金小亮 周秋君 呂 賓

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科1（310006） 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2

背景：化療相關(guān)性腹瀉（CID）是化療過程中的一大難題，既影響生存質(zhì)量，亦降低化療效果。目的：采用meta分析評價雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑治療惡性腫瘤CID的臨床療效。方法：檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國臨床試驗注冊中心、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、ClinicalTrails數(shù)據(jù)庫中關(guān)于雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑治療CID 的隨機對照試驗（RCTs），檢索時限均為建庫至2022年12月。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選文獻(xiàn)、提取資料并評估研究的質(zhì)量，采用Stata/MP 14.0軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果：共納入10篇RCTs、790例患者。Meta分析結(jié)果顯示雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑治療CID的療效優(yōu)于對照組（OR=2.22，95%CI:1.69～2.92，P<0.000 1），并可明顯降低血清內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α、D-乳酸和二胺氧化酶水平（P<0.05）。結(jié)論：在原有CID 的對癥治療基礎(chǔ)上，加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑輔助治療可以優(yōu)化治療效果。

化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapy-induced diarrhea, CID）常發(fā)生在惡性腫瘤患者的化療過程中，在各項臨床試驗中3/4 級的CID 不良反應(yīng)總體發(fā)生率為5%～47%，在氟尿嘧啶誘導(dǎo)的腹瀉中，死亡率為1%～5%[1]?；熕幬锏陌邢蚣?xì)胞多為快速分裂相細(xì)胞，可同時破壞腸上皮，產(chǎn)生腹瀉癥狀。CID 會導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂以及營養(yǎng)不良，誘導(dǎo)出現(xiàn)腎衰竭、代謝性酸中毒和心血管事件[2-3]；同時，腹瀉會導(dǎo)致化療延遲或劑量減少，從而干擾原發(fā)腫瘤的治療，影響患者生存[4]。同時，CID 患者由于肛周疼痛、表皮剝脫、尷尬等原因會出現(xiàn)社會孤立和人際關(guān)系困難等心理困擾[5]。

引起腹瀉的常見化療藥物包括5-氟尿嘧啶、卡培他濱和伊立替康[2,6]，腹瀉根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下5級[1]。1級：與治療前相比，每天額外增加2～3次排便，或輕微的排氣增多；2級：與治療前相比，每天額外增加4～6 次排便，中度的排氣增多以及中度的絞痛或夜間排便；3 級：與治療前相比，每天額外增加7～9 次排便，大小便失禁，或排氣劇烈增加，同時嚴(yán)重的絞痛或夜間排便，常影響日?；顒?；4 級：與治療前相比，每天額外增加10 次以上排便，嚴(yán)重的血便，需要腸外支持；5級：死亡。

雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑包含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌，通過調(diào)整腸道菌群平衡，抑制并清除腸道中致病菌，減少腸源性毒素的產(chǎn)生等作用治療腹瀉。既往研究顯示雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑在治療潰瘍性結(jié)腸炎[7]、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉[8]、腹瀉型腸易激綜合征[9]的治療中具有積極作用。本研究通過對雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑治療CID的隨機對照試驗（randomized controlled trials,RCTs）進(jìn)行meta 分析，旨在探討雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑對CID的治療效果和安全性。

資料與方法

一、檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CMB）、中國臨床試驗注冊中心、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Clinical-Trails 等數(shù)據(jù)庫。檢索時限均為建庫至2022 年12月，檢索主題詞設(shè)定為“雙歧桿菌三聯(lián)活菌”、“培菲康”和“化療相關(guān)性腹瀉”。國內(nèi)數(shù)據(jù)庫檢索式：（雙歧桿菌三聯(lián)活菌OR 雙歧桿菌OR 培菲康）AND（化療OR 化學(xué)療法）AND 腹瀉。PubMed 檢索策略為：

((("Diarrhea"[Mesh]) OR ((diarrhea[Title/Abstract]) OR(diarrheas[Title/Abstract]))) OR ("Diarrhea/chemically induced"[Mesh])) AND ((Bifidobacterium) OR (Bifid Triple Viable Capsules)) Filters: Randomized Controlled Trial,Humans。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCTs；②研究對象為在化療期間出現(xiàn)腹瀉不良反應(yīng)的患者，性別不限；③干預(yù)措施：對照組為常規(guī)治療或安慰劑治療，干預(yù)組用藥方案增加雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑；④結(jié)局指標(biāo)：治療有效率和不良反應(yīng)情況。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的研究文獻(xiàn)；②資料不完善或統(tǒng)計方法不恰當(dāng)?shù)难芯?；③回顧性病例對照研究；④受試者基線不可比且未經(jīng)統(tǒng)計學(xué)校正的研究。

