產(chǎn)生重大打擊[1]。當前，臨床治療結(jié)直腸癌以腹腔鏡手術聯(lián)合放化療為主，雖然該術式具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，但手術仍然會使機體產(chǎn)生一定的應激反應，加速分解代謝，加之患者飲食、消化的功能有所下降，因此患者術后往往容易出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。以往臨床會給予患者常規(guī)性的術后護理，確?；颊吣軌颢@取足夠的營養(yǎng)支持，但這類護理手段通常較為單一，沒有從患者多維度需求的角度來予以操作，所以效果不夠理想[2]?；颊咴诮邮茏o理期間，心理壓力通常也較為沉重，神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)易進入紊亂狀態(tài)而導致功能失常，進一步影響其依從性和健康行為能力[3]。因此，有學者提倡給予患者綜合營養(yǎng)干預聯(lián)合同理心護理。綜合營養(yǎng)干預是指根據(jù)患者的個體情況進行精準化的評估，進而為其制定全面化的營養(yǎng)支持方案；同理心護理則是指醫(yī)護人員進行換位思考，盡可能以患者的角度為出發(fā)點來開展護理活動，從而使醫(yī)患之間更加融洽、彼此包容。鑒于此，本文便利選取2020 年1 月—2022 年1 月廈門大學附屬第一醫(yī)院接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術治療的81 例患者作為研究對象，就綜合營養(yǎng)干預聯(lián)合同理心護理對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者營養(yǎng)狀況及心理韌性量表（Connor-Davidson Resilience Scale, CDRISC）評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取本院接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術治療的81 例患者作為研究對象。2020 年1 月—2021年1 月期間納入的39 例患者列為常規(guī)組，2021 年2月—2022 年1 月期間納入的42 例患者列為綜合組。常規(guī)組中男22 例，女17 例；年齡42~78 歲，平均（62.36±3.47）歲；病灶位置：結(jié)腸13 例，直腸26 例；切除部位：右半結(jié)腸8 例，左半結(jié)腸8 例，乙狀結(jié)腸9例，直腸前14 例。綜合組中男24 例，女18 例；年齡45~79 歲，平均（63.58±3.61）歲；病灶位置：結(jié)腸15例，直腸27 例；切除部位：右半結(jié)腸7 例，左半結(jié)腸8例，乙狀結(jié)腸10 例，直腸前17 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）、病灶位置、切除部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均已簽署本研究知情同意書，且本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①通過病理檢查，根據(jù)《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》[4]確診為結(jié)直腸癌；②于本院擇期進行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術；③BMI<37.5 kg/m2。

排除標準：①伴有尚未控制的嚴重感染、糖尿病、高血壓等患者；②伴有器官遠處轉(zhuǎn)移患者；③伴免疫系統(tǒng)疾病患者；④術前已知的重度營養(yǎng)不良患者。

1.3 方法

常規(guī)組患者手術結(jié)束后，給予常規(guī)護理與普通營養(yǎng)支持。常規(guī)護理：給予患者一對一健康宣教，口頭告知結(jié)直腸癌腹腔鏡手術相關知識與術后自護重點；加強生命體征監(jiān)察與創(chuàng)面抗感染管理；普通營養(yǎng)支持：根據(jù)患者身體耐受程度選擇合適的營養(yǎng)支持方式，即腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；利用Harris-Benedict 方程式有針對性的計算患者個人每日能量消耗，從而予以其攝入合適的熱量。

