楊林霞 張愛蓮 張永康 廉滋鑫

[摘要]目的 調(diào)查太原市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀，分析存在問題，提出對策建議。方法 于2021年10月-2022年4月對太原市6個城區(qū)103家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人進行問卷調(diào)查，對6個城區(qū)12名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人或中醫(yī)科負責人進行半結(jié)構(gòu)訪談。結(jié)果 101家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)單獨設(shè)有中醫(yī)科，33家設(shè)有中醫(yī)特色?？疲?9家有中醫(yī)藥發(fā)展專項經(jīng)費，79家支持醫(yī)保支村。166名中醫(yī)類別全科醫(yī)師學歷以?？茷橹鳎挲g以51歲-60歲為主，工作年限以≥20 a為主，職稱以中級和初級為主。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雖不同程度地開展了中醫(yī)適宜技術(shù)，但部分項目開展率遠低于10‰開展慢性支氣管肺炎、惡性腫瘤、老年癡呆中醫(yī)慢病管理項目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)占比遠低于50%；開展常見傳染病預防的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)未達100%。86家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在新冠疫情期間利用中醫(yī)藥進行宣傳教育。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥發(fā)展存在經(jīng)費投入不足、中醫(yī)藥服務(wù)能力有限、中醫(yī)高素質(zhì)人才短缺、居民認知與需求度不高等問題。結(jié)論太原市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力逐漸提高，但仍需要增加財政經(jīng)費投入，完善醫(yī)保支付體系，提升醫(yī)師整體素質(zhì)，拓寬中醫(yī)藥服務(wù)范圍，加大中醫(yī)藥宣傳力度等。

[關(guān)鍵詞]太原市；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；中醫(yī)藥服務(wù)；中醫(yī)藥管理

中圖分類號：R197.6：R2 文獻標識碼：A

中醫(yī)藥具有簡、便、廉等特點，在預防、養(yǎng)生、保健等方面具有獨特優(yōu)勢，是我國特色醫(yī)療衛(wèi)生資源。基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不可缺少的一部分。近年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)藥不斷發(fā)展。《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2020》顯示，截至2019年，我國73.31%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以提供中醫(yī)藥服務(wù)，其中90.59%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以提供中醫(yī)藥服務(wù)，相比2010年的57.16%有所提高，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占同類機構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例也在提高。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在中醫(yī)藥發(fā)展過程中仍存在資金短缺、優(yōu)質(zhì)人才難以引進、醫(yī)師工作滿意度低等問題?！丁笆奈濉敝嗅t(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》（國辦發(fā)[2022]5號）指出，要做實基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，全面提升基層中醫(yī)藥在治未病、康復、公共衛(wèi)生、健康宣教等領(lǐng)域的服務(wù)能力，力爭實現(xiàn)全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置中醫(yī)館、配備中醫(yī)醫(yī)師，100%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和80%以上的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)。增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力是建設(shè)中醫(yī)藥強省的關(guān)鍵，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重要組成部分，在疾病防治、慢病管理等方面發(fā)揮著重要作用。加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)是推動優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的重要舉措。本研究通過定量分析與定性分析相結(jié)合方式，對太原市47家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和56家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)藥服務(wù)現(xiàn)狀進行調(diào)研，分析存在問題，以期為衛(wèi)生行政管理相關(guān)部門決策提供參考。

1對象與方法

1.1調(diào)壹與訪談對象

于2021年10月-2022年4月，根據(jù)太原市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通訊錄名單（包含太原市6個城區(qū)47家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和207家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），對太原市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人或中醫(yī)科負責人進行調(diào)查。47家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部納入調(diào)查。采用分層抽樣結(jié)合等距抽樣方法確定受調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，具體步驟為：首先，對47家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在的6個城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別從1～N進行編號；其次，每個城區(qū)按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之比為1：1.2抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為保證問卷回收率，按照應(yīng)抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)量的120%確定最終抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)量，抽樣距離K=N/n（N為單位總數(shù)，n為樣本量）；最后，每個城區(qū)編號為1的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為第一個單位，按照抽樣距離依次抽取，直至抽取完成。

