黃英 王俊 董春山

[摘要]?目的?探究髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)（pericapsular?nerve?group，PENG）阻滯聯(lián)合切口浸潤（wound?infiltration，WI）對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total?hip?arthroplasty，THA）術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法?選取2021年12月至2022年10月于安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院行THA的患者78例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為PENG阻滯組和PENG阻滯+WI組，每組各39例。比較兩組患者的術(shù)后靜息與運動時數(shù)字評分量表（numerical?rating?scale，NRS）評分、術(shù)后運動阻滯發(fā)生率、術(shù)后首次下地行走時間、搶救性鎮(zhèn)痛發(fā)生率和不良反應(yīng)。結(jié)果?術(shù)后6h、12h，PENG阻滯+WI組患者的靜息NRS評分均顯著低于PENG阻滯組（P<0.05），術(shù)后6h、12h、24h，PENG阻滯+WI組患者的運動NRS評分均顯著低于PENG阻滯組（P<0.05）。PENG阻滯+WI組患者的首次下地行走時間顯著短于PENG阻滯組[（22.48±4.00）h?vs.（24.73±1.94）h，t=3.150，P=0.003]。兩組患者的搶救性鎮(zhèn)痛發(fā)生率、不同時點運動阻滯發(fā)生率、惡心嘔吐、術(shù)后躁動發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論?PENG阻滯+WI可減輕THA患者的術(shù)后疼痛，有利于早期活動，符合外科所倡導(dǎo)的快速康復(fù)理念。

[關(guān)鍵詞]?髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯；切口浸潤；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號]?R614????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.012

Effect?of?pericapsular?nerve?group?block?with?wound?infiltration?on?postoperative?analgesia?after?total?hip?arthroplasty

HUANG?Ying，?WANG?Jun，?DONG?Chunshan

Department?of?Anesthesiology，?the?Third?Affiliated?Hospital?of?Anhui?Medical?University，?Hefei?First?People’s?Hospital，?Hefei??230061，?Anhui，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?pericapsular?nerve?group?（PENG）?block?with?wound?infiltration?（WI）?on?postoperative?analgesia?after?total?hip?arthroplasty?（THA）.?Methods?A?total?of?seventy-eight?patients?who?were?scheduled?to?undergo?THA?in?the?Third?Affiliated?Hospital?of?Anhui?Medical?University?from?December?2021?to?October?2022?were?selected.?According?to?random?number?table?method，?they?were?divided?into?PENG?block?group?and?PENG?block?+WI?group，?39?cases?in?each?group.?Numerical?rating?scale?（NRS）?score?of?postoperative?rest?and?exercise，?incidence?of?postoperative?movement?block，?first?walking?time，?incidence?of?rescue?analgesia?and?adverse?reactions?were?compared?between?two?groups.?Results?At?6h?and?12h&nbsp;after?surgery，?NRS?scores?at?rest?in?PENG?block?+WI?group?were?significantly?lower?than?those?in?PENG?block?group?（P<0.05），?and?at?6h，?12h?and?24h?after?surgery，?NRS?scores?at?exercise?in?PENG?block?+WI?group?were?significantly?lower?than?those?in?PENG?block?group?（P<0.05）.?The?first?walking?time?of?patients?in?PENG?block?+WI?group?was?significantly?shorter?than?that?in?PENG?block?group?[（22.48±4.00）?h?vs.?（24.73±1.94）?h，?t=3.150，?P=0.003].?There?were?no?significant?differences?in?incidence?of?rescue?analgesia，?movement?block?at?different?time?points，?nausea?and?vomiting，?and?postoperative?agitation?between?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?PENG?block?+WI?can?reduce?the?postoperative?pain?of?THA?patients，?and?is?conducive?to?early?activity，?which?is?in?line?with?the?concept?of?enhanced?recovery?after?surgery.

