張 嵐 倪楊丹 周逸云 馮耀霞

杭州師范大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院病理科（311202）

病例：患者女性，26 歲，于2022-06-14 至杭州師范大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院就診，主訴為“反復(fù)上腹脹、貧血近3 年”?；颊叻裾J過敏史。予完善實驗室、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查。血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.63×109/L，中性粒細胞百分率61.8%，血紅蛋白86.0 g/L，紅細胞壓積0.26 L/L，紅細胞計數(shù)3.35×1012/L，平均紅細胞體積77.7 fL，紅細胞分布寬度15.70%，血小板計數(shù)174.0×109/L；葉酸9.4 ng/mL，維生素B12440.5 pg/mL，鐵蛋白2.6 ng/mL；肝腎功能、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白、D-二聚體、腫瘤標志物、凝血功能、甲狀腺功能、自身抗體檢測（18 項）均正常。 影像學(xué)檢查：肝、膽、脾、胰超聲檢查未見明顯異常；全腹增強CT掃描未見明顯異常。胃鏡檢查：胃內(nèi)可見多發(fā)島狀黏膜和彌漫結(jié)節(jié)狀黏膜，結(jié)節(jié)周圍黏膜凹陷（圖1A）；十二指腸球部和降部未見明顯異常。內(nèi)鏡超聲檢查：12 MHz超聲探頭觀察到胃壁結(jié)構(gòu)清晰，厚度約6.3 mm，黏膜層和黏膜下層增厚，黏膜層厚度約為2.2 mm（圖1B）。結(jié)腸鏡檢查：結(jié)直腸未見明顯異常。2022-06-14 胃鏡檢查活檢病理示：（胃竇）黏膜慢性炎伴胃小凹萎縮；（胃體大彎、胃體小彎）黏膜慢性炎伴黏膜肌組織增生。因內(nèi)鏡下見彌漫結(jié)節(jié)狀黏膜，臨床高度懷疑膠原性胃炎（collagenous gastritis, CG），遂于2022-06-27 行第二次胃鏡檢查，活檢病理示：（胃竇小彎、胃體小彎）黏膜呈萎縮性改變，胃小凹萎縮、平坦，胃體泌酸腺體減少，淺層黏膜膠原纖維帶狀增生，間質(zhì)散在淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤（圖1C）；Masson 染色陽性，膠原帶厚度為17.68～35.73 μm（圖1D）；剛果紅染色陰性；免疫組化檢測：幽門螺桿菌（-），SMA（+），desmin（+），S-100（-）。病理診斷為CG。

圖1 本病例內(nèi)鏡、影像學(xué)和組織病理學(xué)表現(xiàn)

確診后予多糖鐵復(fù)合物膠囊[力蜚能?，優(yōu)時比(珠海)制藥有限公司，國藥準字：J20160027]與奧美拉唑腸溶膠囊（金奧康?，浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字：H20056062）聯(lián)合治療，用法分別為每次0.3 g、3 次/d 口服和每次20 mg，1次/d口服。治療8周后，患者上腹脹、貧血癥狀有所改善，復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白升至91 g/L。

討論：CG是一種極為罕見的胃炎類型。1989年，Colletti和Trainer 報告了首例CG 病例，患者為15 歲女性，表現(xiàn)為反復(fù)腹痛和急性上消化道出血[1]。迄今為止，國內(nèi)外報告的CG病例不足200 例，國內(nèi)僅有2 例成人和6 例兒童病例報告。CG患病率約為13例/10萬例上消化道內(nèi)鏡檢查，女性明顯多于男性，發(fā)病有2 個高峰年齡段，第一高峰為10～19 歲，第二高峰主要為60 歲以上的女性[2]。CG 病理學(xué)改變以胃黏膜上皮下出現(xiàn)增厚的膠原帶為特征，膠原帶厚度>10 μm，平均30 μm；黏膜固有層可見淋巴細胞、漿細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，幾乎所有患者均可觀察到數(shù)量不等的嗜酸性粒細胞浸潤[3]。有研究者總結(jié)了CG 的3 種組織學(xué)炎癥類型[4]，分別為固有層嗜酸性粒細胞浸潤>30 個/HPF 的嗜酸性粒細胞豐富型，上皮內(nèi)淋巴細胞浸潤>25 個/100 個表面上皮細胞的淋巴細胞性胃炎型，以及萎縮性胃炎累及胃體的萎縮型。3種炎癥類型可單獨或同時出現(xiàn)。