綜合組則在常規(guī)組的護理基礎上開展綜合營養(yǎng)干預聯(lián)合同理心護理。（1）綜合營養(yǎng)干預：①營養(yǎng)狀態(tài)評定。使用Harris-Benedict 方程式計算每日能量消耗，同時收集患者的體質(zhì)量、身高、微量元素等機體營養(yǎng)指標各項數(shù)據(jù)，建立成檔，作為后續(xù)營養(yǎng)干預方案的制定依據(jù)。②飲食護理。a.健康飲食理念：向患者家屬開展健康飲食理念宣教，利用思維導圖與微課視頻向其講解營養(yǎng)護理的知識，讓家屬了解正確的飲食搭配與烹飪方式，敦促其記錄每日飲食日記；建立病友微信群，定期在群中推送健康飲食的文章、視頻、菜譜等，組織主題談話會、有獎問答等活動，引導群中的患者及家屬互相討論、互相學習；對于長期不參加微信群討論的患者，需要定期電話、上門回訪；以聊天、問卷調(diào)查等各類形式調(diào)查患者及家屬的營養(yǎng)知識知曉情況，及時進行查缺補漏或糾正。b.個體化膳食：聯(lián)合營養(yǎng)科為患者制定個體化膳食清單，遵循少食多餐、睡前加餐的原則，若有需要，可在睡前1 h 指導患者進食少量糖類制品以提高胃腸功能；若患者出現(xiàn)夜間低血糖現(xiàn)象，則可在夜間加餐1~2 次（嚴重者視情況增加到3 次），加餐食物可以為面包、白粥、沖食麥片、糖糕、糖果等升糖指數(shù)較快的食物，也可遵醫(yī)囑予以在夜間靜脈滴注葡萄糖+氯化鉀+維生素C。（2）同理心護理：①同理心地圖。護理人員主動與患者溝通，盡可能多地了解患者個人情況（家境、個性、日常喜好、溝通習慣、心理困境），同時記錄患者在溝通時的表現(xiàn)，最后將這些信息匯總、分析，繪制出患者的“同理心地圖”。同理心地圖分為4 個維度和兩個重點，4 個維度是指患者的“所感受、所思、所做、所說”，兩個重點則是指患者的“痛點”和“需求”。護理人員將這4 個維度和兩個重點填寫完整，全面復盤患者的心理—行為的產(chǎn)生邏輯，然后制訂出同理心護理計劃。②共情及疏導。通過同理心地圖了解患者的心境狀態(tài)后，使用恰當?shù)恼Z言肯定患者的情緒，例如可以適當替患者說出心中的苦悶，讓患者明白護理人員確實理解其心理困境，也可以主動告知患者接下來的治療護理流程或康復進度，消除患者對未知的恐懼。與患者共情后，需及時做出進一步引導，糾正患者對事實的認知偏差，或用實際行動幫助患者解決困難，從根源上消除其顧慮。

1.4 觀察指標

（1）對比兩組營養(yǎng)狀況：護理24 h、護理1 周對所有研究對象的營養(yǎng)指標進行測定，評估包含營養(yǎng)指標與主觀指標兩個方面。①主觀指標：使用綜合性營養(yǎng)評估表（Subjective Global Assessment, SGA）進行評估，評估維度有體質(zhì)量變化、皮下脂肪、胃腸道反應、飲食狀況等7 項，采用5 級評分法，每項最高分5 分，總分7~35 分，分數(shù)與營養(yǎng)狀態(tài)成反比。②營養(yǎng)指標：測定患者的血清白蛋白（albumin,ALB）、血清前白蛋白（prealbumin, PA）、血清總蛋白（total protein, TP）、BMI。

（2）心理韌性：使用心理韌性量表（Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC）[5]評估，評估維度包含堅韌性（13 個條目）、力量性（8 個條目）、樂觀性（4 個條目），下設25 個條目，每個條目采用4 級（1-4 分）評分制，總分0~100 分，總分與心理韌性強度成正比。

（3）健康行為能力：使用健康行為能力自評量表（Self-rated Abilities for Health Practices Scale，SRAHP）[6]進行評估，評估維度包含心理安適（4 個條目，16 分）、營養(yǎng)（6 個條目，24 分）、運動（6 個條目，24 分）、健康責任（12 個條目，48 分），下設28 個條目，總分0~112 分，總分與健康行為能力成正比。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，進行t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的營養(yǎng)狀況比較

護理24 h，兩組患者的SGA 評分與各項營養(yǎng)生化指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。護理1周，綜合組的SGA 評分低于常規(guī)組，且TP、ALB、PA、BMI 水平更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的營養(yǎng)狀況比較(±s)

表1 兩組患者的營養(yǎng)狀況比較(±s)

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續(xù)表1

表1 兩組患者的營養(yǎng)狀況比較(±s)