三、結(jié)局指標(biāo)

本meta 分析探討雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑治療CID 的有效性和安全性。有效性分析的主要指標(biāo)為在一般治療基礎(chǔ)上，加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑治療CID 患者后顯效、有效、無效的例數(shù)。顯效：治療3 d糞便性狀和次數(shù)恢復(fù)正常，全身癥狀消失；有效：治療3 d 后糞便性狀和次數(shù)較治療前明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀較治療前明顯改善；無效：治療3 d 后患者糞便性狀、次數(shù)和全身癥狀較治療前無明顯好轉(zhuǎn)，甚至惡化。次要結(jié)局指標(biāo)為血清內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、D-乳酸、二胺氧化酶（diamine oxidase,DAO）。安全性分析包括不良反應(yīng)和治療前后血清學(xué)改變情況。

四、資料提取和質(zhì)量評估

兩名研究者獨立提取納入文獻(xiàn)的作者、發(fā)表時間、樣本量、干預(yù)措施、治療效果（顯效/有效/無效）、治療前后血清內(nèi)毒素、TNF-α、D-乳酸、DAO 水平等數(shù)據(jù)，提取后交叉核對，如有資料內(nèi)容不一致，邀請第三位研究者獨立獲取并審核資料，以保證資料正確性。

根據(jù)Cochrane 質(zhì)量評價手冊對納入文獻(xiàn)所采用的研究方法進(jìn)行質(zhì)量評價（低偏倚、高偏倚、不清楚），包括以下內(nèi)容：①正確的隨機分配；②正確的隱藏分配；③正確使用盲法；④數(shù)據(jù)完整性；⑤選擇性報告結(jié)果；⑥其他偏倚情況。采用Stata/MP 14.0軟件可視化質(zhì)量評價結(jié)果。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用Stata/MP 14.0 軟件進(jìn)行meta 分析。效應(yīng)量以O(shè)R和95%CI表示。采用I2檢驗評估研究之間的異質(zhì)性，若存在異質(zhì)性（P≤0.10，I2≥50%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析；否則采用固定效應(yīng)模型。采用漏斗圖和Begg 檢驗分析發(fā)表偏倚。設(shè)定檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

篩選重復(fù)文獻(xiàn)后共初步檢索得到490 篇文獻(xiàn)，排除評價綜述性文獻(xiàn)、研究內(nèi)容不符合以及動物實驗等研究477 篇，致電詢問并排除2 項在中國臨床試驗注冊中心和Cochrane Library 注冊的正在研究中或尚無可獲得結(jié)果的RCTs，通過閱讀摘要和全文進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)研究對象、干預(yù)手段等內(nèi)容，最終納入10項RCTs，篩選流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、文獻(xiàn)基本資料

共納入10項RCTs、790例患者[10-19]，其中干預(yù)組394 例，對照組396 例，各納入文獻(xiàn)的基本資料特征見表1。

表1 納入研究的基本資料

三、研究質(zhì)量評價

對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量方法學(xué)評估，10 篇文獻(xiàn)均采用了隨機對照的方法，但未采用盲法，分配方案是否隱藏在文獻(xiàn)中未提及（圖2）。

圖2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評估

四、主要效應(yīng)量的meta分析結(jié)果

納入的10 篇研究之間無明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=0.982），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑可有效治療CID（OR=2.22，95%CI:1.69～2.92，P<0.000 1；圖3）。

圖3 雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑對CID療效的森林圖

五、次要效應(yīng)量的meta分析結(jié)果

1. 血清內(nèi)毒素：共納入了4 篇研究[11-13,16]，各研究之間存在異質(zhì)性（I2=55.9%，P<0.1），采用隨機效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑治療可明顯降低血清內(nèi)毒素水平（OR=-0.08，95%CI:-0.11～-0.04，P=0.02；圖4A）

圖4 雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑治療CID的次要效應(yīng)值森林圖

2.TNF-α：共納入了3 篇研究[11,13-14]，各研究之間無明顯異質(zhì)性（I2=0，P>0.1），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑治療可明顯降低TNF-α 水平（OR=-36.82，95%CI: -46.44～-27.21，P<0.000 1；圖4B）。