[Key?words]?Pericapsular?nerve?group?block;?Wound?infiltration;?Total?hip?arthroplasty;?Postoperative?analgesia

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total?hip?arthroplasty，THA）是髖部骨折與股骨頭壞死的首選手術(shù)方法。然而術(shù)后常發(fā)生急性疼痛等一系列并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)[1-3]。神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，如股神經(jīng)阻滯、腹股溝上髂筋膜阻滯，但可導(dǎo)致股四頭肌無力，從而阻礙術(shù)后早期活動[4-5]。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)（pericapsular?nerve?group，PENG）阻滯是一種新型區(qū)域阻滯技術(shù)，只阻滯感覺纖維，具有良好的鎮(zhèn)痛效果且不影響術(shù)后肌力[6-7]。但PENG阻滯只涉及髖關(guān)節(jié)內(nèi)的鎮(zhèn)痛，不能阻滯皮膚切口所帶來的疼痛。THA手術(shù)切口大且深，伴有大量組織剝離，會導(dǎo)致難以忍受的術(shù)后疼痛。術(shù)后運動過程中，股四頭肌痙攣可加重疼痛，延遲早期下地活動，增加靜脈血栓風險。傷口浸潤麻醉已成為多模式鎮(zhèn)痛重要的組成部分，即在手術(shù)結(jié)束時將藥物直接注射到皮下組織或手術(shù)傷口中，可有效減輕傷口疼痛且不影響股四頭肌肌力[8-9]。本研究擬探討PENG阻滯聯(lián)合切口浸潤（wound?infiltration，WI）對老年患者THA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1??;資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年12月至2022年10月于安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院行THA的患者78例。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；②年齡18～80歲；③全身麻醉下行THA患者。排除標準：①有外周神經(jīng)阻滯禁忌證，如對利多卡因或羅哌卡因過敏、注射部位感染等；②凝血功能障礙；③合并敗血癥；④合并肝腎功能衰竭；⑤長期阿片類藥物用藥史。采用隨機數(shù)字表法將納入患者分為PENG阻滯組和PENG阻滯+WI組，每組各39例。所有患者或家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：2021[52]）。

1.2??方法

患者術(shù)前禁食8h，禁水4h。入監(jiān)護室后建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率和脈搏血氧飽和度。兩組患者均在20min內(nèi)靜脈注射右美托咪定0.6μg/kg進行輕度鎮(zhèn)靜。患者入手術(shù)室，橈動脈穿刺監(jiān)測血壓，鼻導(dǎo)管吸氧，在監(jiān)護下由同一名資深麻醉醫(yī)生進行神經(jīng)阻滯。患者仰臥位，消毒鋪巾。將超聲低頻曲線探頭（3～5MHz）置于患側(cè)髂前下棘及恥骨結(jié)節(jié)連線處，移動探頭直至超聲圖像顯示髂前下棘、髂恥隆起、腰大肌肌腱和股動脈。使用平面內(nèi)注射技術(shù)，將22G神經(jīng)阻滯針由外向內(nèi)插入，針尖進入腰大肌肌腱前方與恥骨支后方之間，確認針尖位置正確，回抽無血，注入0.5%羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20051520，生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：10ml∶89.4mg）10ml，觀察藥液擴散，獲得腰大肌肌腱隆起圖像[6]。給予患者全身麻醉，使用丙泊酚、舒芬太尼和羅庫溴銨誘導(dǎo)麻醉，丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚維持麻醉，腦電雙頻指數(shù)維持在40～60。兩組患者術(shù)后均接受多模式鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前5min輸注50mg氟比洛芬酯和5μg舒芬太尼并給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled?intravenous?analgesia，PCIA）。PCIA設(shè)置第一次給藥5ml，背景輸注速率3ml/h，患者控制劑量2ml，鎖定時間20min。PENG阻滯+WI組手術(shù)結(jié)束時由外科醫(yī)生在切口均勻注射0.5%羅哌卡因20ml浸潤麻醉；PENG阻滯組手術(shù)結(jié)束時在切口均勻注射20ml生理鹽水。除PCIA外，患者在普通病房接受帕瑞昔布鈉40mg/24h靜脈注射，以控制48h的背景疼痛。當數(shù)字評分量表（numerical?rating?scale，NRS）≥5分時，口服曲馬多進行搶救性鎮(zhèn)痛。