同時，為了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥發(fā)展存在問題與面臨困境，對12名（每個城區(qū)各抽取一名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人和一名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負責人）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人或中醫(yī)科負責人進行半結(jié)構(gòu)訪談。

1.2調(diào)查與訪談問卷

在參考相關(guān)文獻基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷，經(jīng)預調(diào)查修改后確定調(diào)查問卷，問卷主要內(nèi)容為；（1）中醫(yī)藥服務(wù)基礎(chǔ)條件。包括中醫(yī)科室設(shè)置、中醫(yī)藥品與設(shè)備配備、中醫(yī)藥發(fā)展經(jīng)費投入與醫(yī)保支付等；（2）中醫(yī)藥人才配備和培養(yǎng)。包括中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)，中醫(yī)類別全科醫(yī)師學歷、年齡、職稱分布，中醫(yī)類別全科醫(yī)師培訓次數(shù)、培訓形式等；（3）中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)和康復服務(wù)。包括中醫(yī)適宜技術(shù)開展、公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展等；（4）其他方面。包括中醫(yī)藥參與新冠疫情防控情況、開展中醫(yī)藥文化傳播情況等。

根據(jù)研究目的，在查閱文獻基礎(chǔ)上確定訪談提綱，提綱主要內(nèi)容包括：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥發(fā)展存在問題與面臨困境；（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥發(fā)展建議和意見；（3）社區(qū)居民對中醫(yī)藥認知與需求；（4）合格的社區(qū)中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)具備的素質(zhì)。

1.3資料收集方法

本研究采用線上十線下兩種方式發(fā)放調(diào)查問卷或開展半結(jié)構(gòu)訪談。調(diào)查前，對調(diào)查員進行培訓，問卷回收后，由調(diào)查員對問卷進行核對，剔除答題時間過短、作答選項全部相同、超過2/3題項未作答的電子問卷以及填寫不完整的紙質(zhì)問卷。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷113份，回收有效問卷103份，來自47家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和56家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站具體分布為：迎澤區(qū)8家、小店區(qū)7家、杏花嶺區(qū)11家、尖草坪區(qū)11家、萬柏林區(qū)17家、晉源區(qū)2家。半結(jié)構(gòu)訪談過程約10 min，由兩位調(diào)查員負責。

1.4統(tǒng)計分析方法

采用Microsoft Excel軟件整理數(shù)據(jù)，運用頻數(shù)、構(gòu)成比等描述數(shù)據(jù)。同時，采用Colaizzi現(xiàn)象學資料七步分析法對半結(jié)構(gòu)訪談資料進行分析。

2結(jié)果

2.1中醫(yī)藥服務(wù)基礎(chǔ)條件

2.1.1中醫(yī)科室設(shè)置情況 101家（98.06%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)單獨設(shè)有中醫(yī)科；33家（32.04%）杜區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)有中醫(yī)特色?？疲ㄡ樉目?、兒科、婦科、康復理療科、疼痛科等；86家（83.50%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)單獨設(shè)有中藥房，其中75家可以提供中藥代煎服務(wù)；31家（30.10%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)有住院床位，其中9家機構(gòu)中醫(yī)科設(shè)有住院床位。見表1。

2.1.2中醫(yī)藥品與設(shè)備配備情況

提供>250種中藥飲片、>50種中成藥、1種-5種中藥注射劑、0種-7種中醫(yī)診療和康復設(shè)備的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)占比最高，分別為50.49%（52/103）、50.49%（52/103）、48.54%（50/103）、66.99%（69/103）。見表1。

2.1.3中醫(yī)藥發(fā)展經(jīng)費投入與醫(yī)保支付情況 19家（18.45%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有中醫(yī)藥發(fā)展專項經(jīng)費，其中：經(jīng)費來自財政撥款的有6家，自籌的有8家，5家兩者都有。79家（76.70%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支持醫(yī)保支付。見表1。

2.2中醫(yī)藥人才配備和培養(yǎng)

2.2.1中醫(yī)藥人才配備情況 103家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配備了中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的38.92%（230/591）。230名中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，師承弟子10名，中醫(yī)類別全科醫(yī)師166名，占中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的72.17%（166/230）。中醫(yī)類別全科醫(yī)師學歷以?？茷橹鳎?0.60%），年齡以51歲-60歲為主（38.55%），工作年限以≥20 a為主（49.40%），職稱以中級和初級為主（92.77%），見表2。