3. D-乳酸：共納入3 篇研究[12-13,16]，各研究之間無明顯異質(zhì)性（I2=11.5%，P>0.1），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑治療可明顯降低D-乳酸水平（OR=-3.82，95%CI:-4.58～-3.07，P<0.000 1；圖4C）。

4. DAO：共納入3 篇研究[13-14,16]，各研究之間存在異質(zhì)性（I2=62.2%，P<0.1），采用隨機效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑治療可明顯降低DAO 水平（OR=-0.87，95%CI: -1.23～-0.51，P=0.041；圖4D）。

六、發(fā)表偏倚分析

漏斗圖結(jié)果顯示各指標(biāo)納入的研究基本對稱，治療有效性、血清內(nèi)毒素、TNF-α、D-乳酸、DAO 的Begg檢驗P值分別為0.721、0.734、1.0、1.0、1.0，說明不存在發(fā)表偏倚（圖5）。

圖5 納入研究的不同效應(yīng)量漏斗圖

七、安全性評價

納入的研究中僅1 項RCTs 報告了無不良反應(yīng)發(fā)生，且治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能均未發(fā)生明顯變化[11]，其余9 篇RCTs 未提及不良反應(yīng)情況。

討論

惡性腫瘤已成為全球范圍內(nèi)人類健康的重大威脅，2019 年全球新增約1 930 萬例惡性腫瘤病例，我國約占24%；因惡性腫瘤死亡例數(shù)近1 000 萬，我國約占30%[20-21]。惡性腫瘤患者預(yù)后受腫瘤分期影響，大部分早期惡性腫瘤可通過手術(shù)達(dá)到治愈性切除。進(jìn)展期腫瘤患者的預(yù)后較差，治療方式包括化療、放療、介入治療等?；瘜W(xué)藥物是治療惡性腫瘤的主要手段之一，能有效延緩腫瘤進(jìn)展，提高患者生存期[22]。但化療通常伴有消化道不良反應(yīng)，如腹瀉、惡心、厭食等。CID 發(fā)生風(fēng)險高，同時影響化療效果[23]，且發(fā)病機制復(fù)雜[24]，是化療過程中不可小覷的一道難關(guān)。

CID 的發(fā)生與腸道菌群失調(diào)有關(guān)，腸道菌群的多樣性構(gòu)建了極其復(fù)雜的腸道微生態(tài)環(huán)境[25]，并與人體健康密切相關(guān)[26]?；熕幬锟赏ㄟ^破壞腸道菌群的種屬結(jié)構(gòu)平衡造成腸黏膜上皮屏障損傷并促進(jìn)炎癥發(fā)生[27]。同時，相關(guān)研究[28]表明化療能改變腸道菌群內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，降低腸道菌群豐度、多樣性指數(shù)。Zhang 等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，化療將導(dǎo)致肺癌患者腸道益生菌數(shù)量減少和條件致病菌數(shù)量增加，可能與CID 的發(fā)生有關(guān)。另一方面，化療后患者內(nèi)環(huán)境條件致病菌屬如韋榮球菌屬、鏈球菌屬增加，而腸道益生菌如產(chǎn)丁酸鹽菌屬糞桿菌屬、顫螺旋菌屬減少，加劇了腸黏膜屏障損傷[30]。此外，化療可以通過菌群易位、免疫調(diào)節(jié)、代謝、酶降解、多樣性降低等途徑影響腸道菌群對化療的療效和毒性[31]，抑制白細(xì)胞生長，降低腸道免疫功能[32]。但CID 的出現(xiàn)是否需要減少化療藥物劑量尚存在爭議，先前的研究認(rèn)為維持原有的化療劑量并不能使患者受益[33-34]，而有研究顯示化療藥物減量可能會有著更嚴(yán)重的毒性反應(yīng)[35]。一項包含208例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的隨機試驗結(jié)果顯示，接受藥代動力學(xué)指導(dǎo)的氟尿嘧啶劑量患者的CID發(fā)生率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)劑量患者，1～4 級不良反應(yīng)的腹瀉發(fā)生率由62.5%降至17.8%，3～4 級腹瀉的發(fā)生率由18.75%降至4.4%[36]。