1.3??觀察指標

①疼痛情況：記錄兩組患者術(shù)后即刻、6h、12h、24h和48h靜息與運動（定義為髖關(guān)節(jié)內(nèi)收）時NRS評分；②術(shù)后即刻、6h、12h、24h和48h股四頭肌運動阻滯的發(fā)生率，即患者仰臥位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)分別屈曲45°和90°，要求患者先克服重力，然后克服阻力伸展膝關(guān)節(jié)。正常：能抵抗重力和阻力的伸展；輕癱：能對抗重力但不能對抗阻力的伸展；癱瘓：無法伸展[10]；③首次下床時間；④搶救性鎮(zhèn)痛發(fā)生率；⑤不良反應(yīng)如惡心嘔吐、躁動等。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Wilcoxon-Mann-Whitney?U檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組患者的疼痛情況比較

術(shù)后6h、12h，PENG阻滯+WI組患者的靜息NRS評分均顯著低于PENG阻滯組（P<0.05），術(shù)后6h、12h、24h，PENG阻滯+WI組患者的運動NRS評分均顯著低于PENG阻滯組（P<0.05），見表2；PENG阻滯+WI組患者搶救性鎮(zhèn)痛6次，PENG阻滯組患者搶救性鎮(zhèn)痛9次，兩組患者的搶救性鎮(zhèn)痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.743，P=0.389）。

2.3??兩組患者的運動阻滯情況比較

兩組患者術(shù)后均無癱瘓發(fā)生，不同時點的運動阻滯發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。PENG阻滯+WI組患者的首次下地行走時間顯著短于PENG阻滯組[（22.48±4.00）h?vs.?（24.73±1.94）h，t=3.150，P=0.003]。

2.4??兩組患者的不良反應(yīng)比較

兩組患者的惡心嘔吐、術(shù)后躁動發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3??討論

THA術(shù)后常有中重度疼痛，充分的疼痛管理可有助于患者術(shù)后早期活動，促進運動功能恢復(fù)[11-13]。引起髖關(guān)節(jié)疼痛的傷害性感受器主要分布在髖關(guān)節(jié)前囊，主要由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支控制[14]。切皮引起的疼痛也不容忽視，主要由股外側(cè)皮神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)和肋下神經(jīng)的外側(cè)皮支控制[15-16]。本研究THA均采用后外側(cè)入路，涉及的皮膚切口感覺神經(jīng)眾多。

PENG阻滯是一種新型區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)，可阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)感覺分支，而不涉及運動纖維[6]。切口鎮(zhèn)痛不足可影響術(shù)后早期活動。本研究采用切口局部浸潤麻醉，操作簡單，可完全阻滯切口感覺神經(jīng)末梢，從根源上阻止切口疼痛的傷害性感受器，且有研究顯示其可安全應(yīng)用于高齡患者[17]。本研究結(jié)果顯示PENG阻滯聯(lián)合WI可有效降低術(shù)后的NRS評分，與Kuchálik等[18]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后股四頭肌均無癱瘓發(fā)生，與既往研究不同[19-20]。既往研究雖證實PENG阻滯相比其他神經(jīng)阻滯具有優(yōu)勢，但PENG阻滯后依然出現(xiàn)術(shù)后肌力短暫消失，說明PENG阻滯并不能完全保證不涉及運動纖維阻滯[19-20]。有研究認為腰大肌肌腱前方和恥骨支后方潛在空間有限，20ml局部麻醉藥容量過大，導(dǎo)致藥物意外擴散到股神經(jīng)，從而導(dǎo)致運動神經(jīng)阻滯[21]。本研究僅注射0.5%羅哌卡因10ml，低容量的局部麻醉藥即足以有效覆蓋髖關(guān)節(jié)前囊。王東紅等[22]研究表明使用羅哌卡因10ml可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，對股四頭肌肌力影響更小。Kim等[23]用亞甲藍進行PENG阻滯，嘗試用染料擴散模式解釋PENG阻滯藥物擴散模式，結(jié)果表明20ml染料擴散到股神經(jīng)的發(fā)生率非常高，這與臨床觀察到股四頭肌無力一致。