2.2.2中醫(yī)藥人才培養(yǎng)情況 62家（60.19%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)近一年為中醫(yī)類別全科醫(yī)師提供過進修、培訓機會，培訓次數(shù)以1次～2次為主，培訓內(nèi)容涉及中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)實際操作、相關(guān)政策培訓等，培訓形式以半集中脫產(chǎn)學習為主。41家（39.81%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)未提供進修與培訓的原因有：名額有限（23家）、時間沖突（13家）、流于形式（2家）、內(nèi)容無用（2家）、其他（1家）。103家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共有6個基層名老中醫(yī)工作室；10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有19名來自區(qū)縣級及以上醫(yī)院的專家固定時間出診，其中省級醫(yī)院3名、市級醫(yī)院11名、區(qū)縣級醫(yī)院5名。

2.3中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)和康復服務(wù)

2.3.1中醫(yī)適宜技術(shù)開展情況 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展中醫(yī)適宜技術(shù)項目種類較多，針刺、拔罐、受法、敷貼項目開展率較高，均>70%，分別為93.20%（96／103）、90.29%（93/103）、79.61%（82/103）、76.70%（79/103）；熱熨、中藥霧化吸人、膏方、導引、針刀、點穴項目開展率較低，均<5%，分別為3.88%（4/103），3.88% （4/103）、2.91%（3/103）、1.94%（2/103）、1.94%（2/103）、0.97% （1/103）. 28家（27.18%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以提供中醫(yī)適宜技術(shù)上門服務(wù)，75家（72.82%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)未能提供上門服務(wù)的原因有：醫(yī)師數(shù)量少（36家，34.95%）、缺乏相關(guān)技術(shù)（19家，18.45%）、設(shè)備無法攜帶（13家，12.62%）、居民無相關(guān)需求（7家，6.80%）。

2.3.2中醫(yī)藥健康教育開展情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展中醫(yī)藥健康教育的方式主要有宣傳、講座、處方。其中：90家（87.38%）每年開展宣傳教育次數(shù)≥4次；101家（98.06%）每年開展講座教育頻次≥4次；21家（20.39%）每年開展處方教育種類<6種，69家（66.99%）每年開展處方教育種類為6種-11種，13家（12.62%）每年開展處方教育種類≥12種。

2.3.3重點人群中醫(yī)藥保健項目開展情況 99家（96.12%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了o歲-6歲兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)項目；97家（94.17%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了0個月-36個月兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)項目；86家（83.50%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了孕產(chǎn)婦中醫(yī)藥保健項目；101家（98.06%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了老年人中醫(yī)藥保健項目；95家（92.23%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了≥65歲老年人體質(zhì)辨識保健項目。

2.3.4中醫(yī)慢病管理項目開展情況

糖尿病、高血壓、腦卒中管理項目的開展率較高，均>80%，分別為95.15%（98/103）、97.09%（100/103）、84.47%（87/103），其他慢病管理項目開展率均<60%，冠心病、慢性支氣管肺炎、惡性腫瘤、老年癡呆管理項目開展率分別為54.37%（56/103）、30.10%（31/103）、24.27%（25/103）、13.59% （14/103）。

2.3.5中醫(yī)藥預防和康復服務(wù)開展情況 84家（81.55%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了常見傳染病預防服務(wù)，69家（66.99%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了頸肩腰腿痛康復服務(wù)，16家（15.53%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了呼吸康復服務(wù)，53家（51.46%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了腦血管病康復服務(wù)，14家（13.59%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了帕金森與運動障礙疾病康復服務(wù)，12家（11.65%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了面癱康復服務(wù)，25家（24.27%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了孕產(chǎn)康復服務(wù)。

2.4中醫(yī)藥參與新冠疫情防控

100家（97.09%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案；86家（83.50%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在新冠疫情期間利用中醫(yī)藥進行宣傳教育，形式主要有微信群、線上講座、電話隨訪、免費發(fā)放中藥制劑等。