益生菌可有效治療抗菌藥物相關(guān)性腹瀉[37]、腹瀉型腸易激綜合征[38]和艱難梭菌感染性腹瀉[39]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑是一種包含長型雙歧桿菌、糞腸球菌和嗜酸乳桿菌的口服微生態(tài)制劑，具有糾正腸道菌群失衡、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和修復(fù)腸道屏障的作用，常用于各種慢性腹瀉的治療[40]。已有臨床研究[41]表明雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑能夠有效改善乳腺癌患者化療后的腸道菌群失調(diào)情況，提高生命質(zhì)量。相關(guān)臨床試驗結(jié)果顯示，雙歧桿菌四聯(lián)活菌制劑有助于提高腫瘤化療患者CD4+/CD8+比值，增強對腫瘤的免疫監(jiān)視作用[42]。

目前有臨床研究探索益生菌是否有助于治療CID（NCT02819960）以及雙歧桿菌三聯(lián)活菌對骨盆放療后腹瀉的治療優(yōu)勢（NCT01839721）。但雙歧桿菌三聯(lián)活菌對CID治療作用的研究較少見。本研究納入了10 項雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑對CID 治療效果的RCTs，結(jié)果顯示，在對癥治療或?qū)ΠY聯(lián)合止瀉藥物治療的基礎(chǔ)上，加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑能顯著提高CID 的治療有效性（OR=2.22，95%CI:1.69～2.92，P<0.000 1）。

內(nèi)毒素多為革蘭陰性菌細(xì)胞壁中的脂多糖（lipopolysaccharide, LPS），革蘭陰性菌在正常條件下為人體腸道定植菌，當(dāng)腸屏障功能發(fā)生障礙時，內(nèi)毒素將穿過腸黏膜并進(jìn)入血液循環(huán)形成內(nèi)毒素血癥[43-44]。此外，LPS入血后的持續(xù)炎癥反應(yīng)將加劇腸道黏膜屏障的損傷，故監(jiān)測外周血內(nèi)毒素水平可成為了解腸屏障功能的重要手段[45-46]。TNF-α 主要由巨噬細(xì)胞分泌，作為一種強力促炎因子可損傷腸道黏膜上皮細(xì)胞的緊密連接[47]。D-乳酸來源于胃腸道中的定植細(xì)菌，由于哺乳動物缺乏能夠快速代謝的酶系統(tǒng)，血液中D-乳酸水平可及時反映腸黏膜通透性的變化[48-49]。DAO 是一種存在于人體腸上皮絨毛細(xì)胞中具有高活性的細(xì)胞內(nèi)酶，在空腸和回腸中含量特別高，是反映腸黏膜細(xì)胞成熟和完整性的相對穩(wěn)定的標(biāo)志物[50]。當(dāng)腸黏膜上皮受損時，釋放入血或隨壞死細(xì)胞脫落入腸腔，因此血液中DAO 水平亦可反映腸黏膜受損程度[51]。本meta 分析結(jié)果顯示加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑可降低CID 患者的血清內(nèi)毒素、TNF-α、D-乳酸和DAO 水平，表明其對腸黏膜屏障的修復(fù)具有促進(jìn)作用，這可能與益生菌保持了腸黏膜上皮的緊密連接和抑制凋亡有關(guān)[52]。

本meta 分析中僅一項研究提及了在37 例患者中未觀察到不良反應(yīng)。一項隨機對照試驗顯示，含有雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑在治療潰瘍性結(jié)腸炎中具有較好的安全性[53]。故雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑對CID 的安全性尚需行更多的研究支持，同時需考慮到與化療不良反應(yīng)重疊的可能。此外，本meta 分析納入的10 篇RCTs 的質(zhì)量并不高，在研究方法上均未施行雙盲試驗，且未提及是否采用隱藏分配方案，故本meta 分析結(jié)果需納入更多高質(zhì)量的RCTs進(jìn)一步證實。

綜上所述，雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑可提高CID的療效，并降低血清內(nèi)毒素、TNF-α、D-乳酸和DAO水平，可能與腸黏膜上皮屏障功能恢復(fù)有關(guān)。但結(jié)果缺少研究質(zhì)量較高的雙盲RCTs 證實，并需行更全面的安全性探討。此外，本研究選擇的益生菌為雙歧桿菌三聯(lián)活菌，故符合納入條件的研究并不多。且益生菌補充治療多聯(lián)合其他藥物或手段，故其單純療效難以評估，未來仍需行大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步證實。