PENG阻滯+WI組患者的首次下地行走時間更短，可能與該組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳有關(guān)，充分的疼痛管理可促進術(shù)后活動[11-13]。術(shù)后24h，PENG阻滯+WI組患者運動時NRS評分遠低于PENG阻滯組。PENG阻滯位置明確，周圍無復(fù)雜血管和肌肉，超聲下顯影清楚，且切口局部浸潤麻醉操作簡單，所用局部麻醉藥容量與濃度均在安全范圍之內(nèi)，因而兩組患者均未發(fā)生任何的不良反應(yīng)。

綜上所述，PENG阻滯聯(lián)合切口局部浸潤麻醉可為THA患者提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，且不影響肌力，有助于患者早期下床活動，符合外科所倡導(dǎo)的快速康復(fù)理念。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] FONG?H?K，?SANDS?L?P，?LEUNG?J?M.?The?role?of?postoperative?analgesia?in?delirium?and?cognitive?decline?in?elderly?patients：?A?systematic?review[J].?Anesth?Analg，?2006，?102（4）：?1255–1266.

[2] ANDERSEN?L?J，?POULSEN?T，?KROGH?B，?et?al.?Postoperative?analgesia?in?total?hip?arthroplasty：?A?randomized?double-blinded，?placebo-controlled?study?on?peroperative?and?postoperative?ropivacaine，?ketorolac，?and?adrenaline?wound?infiltration[J].?Acta?Orthop，?2007，?78（2）：?187–192.

[3] ZHAO?J，?DAVIS?S?P.?An?integrative?review?of?multimodal?pain?management?on?patient?recovery?after?total?hip?and?knee?arthroplasty[J].?Int?J?Nurs?Stud，?2019，?98：?94–106.

[4] DAWSON-BOWLING?S?J，?JHA?S，?CHETTIAR?K?K，?et?al.?A?multidisciplinary?enhanced?recovery?programme?allows?discharge?within?two?days?of?total?hip?replacement;?three-?to?five-year?results?of?100?patients[J].?Hip?Int，?2014，?24（2）：?167–174.

[5] JAEGER?P，?NIELSEN?Z?J，?HENNINGSEN?M?H，?et?al.?Adductor?canal?block?versus?femoral?nerve?block?and?quadriceps?strength：?A?randomized，?double-blind，?placebo-?controlled，?crossover?study?in?healthy?volunteers[J].?Anesthesiology，?2013，?118（2）：?409–415.

[6] GIRóN-ARANGO?L，?PENG?P?W?H，?CHIN?K?J，?et?al.?Pericapsular?nerve?group?（PENG）?block?for?hip?fracture[J].?Reg?Anesth?Pain?Med，?2018，?43（8）：?859–863.

[7] 黃英.?髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用進展[J].?臨床與病理雜志，?2022，?42（5）：?1252–1256.

[8] ASO?K，?IZUMI?M，?SUGIMURA?N，?et?al.?Additional?benefit?of?local?infiltration?of?analgesia?to?femoral?nerve?block?in?total?knee?arthroplasty：?Double-blind?randomized?control?study[J].?Knee?Surg?Sports?Traumatol?Arthrosc，?2019，?27（7）：?2368–2374.

[9] RAINES?S，?HEDLUND?C，?FRANZON?M，?et?al.?Ropivacaine?for?continuous?wound?infusion?for?postoperative?pain?management：?A?systematic?review?and?Meta-analysis?of?randomized?controlled?trials[J].?Eur?Surg?Res，?2014，?53（1-4）：?43–60.