2.5中醫(yī)藥服務(wù)開展情況認知

2家（1.94%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)認為中醫(yī)藥服務(wù)開展比較好，56家（54.37%）認為開展一般，45家（43.69%）認為開展不太好。認為開展不太好的原因有：硬件設(shè)施不完善（65家，63.11%）、醫(yī)師缺乏（38家，36.89%）、相關(guān)政策保障缺乏（83家，80.58%）、資金不足（40家，38.83%）、其他（25家，24.27%）。

2.6中醫(yī)藥發(fā)展存在問題與面臨困境

通過整理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人訪談資料，共提煉出4個主題；（1）經(jīng)費投入。包含需要財政支持（7人，58.33%）、中醫(yī)診療設(shè)備陳舊（5人，41.67%）、業(yè)務(wù)用房面積有限（5人，41.67%）；（2）中醫(yī)藥服務(wù)能力。包含中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體參與程度低（7人，58.33%）、醫(yī)保政策限制服務(wù)開展（6人，50.00%）、中醫(yī)適宜技術(shù)項目開展有限（5人，41.67%）、培訓次數(shù)少且無法脫產(chǎn)學習（4人，33.33%）；（3）中醫(yī)高素質(zhì)人才。包含人才引進難（9人，75.00%）、技能型人才缺乏（7人，58.33%）、醫(yī)師斷層情況嚴重（4人，33.33%）、中醫(yī)類別全科醫(yī)師數(shù)量少（3人，25.00%）；（4）居民認知與需求。包含宣傳渠道單一（6人，50.00%）、居民認可度低（3人，25.00%）。

3討論

近年來，隨著中醫(yī)藥特色基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)創(chuàng)建工作和基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程的開展，山西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力逐漸提高，功能日漸完善。本研究結(jié)果顯示，98.06%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)單獨設(shè)有中醫(yī)科，32.04%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)有中醫(yī)特色?？?，且?？粕婕胺秶^廣；同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)從注重醫(yī)療服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)并重，服務(wù)人群擴大到兒童、老年人、孕婦、慢病患者，可以提供的中醫(yī)藥康復服務(wù)種類增加，且在新冠疫情期間，中醫(yī)藥以多種形式參與社區(qū)疫情防控工作。但結(jié)合量性調(diào)查結(jié)果和質(zhì)性訪談結(jié)果來看，太原市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在中醫(yī)藥發(fā)展方面仍有待完善。

3.1增加財政經(jīng)費投入

本研究結(jié)果顯示，僅18.45%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)有中醫(yī)藥發(fā)展專項經(jīng)費，且進一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其中僅31.58%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥發(fā)展專項經(jīng)費來自財政撥款，這表明太原市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥發(fā)展缺少資金保障，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需自負盈虧。同時，40家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人認為資金缺乏是導致中醫(yī)藥服務(wù)開展不理想的原因之一。從全國來看，2012年-2018年中醫(yī)藥財政投入迅速增加，中醫(yī)藥財政撥款占全國醫(yī)療衛(wèi)生撥款的比例增加，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥財政撥款占基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)藥財政撥款的比例仍較低。本研究訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，杜區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥發(fā)展缺少資金保障，導致業(yè)務(wù)用房面積有限，中醫(yī)診療和康復設(shè)備數(shù)量有限且無法更新?lián)Q代，居民需求無法滿足。這說明缺少資金保障一定程度上限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展中醫(yī)藥服務(wù)。對此，提出建議如下：（1）相關(guān)部門權(quán)責統(tǒng)一，避免同一事務(wù)各部門“齊抓共管”，明確財政撥款部門及具體方案，明晰責任，同時暢通反饋渠道，便于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及時、有效反饋財政撥款落實和實施存在問題；（2）在財政撥款基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)根據(jù)居民需求和中醫(yī)藥發(fā)展需求，制定財政經(jīng)費具體使用方案，使經(jīng)費使用落到實處。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需根據(jù)自身優(yōu)勢發(fā)展中醫(yī)藥服務(wù)，如建立中醫(yī)特色專科，以減少對財政投人的依賴。

