羅 萍 段香梅 劉愛(ài)民 沈文擁,#

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1（637000） 重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：部分患者行14C-尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）時(shí)存在尿素膠囊潴留食管的情況，飲水量對(duì)14C-UBT 評(píng)估幽門(mén)螺桿菌（Hp）的影響尚未明確。目的：探討不同飲水量對(duì)14C-UBT結(jié)果的影響。方法：納入2022年7月—2023年8月重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院擬行14C-UBT 并行無(wú)痛胃鏡檢查的400 例患者，根據(jù)飲水量不同隨機(jī)分成4 組，其中A 組飲水量25 mL，B 組50 mL，C 組75 mL，D 組100 mL。行14C-UBT 后30 min 內(nèi)接受無(wú)痛胃鏡檢查。記錄尿素膠囊在食管內(nèi)的潴留情況。同時(shí)行Hp組織學(xué)檢查和免疫組化染色。結(jié)果：A組、B組、C組、D組尿素膠囊的食管潴留率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A 組膠囊潴留發(fā)生率顯著高于其余三組（P<0.05）。四組診斷Hp 的敏感性、準(zhǔn)確性相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而特異性無(wú)明顯差異（P>0.05）。其中A 組、D 組的敏感性、準(zhǔn)確性顯著低于B 組、C 組（P<0.05）。結(jié)論：飲水量50～75 mL對(duì)14C-UBT的影響較小，尿素膠囊在食管內(nèi)潴留較少，可在臨床上推廣。

幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）是一種革蘭染色陰性螺旋狀細(xì)菌，可導(dǎo)致一系列消化道和消化道外疾病[1-2]，并與癌癥發(fā)生息息相關(guān)，目前被認(rèn)為是Ⅰ類(lèi)致癌原[3]。我國(guó)的Hp 感染率較高，14C-尿素呼氣試驗(yàn)（urea breath test,UBT）在臨床上是一種評(píng)估Hp感染的一線方法，服用尿素膠囊的飲水量一般為20 mL。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，飲水量20～25 mL可能導(dǎo)致尿素膠囊潴留于食管內(nèi)，可能會(huì)對(duì)14CUBT 結(jié)果造成影響。本研究通過(guò)行14C-UBT 時(shí)給予患者不同的飲水量，旨在探討其對(duì)14C-UBT 評(píng)估Hp感染的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2022年7月—2023年8月重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院消化內(nèi)科擬行14C-UBT 檢測(cè)Hp 感染并行無(wú)痛胃鏡檢查的400 例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲的門(mén)診患者；②檢查前空腹8 h 以上；③符合胃鏡檢查適應(yīng)證；④本人或家屬簽署書(shū)面同意書(shū)；⑤愿意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受試者對(duì)尿素膠囊過(guò)敏；②食管、胃內(nèi)鏡手術(shù)或外科切除術(shù)患者；③主訴為吞咽困難者；④食管癌、食管狹窄病史者；⑤妊娠和哺乳期婦女；⑥精神障礙；⑦血友病病史、肝硬化病史、正在服用法華林等抗凝藥物病史；⑧入選研究前3 d 服用了其他相關(guān)試驗(yàn)藥如抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑或參與了其他臨床試驗(yàn)；⑨任何其他原因不能配合研究或研究者認(rèn)為不宜納入該試驗(yàn)。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為4 組，即A組、B組、C組、D組，飲水量分別為25、50、75、100 mL，每組各100例。四組患者性別、年齡構(gòu)成相比無(wú)明顯差異（表1）。本研究為前瞻性研究，研究方案經(jīng)重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 四組患者一般情況比較

二、主要器材和藥品

胃鏡（PENTAX EG-2990i、開(kāi)立-EG550L）、尿素[14C]膠囊、集氣卡、HUBT-20P幽門(mén)螺桿菌測(cè)試儀（深圳市中核海得威生物科技有限公司）。

三、方法

1.14C-UBT步驟：①受試者在早晨空腹或進(jìn)食2 h后吹氣，吹氣前漱口。②用溫開(kāi)水送服1 粒尿素膠囊，靜坐20 min，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。③開(kāi)啟集氣卡外包裝，取出集氣卡和吹氣嘴，將吹氣嘴套在集氣卡上，受試者口含吹氣嘴吹氣，力度適中，可以換氣，嚴(yán)禁倒吸。④當(dāng)集氣卡指示窗口內(nèi)指示劑由橙色變?yōu)辄S色時(shí)停止吹氣，吹氣時(shí)間為1～3 min；若3 min 后變色不全，亦停止吹氣，此時(shí)集氣卡吸收飽和，不影響測(cè)試。⑤氣體收集完畢后，在集氣卡上做好標(biāo)記，記錄患者信息，立即由專(zhuān)人進(jìn)行檢測(cè)。以檢測(cè)值>25 CPM記為Hp陽(yáng)性。