[10] BRAVO?D，?LAYERA?S，?ALISTE?J，?et?al.?Lumbar?plexus?block?versus?suprainguinal?fascia?iliaca?block?for?total?hip?arthroplasty：?A?single-blinded，?randomized?trial[J].?J?Clin?Anesth，?2020，?66：?109907.

[11] WAN?H?Y，?LI?S?Y，?JI?W，?et?al.?Fascia?iliaca?compartment?block?for?perioperative?pain?management?of?geriatric?patients?with?hip?fractures：?A?systematic?review?of?randomized?controlled?trials[J].?Pain?Res?Manag，?2020，?2020：?8503963.

[12] KARAM?J?A，?SCHWENK?E?S，?PARVIZI?J.?An?update?on?multimodal?pain?management?after?total?joint?arthroplasty[J].?J?Bone?Joint?Surg?Am，?2021，?103（17）：?1652–1662.

[13] TAN?M，?LAW?L?S，?GAN?T?J.?Optimizing?pain?management?to?facilitate?enhanced?recovery?after?surgery?pathways[J].?Can?J?Anaesth，?2015，?62（2）：&nbsp;203–218.

[14] NAGPAL?A?S，?BRENNICK?C，?OCCHIALINI?A?P，?et?al.?Innervation?of?the?posterior?hip?capsule：?A?cadaveric?study[J].?Pain?Med，?2021，?22（5）：?1072–1079.

[15] THYBO?K?H，?MATHIESEN?O，?DAHL?J?B，?et?al.?Lateral?femoral?cutaneous?nerve?block?after?total?hip?arthroplasty：?A?randomised?trial[J].?Acta?Anaesthesiol?Scand，?2016，?60（9）：?1297–1305.

[16] GRIFFITHS?R，?BABU?S，?DIXON?P，?et?al.?Guideline?for?the?management?of?hip?fractures?2020：?Guideline?by?the?Association?of?Anaesthetists[J].?Anaesthesia，?2021，?76（2）：?225–237.

[17] 黃兆松，?張振宇，?張娟，?等.?老年患者髖部骨折全麻與局麻后并發(fā)癥的比較[J].?中國矯形外科雜志，?2018，?26（9）：?802–805.

[18] KUCHáLIK?J，?MAGNUSON?A，?LUNDIN?A，?et?al.?Local?infiltration?analgesia：?A?2-year?follow-up?of?patients?undergoing?total?hip?arthroplasty[J].?J?Anesth，?2017，?31（6）：?837–845.

[19] LIN?D?Y，?MORRISON?C，?BROWN?B，?et?al.?Pericapsular?nerve?group?（PENG）?block?provides?improved?short-term?analgesia?compared?with?the?femoral?nerve?block?in?hip?fracture?surgery：?A?single-center?double-blinded?randomized?comparative?trial[J].?Reg?Anesth?Pain?Med，?2021，?46（5）：?398–403.

[20] ALISTE?J，?LAYERA?S，?BRAVO?D，?et?al.?Randomized?comparison?between?pericapsular?nerve?group?（PENG）?block?and?suprainguinal?fascia?iliaca?block?for?total?hip?arthroplasty[J].?Reg?Anesth?Pain?Med，?2021，?46（10）：?874–878.

[21] SINGH?S.?Advocating?the?use?of?continuous?pericapsular?nerve?group?（PENG）?block?to?maximize?its?advantages[J].?J?Clin?Anesth，?2021，?68：?110078.

[22] 王東紅，?陳麗萍，?薛建軍.&nbsp;不同濃度及容量羅哌卡因髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯用于髖部骨折老年患者鎮(zhèn)痛效果的比較[J].?臨床麻醉學雜志，?2022，?38（5）：?497–502.

[23] KIM?J?Y，?KIM?J，?KIM?D?H，?et?al.?Anatomical?and?radiological?assessments?of?injectate?spread?stratified?by?the?volume?of?the?pericapsular?nerve?group?block[J].?Anesth?Analg，?2023，?136（3）：?597–604.

（收稿日期：2023–07–25）

（修回日期：2023–12–07）