3.2完善醫(yī)保支付體系

本研究結(jié)果顯示，23.30%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚不支持醫(yī)保支付。同時，50.00%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人表示，納入醫(yī)保目錄的中醫(yī)藥服務(wù)項目有限，居民就醫(yī)過程中涉及自付項目時選擇意愿較低。例如，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有住院床位，居民在門診選擇中醫(yī)適宜技術(shù)（如針刺、撥罐等）進行治療時無法使用醫(yī)保支付，可能會選擇上級醫(yī)院就診而非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。這在一定程度上限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)項目的開展。研究表明，醫(yī)保政策能夠?qū)ι鐓^(qū)中醫(yī)藥服務(wù)利用成效產(chǎn)生正向影響，醫(yī)保對中醫(yī)藥的報銷比例會影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對中醫(yī)藥服務(wù)的利用程度。療效確切、體現(xiàn)中醫(yī)特點的中醫(yī)適宜技術(shù)包括針刺、埋針、灸法、撥罐、推拿等5大類71項。太原市醫(yī)保中心規(guī)定，在二級及以上醫(yī)保定點中醫(yī)醫(yī)院和其他二級以上定點醫(yī)院以中醫(yī)為主要服務(wù)項目的科室，使用規(guī)定中醫(yī)適宜技術(shù)治療20種疾病（如頸椎病、腰椎間盤突出癥等）所產(chǎn)生的門診費用，可按60%予以報銷，不設(shè)起付線，其余部分由個人自付或使用職工醫(yī)保個人賬戶資金支付。但此項規(guī)定沒有提及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)適宜技術(shù)具體報銷項目及報銷比例。因此，建議完善符合中醫(yī)藥發(fā)展特點的醫(yī)保支付體系。第一，暢通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)申報基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的綠色通道，及時將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理；第二，按規(guī)定及時將符合條件的中藥制劑和中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍，同時考慮中醫(yī)藥自身特點及實際需求，適時擴大醫(yī)保體系中的中藥種類，納入更多中醫(yī)適宜技術(shù)，提高報銷比例；第三，借鑒“同病不同療法、同質(zhì)同付費”的按價值付費醫(yī)保支付體系，充分發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，提高醫(yī)保基金使用率。

3.3加強醫(yī)師隊伍建設(shè)

本研究103家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雖均配備了中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的38.92%，且有38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人認為中醫(yī)醫(yī)師缺乏是制約中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的原因之一，同時參與訪談負責人認為，人才引進困難、中醫(yī)類別全科醫(yī)師缺乏是中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展面臨的困境，這表明受調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)師數(shù)量不足，這也是部分中醫(yī)適宜技術(shù)和公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展率較低的原因。社區(qū)中醫(yī)醫(yī)師相對西醫(yī)醫(yī)師少，讓西醫(yī)醫(yī)師掌握中醫(yī)學的知識和技能，向全科醫(yī)師發(fā)展，是適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的途徑之一。但受醫(yī)師自身基礎(chǔ)、時間、形式等因素影響，“西學中”培訓開展不理想，西醫(yī)醫(yī)師難以系統(tǒng)學習和掌握中醫(yī)知識和技能。

與普通中醫(yī)醫(yī)師相比，中醫(yī)類別全科醫(yī)師不僅掌握了中醫(yī)基礎(chǔ)知識和中醫(yī)適宜技術(shù)，而且經(jīng)過培訓后其西醫(yī)診療能力和疾病辨別能力提升，更能滿足社區(qū)居民多樣化的就醫(yī)需求。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)類別全科醫(yī)師學歷以專科為主，職稱以中級和初級為主，年齡以51歲～60歲為主，工作年限以≥20 a為主，這說明受調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高層次中醫(yī)類別全科醫(yī)師人才短缺，且斷層現(xiàn)象較嚴重。這與既往研究結(jié)果相近。這可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展環(huán)境不好、薪酬制度不完善、編制無法解決等有關(guān)。參與訪談的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人表示，中醫(yī)醫(yī)師對針灸、推拿、敷貼等中醫(yī)適宜技術(shù)不精通，表明醫(yī)師整體素質(zhì)有待提高。分析原因為：第一，受時間、形式等影響，醫(yī)師參與培訓、進修機會較少，加之自身中醫(yī)基礎(chǔ)知識薄弱，掌握的中醫(yī)適宜技術(shù)有限；第二，基層名老中醫(yī)工作室數(shù)量少，有上級醫(yī)院專家定期出診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量少，醫(yī)師跟隨專家學習機會少，導致疾病判斷和診療能力提升較慢。