2. 無(wú)痛胃鏡檢查：胃鏡檢查前患者不再飲用水、消泡劑等，檢查完食管后注入消泡劑，觀察胃十二指腸情況。記錄尿素膠囊有無(wú)食管內(nèi)潴留、融化情況，記錄膠囊潴留的位置，即食管上段為距門(mén)齒<23 cm，距門(mén)齒23～31cm 為食管中段，距門(mén)齒>31 cm為食管下段。胃鏡檢查由中級(jí)及以上職稱(chēng)消化內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作：①對(duì)于內(nèi)鏡下可見(jiàn)的胃黏膜變薄，活檢證實(shí)有萎縮性胃炎者記為萎縮性胃炎；②對(duì)胃腔中大彎側(cè)可見(jiàn)膽汁潴留者記為膽汁反流。

3.組織學(xué)檢查和免疫組化染色：胃竇小彎側(cè)取組織1 塊，4%甲醛溶液固定。Hp 組織學(xué)檢查和免疫組化染色，任意一項(xiàng)陽(yáng)性記為Hp 陽(yáng)性，作為本研究Hp感染的金標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。

圖1 Hp感染的組織學(xué)檢查和免疫組化染色結(jié)果（×400）

4.質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：①尿素膠囊和檢測(cè)器械需符合國(guó)家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)；②飲水量采用量筒進(jìn)行測(cè)量，再轉(zhuǎn)入一次性杯子中；③檢測(cè)人員通過(guò)培訓(xùn)，且由專(zhuān)人檢測(cè)；④患者均接受無(wú)痛胃鏡檢查，避免普通檢查可能導(dǎo)致的嘔吐；⑤組織學(xué)標(biāo)本均在胃竇小彎側(cè)取1塊活檢，組織學(xué)檢查和免疫組化檢測(cè)由病理科專(zhuān)人負(fù)責(zé)；⑥14C-UBT 檢測(cè)完成后30 min 內(nèi)患者接受胃鏡檢查，超過(guò)30 min者退出本研究。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、四組膠囊潴留情況

A 組、B 組、C 組患者食管上段、中段、下段均發(fā)生膠囊潴留，各組膠囊潴留發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.903，P<0.001）。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A 組膠囊潴留發(fā)生率顯著高于B 組、C 組、D 組（P<0.05；表2）。

表2 四組尿素膠囊食管潴留情況比較（n）

二、14C-UBT的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性

14C-UBT 結(jié)果顯示A 組、B 組、C 組、D 組Hp 陽(yáng)性患者分別有49例、58例、62例、44例，四組診斷敏感性、準(zhǔn)確性相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），特異性無(wú)明顯差異（P>0.05）。進(jìn)一步兩兩分析顯示，A組敏感性、準(zhǔn)確性顯著低于B組、C組（P<0.05），D組敏感性、準(zhǔn)確性亦顯著低于B組、C組（P<0.05），而A組與D組無(wú)明顯差異（P>0.05；表3）。

三、膠囊潴留組與未潴留組符合率比較

400 例患者按膠囊潴留情況分為潴留組和未潴留組，潴留組14C-UBT 與組織學(xué)或免疫組化結(jié)果的符合率顯著低于未潴留組（33.33%對(duì)94.91%，χ2=30.842，P<0.001；表4）。

表4 潴留組與未潴留組14C-UBT與組織學(xué)或免疫組化染色結(jié)果符合率比較（n）

四、胃鏡結(jié)果與Hp假陰性的相關(guān)性

萎縮性胃炎組與非萎縮性胃炎組的Hp 假陰性率（除潴留和膽汁反流外）分別為4.55%、1.34%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.09；表5）。膽汁反流組與無(wú)膽汁反流組的Hp 假陰性率（除潴留和萎縮性胃炎外）分別為2.63%、1.26%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.336；表6）。

表5 萎縮性胃炎組與非萎縮性胃炎組Hp假陰性率比較（n）

表6 膽汁反流組與無(wú)膽汁反流組Hp假陰性率比較（n）

討論

Hp 是一種革蘭陰性菌，在世界不同種族、不同地區(qū)的人群中均有感染。一項(xiàng)關(guān)于Hp 感染全球流行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta 分析結(jié)果指出，根據(jù)地區(qū)流行率估算，2015年全球約有44億人口感染Hp，其中亞洲感染率為54.7%，我國(guó)為55.8%[4]。我國(guó)最新一項(xiàng)Hp 流行病學(xué)的調(diào)查報(bào)告顯示，Hp 感染率平均為40.66%，其中成年人為43.45%，兒童和青少年為20.55%，而家庭感染率高達(dá)50.27%～85.06%，僅28.87%的家庭中尚未發(fā)現(xiàn)Hp 感染[5]。由此可見(jiàn)，Hp 感染具有家族聚集性的特征[6]。2021 年全國(guó)人口數(shù)據(jù)調(diào)查顯示我國(guó)有14.1 億人口、4.94 億個(gè)家庭[7]。由此可見(jiàn)，我國(guó)Hp 感染者數(shù)量仍然巨大，Hp防治任務(wù)繁重。