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2.2 兩組患者的CD-RISC 評分比較

護理1 周，綜合組患者的堅韌性、力量性、樂觀性及CD-RISC 量表總分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的CD-RISC 評分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者的CD-RISC 評分比較[(±s)，分]

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2.3 兩組患者的SRAHP 評分比較

護理1 周，綜合組患者的心理安適、營養(yǎng)、運動、健康責任評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的SRAHP 評分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者的SRAHP 評分比較[(±s)，分]

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3 討論

結(jié)直腸癌患者通常在手術前就會因腹痛、便血、嘔吐等因素而出現(xiàn)營養(yǎng)狀況低下的問題，其主要外在表現(xiàn)有貧血、消瘦、乏力、惡病質(zhì)等[7-8]。這類患者在術前腸道準備、手術創(chuàng)傷、術后胃腸道功能紊亂的一系列打擊下，極易形成營養(yǎng)不良[9]。這會產(chǎn)生連鎖效應，累及患者的免疫功能，增加其感染風險[10]。所以，為患者制訂全面有效的營養(yǎng)支持計劃，對于改善其預后、加快恢復進程具有重要意義。

針對接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術治療的患者，臨床在術后通常予以常規(guī)護理與普通營養(yǎng)支持。該護理方式雖然能根據(jù)患者的個人需求提供足夠的營養(yǎng)，但護理流程較為固定單一，沒有關注患者的個性化需求及心理需求，部分患者甚至會因焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒以及對營養(yǎng)知識的不了解而產(chǎn)生抵觸行為[11]。本研究結(jié)果顯示，護理1 周，綜合組的SGA 評分低于常規(guī)組，且TP、ALB、PA、BMI 水平高于常規(guī)組（P<0.05），該結(jié)果表明予以患者綜合營養(yǎng)干預聯(lián)合同理心護理，可有效提升其營養(yǎng)狀態(tài)。究其原因，綜合營養(yǎng)護理能夠全面、客觀地評估患者的營養(yǎng)狀況，同時為現(xiàn)階段患者提供有建設性的營養(yǎng)改善方案，合理配比其每日所需攝入的碳水化合物、優(yōu)質(zhì)蛋白、脂肪、蔬菜等。綜合營養(yǎng)護理還強調(diào)多元化的護理理念，向患者提供差異化的健康宣教，從根本上提高患者及其親屬對營養(yǎng)知識的認知，從而強化其自護能力，讓健康飲食成為一種可持續(xù)的日常行為[12-14]。

本研究結(jié)果還顯示，護理1 周，綜合組CD-RISC量表總分為（88.45±2.33）分高于常規(guī)組的（72.90±2.74）分（P<0.05）。與曹英楠等[15]的研究結(jié)果相一致，其研究中研究組CD-RISC 量表總分為（86.23±1.56）分高于常規(guī)組的（70.58±2.31）分（P<0.05），說明同理心護理可以提高患者的心理韌性強度。本研究還顯示綜合組SRAHP 評分中的心理安適、營養(yǎng)、運動、健康責任評分均高于常規(guī)組（P<0.05）。這兩個結(jié)果表明，予以患者綜合營養(yǎng)干預聯(lián)合同理心護理能夠提升其心理韌性，同時強化健康行為能力。這是因為：①護理人員通過收集患者信息來了解到了患者的個人情況，進而從多維度分析其顯性或隱形的信息；②繪制同理心地圖能夠?qū)⒊橄蟮幕颊咝膽B(tài)變成具體可見的文本信息，這更有利于護理人員進行客觀思考，充分了解患者的心理、思維、情緒、表現(xiàn)，最終更好地從患者角度出發(fā)，模擬患者體驗。當中心思想確立后，護理人員在開展心理疏導時就能做到有的放矢，不易出現(xiàn)語言空洞的無效安慰或錯誤安慰的情況，從而幫助患者走出心理困境，提高其心理韌性?；颊咴谶@一過程中也能體會到護理人員施與的善意，進而對護理活動展現(xiàn)出更高的依從性，健康行為能力逐步得到強化。

綜上所述，患者經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術治療后，予以其綜合營養(yǎng)干預聯(lián)合同理心護理能夠有效改善其機體營養(yǎng)狀態(tài)，強化心理韌性，同時提升健康行為能力。