對此，提出建議如下；（1）增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)用人自主權(quán)，使其可以根據(jù)業(yè)務(wù)需要和崗位設(shè)置自主招聘；（2）增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)師編制配額，提高在崗醫(yī)師薪酬待遇，穩(wěn)定醫(yī)師隊伍；（3）鼓勵醫(yī)師以脫產(chǎn)集中學習方式參與培訓、進修，通過繼續(xù)教育提升學歷；（4）加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，借助太原市是省會城市的優(yōu)勢，將三甲醫(yī)院名中醫(yī)引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，創(chuàng)建基層名老中醫(yī)工作室，鼓勵培養(yǎng)師承弟子，實現(xiàn)醫(yī)療資源和技術(shù)共享，提高中醫(yī)藥從業(yè)人員服務(wù)能力；（5）繼續(xù)開展“西學中”培訓，選派西醫(yī)醫(yī)師學習中醫(yī)理論知識和技能，提高其運用中醫(yī)藥處理常見病、多發(fā)病的能力；（6）山西省人民醫(yī)院、山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為山西省人選中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院試點項目建設(shè)單位，相關(guān)部門可以以此為契機，加強中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)學科建設(shè)，組建臨床研究平臺和多學科團隊，創(chuàng)新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式，同時將這種模式及優(yōu)勢輻射到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，促進中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展。

3.4拓寬中醫(yī)藥服務(wù)范圍

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雖不同程度地開展了中醫(yī)適宜技術(shù)，但針刀、導引、膏方等項目開展率遠低于5%。此外，開展慢性支氣管肺炎、惡性腫瘤、老年癡呆中醫(yī)慢病管理項目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)遠低于50%；開展常見傳染病預防的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)未達100%，除開展頸肩腰腿痛康復、腦血管病康復的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量較多外，開展其他康復服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量不足30%。這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)未充分發(fā)揮疾病預防、康復、保健等作用。因此，建議：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以慢病管理為切人點，以中醫(yī)適宜技術(shù)為發(fā)展重點，逐漸形成自身特色，使中醫(yī)適宜技術(shù)更多參與到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中；（2）增加中醫(yī)家庭簽約醫(yī)師，關(guān)注重點人群，逐步提高重點人群中醫(yī)藥健康管理率；（3）重視常見傳染病預防，制訂常見傳染病預防宣傳方案，加強宣傳教育。

3.5加大中醫(yī)藥宣傳力度

中醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)文化瑰寶，有較好的群眾基礎(chǔ)。但本研究訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，居民對中醫(yī)藥認可度較低，認為中藥見效慢、療效不明確，對中醫(yī)藥治療缺乏信心。這與中醫(yī)藥宣傳力度不夠有關(guān)。參與訪談的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人表示：社區(qū)中醫(yī)藥宣傳以講座、義診等方式為主，宣傳方式單一，且時間緊、任務(wù)重，難以及時解答居民疑慮，導致宣傳收效甚微；就診居民以老年人為主，其了解中醫(yī)藥的途徑以電視、廣播、親戚朋友為主，對中醫(yī)藥缺乏系統(tǒng)認知。既往研究顯示，居民對中醫(yī)藥的需求主要體現(xiàn)在中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)及健康指導等方面。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)立足居民需求，開展針對性宣傳。新冠疫情提高了居民對中醫(yī)藥的認知，使居民對中醫(yī)藥有了更全面、具體的認識。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以抓住機遇，建設(shè)中醫(yī)藥健康文化宣傳區(qū)，通過宣傳展板、宣傳墻、養(yǎng)生科普講堂等形式，向社區(qū)居民普及中醫(yī)藥健康知識；建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)微信公眾號、抖音號，設(shè)置中醫(yī)藥科普專欄；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開設(shè)中醫(yī)藥養(yǎng)生文化體驗室，為社區(qū)居民提供免費體驗服務(wù)等。

4本研究局限

本研究僅對太原市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行抽樣調(diào)查，未對全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站展開調(diào)查，且質(zhì)性訪談對象數(shù)量較少。下一步考慮納入更多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診量、投入與產(chǎn)出等指標，進一步分析太原市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展情況。