Hp 感染可引起胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌等疾病[8-9]。多項(xiàng)研究指出，根除Hp 不僅能治療胃炎，還可治愈消化性潰瘍，誘導(dǎo)胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤消退，減少癌前病變的發(fā)生，預(yù)防胃癌的發(fā)展，對(duì)早期胃癌切除術(shù)后也有重要意義[10-15]。因此，盡早識(shí)別Hp 感染并及時(shí)根除對(duì)部分消化系統(tǒng)疾病的預(yù)防有重要意義。

目前臨床上有多種Hp 的檢測(cè)方法，如活組織鏡檢、Hp 的分離培養(yǎng)、快速尿素酶試驗(yàn)、HE 染色和免疫組化染色、血清學(xué)試驗(yàn)以及聚合酶鏈反應(yīng)等，14C-UBT 因其敏感性、特異性高，是目前臨床上常用且最受推薦的非侵入性Hp 感染的檢測(cè)方法[16-19]。14C-UBT 過(guò)程中的飲水量一般為20 mL，但可能會(huì)導(dǎo)致尿素膠囊潴留于食管，但是否會(huì)導(dǎo)致UBT 結(jié)果存在差異并降低準(zhǔn)確性，從而導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性結(jié)果的文獻(xiàn)罕見(jiàn)。因此本研究選取組織學(xué)檢查和免疫組化染色作為對(duì)比金標(biāo)準(zhǔn)[20-21]，觀察尿素膠囊潴留食管是否會(huì)導(dǎo)致14C-UBT結(jié)果出現(xiàn)假陰性。

既往研究表明，Hp假陰性可能通常是由于胃中細(xì)菌含量低而引起的，主要原因包括：①使用質(zhì)子泵抑制劑；②使用抗菌藥物；③萎縮性胃炎和胃酸過(guò)多；④消化性潰瘍出血；⑤胃癌；⑥黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤；⑦膽汁反流；⑧胃大部切除術(shù)史；⑨Ⅱ型Hp 感染等[22-23]。本研究排除近期根除Hp 感染的患者，且胃鏡檢查未見(jiàn)其他引起假陰性的影響因素，故重點(diǎn)關(guān)注胃鏡結(jié)果示萎縮性胃炎和有膽汁反流的患者。結(jié)果顯示，在90例萎縮性胃炎患者中，6例Hp 假陰性（包含2 例尿素膠囊潴留），假陰性率（除外尿素膠囊潴留和合并膽汁反流）高于非萎縮性胃炎患者（4.55%對(duì)1.34%）；在77 例伴有膽汁反流的患者中，3 例假陰性（包含1 例尿素膠囊潴留），假陰性率（除外萎縮性胃炎和尿素膠囊潴留）高于無(wú)膽汁反流者（2.63%對(duì)1.26%），但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。此外，A 組、B 組、C 組、D 組分別有17 例（20.5%）、5 例（5.0%）、5 例（5.0%）、0例發(fā)生膠囊潴留，組間膠囊潴留發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A 組膠囊潴留發(fā)生率明顯高于B 組、C 組、D 組，而后三組之間無(wú)明顯差異，說(shuō)明飲水量較少可能導(dǎo)致尿素膠囊潴留于食管。27 例發(fā)生膠囊潴留的患者中，9例Hp 假陰性（3 例合并萎縮性胃炎或膽汁反流）；未潴留的373 例患者中，10 例假陰性（5 例合并萎縮性胃炎或膽汁反流），剔除萎縮性胃炎或膽汁反流的情況，潴留組假陰性率明顯高于未潴留組（25.0%對(duì)1.36%，P<0.05）。因此，尿素膠囊潴留食管可能是Hp假陰性率上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，本研究發(fā)現(xiàn)A組、D組敏感性和準(zhǔn)確性均明顯低于B組、C組，且潴留組的UBT 與組織學(xué)檢查和免疫組化的符合率明顯低于未潴留組。說(shuō)明尿素膠囊潴留于食管可能導(dǎo)致Hp 假陰性率升高，從而降低UBT 的敏感性和準(zhǔn)確性。但D 組未見(jiàn)膠囊潴留，亦出現(xiàn)較多假陰性，可能與飲水量較多有關(guān)。UBT 原理為Hp 產(chǎn)生的尿素酶會(huì)分解尿素膠囊，產(chǎn)生含13C 或14C 的二氧化碳，后者彌散入血液中，經(jīng)肺呼出，從而被儀器識(shí)別。因飲水量過(guò)多，可能導(dǎo)致尿素膠囊分解后濃度過(guò)低，從而導(dǎo)致含13C 或14C 的二氧化碳的量相對(duì)較少，使結(jié)果呈現(xiàn)假陰性。

綜上所述，飲水量較少可能導(dǎo)致膠囊潴留于食管內(nèi)，導(dǎo)致14C-UBT 的假陰性率上升，從而導(dǎo)致敏感性和準(zhǔn)確性下降。飲水量過(guò)多導(dǎo)致假陰性率上升的原因值得思考，這是否與飲水過(guò)多有關(guān)有待進(jìn)一步考證。但本研究患者病例數(shù)較少，且為單中心研究，其準(zhǔn)確性需更多病例數(shù)和多中心研究來(lái)驗(yàn)證。