CG 的發(fā)病機制尚不明確，部分病例與自身免疫病有關(guān)，免疫炎癥反應(yīng)在CG 形成過程中起重要作用[5-6]，亦有藥物誘發(fā)CG的病例報告[7]。CG發(fā)病與幽門螺桿菌感染的關(guān)系尚未明確[8]。CG 的臨床表現(xiàn)主要有上腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐、消化道出血等消化道癥狀以及貧血、體質(zhì)量下降等，個別病例無明顯癥狀[9]。Lagorce-Pages 等[10]將CG 分為兒童青少年發(fā)病和成人發(fā)病兩種類型，前者臨床癥狀以上腹痛和貧血為主，病變通常局限于胃部，內(nèi)鏡下呈結(jié)節(jié)狀；后者則常伴發(fā)膠原性結(jié)腸炎和膠原性口炎，病變彌漫累及胃腸道，臨床癥狀以慢性水樣瀉和體質(zhì)量下降為主，可合并自身免疫病，如Sj?gren 綜合征、淋巴細胞性胃炎、乳糜瀉、淋巴細胞性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎[8,11]。CG 的典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)常大小不一，彌漫分布于胃竇和胃體，大小和數(shù)量因炎癥程度而異。但并非所有CG 患者都有此類改變，Kamimura等[12]的文獻復(fù)習(xí)顯示結(jié)節(jié)樣改變的檢出率僅為53.3%。其他內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括黏膜紅斑、糜爛、萎縮等非特異性改變，少數(shù)病例內(nèi)鏡下無異常表現(xiàn)。因結(jié)節(jié)處黏膜病理改變通常不明顯，活檢需在包括黏膜凹陷處等多處取材方能明確診斷[3]。隨著病程的進展，上皮下膠原沉積量可能逐漸增多。除Masson 染色外，固生蛋白（tenascin）免疫組化染色可能是更敏感的顯示上皮下膠原沉積的方法[4]。CG 需與放射性胃炎、硬皮病、淀粉樣變性、嗜酸細胞性胃炎等鑒別診斷，應(yīng)結(jié)合臨床病史、系統(tǒng)表現(xiàn)和組織病理學(xué)進行鑒別。

由于目前臨床病例較少、病因不明，CG在臨床治療方面尚無明確方案。文獻報道的治療方法有鐵劑、黏膜保護劑、抑制胃酸分泌藥、皮質(zhì)激素、5-氨基水楊酸制劑等[12]，也有使用免疫抑制劑硫唑嘌呤治療CG 的報道[7]。在一些報道中，患者的炎癥可得到控制、癥狀可緩解，但膠原沉積并無明顯改善。在預(yù)后方面，CG患者通常表現(xiàn)為慢性間歇性病程，不會有明顯進展和死亡風險。至今尚無證據(jù)表明CG與全身性膠原疾病有關(guān)。

本病例胃鏡下可見彌漫結(jié)節(jié)狀黏膜，相對具有特征性。內(nèi)鏡醫(yī)師如發(fā)現(xiàn)此類特征性病變，應(yīng)及時與病理醫(yī)師取得聯(lián)系，同時注意多點取材。本病例第一次活檢病理檢查未發(fā)現(xiàn)明確的膠原沉積；第二次活檢病理檢查時，病理醫(yī)師經(jīng)仔細比對和觀察不同部位的鏡下圖像，方在某處胃竇小彎和胃體小彎黏膜上皮下觀察到了輕度增厚的膠原帶。因此，CG 的診斷是一個內(nèi)鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師合力的過程。相信隨著臨床病例的積累，對CG的認識將繼續(xù)深入。