杜守峰，師文華，孫君雋，韓 冬

(南陽市中心醫(yī)院心臟大血管外科,河南 南陽 473009)

心臟瓣膜病患者初期出現(xiàn)胸悶氣短,病情進展到一定程度可造成心力衰竭。臨床外科手術(shù)是心臟瓣膜病最主要的治療方法,心臟瓣膜置換術(shù)能夠有效改善心功能,緩解癥狀,延長患者壽命,提高生活質(zhì)量。但是,在體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)下進行心臟手術(shù)易發(fā)生術(shù)后認知功能障礙、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。術(shù)后譫妄是心臟手術(shù)術(shù)后最為常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率高達8%～52%[2]。術(shù)后譫妄不僅會延長患者的住院時間,還會增加院內(nèi)病死率,以及6個月內(nèi)的再住院風(fēng)險,甚至對患者的遠期認知功能、機體生理功能以及生活質(zhì)量造成嚴重不良影響。有研究表明,早期識別髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的高?；颊?并給予針對性的干預(yù)措施,可降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險,改善預(yù)后[3]。曾慶玲等[4]研究發(fā)現(xiàn),在CPB期間增加丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度,能夠減輕對腦的損傷,降低術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險。因此,在CPB下行心臟瓣膜置換術(shù),維持適宜的鎮(zhèn)靜深度十分重要。目前,關(guān)于丙泊酚鎮(zhèn)靜深度對CPB下心臟瓣膜置換術(shù)后譫妄的影響相關(guān)研究報道較少;基于此,本研究探討丙泊酚鎮(zhèn)靜深度對CPB下心臟瓣膜置換術(shù)后譫妄的影響,并分析術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素,以期為降低CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險、改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2022年12月于南陽市中心醫(yī)院行CPB下心臟瓣膜置換術(shù)的152例患者為研究對象,其中男102例,女50例;年齡33～86(56.97±12.18)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)15.8～30.5(22.36±3.58)kg·m-2,CPB時間為68～125(91.33±14.39)min。病例納入標準:(1)行CPB下心臟瓣膜置換術(shù),且無禁忌證者;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)[5]分級為Ⅲ～Ⅳ 級;(3)患者和(或)家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準:(1)有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史者;(2)有嚴重肝腎疾病史者;(3)急性或者慢性創(chuàng)傷/感染者;(4)患免疫系統(tǒng)疾病者;(5)患惡性腫瘤者;(6)患心肌梗死、頸動脈狹窄者;(7)術(shù)前有精神疾病或者認知功能減退者;(8)術(shù)中死亡、術(shù)后48 h內(nèi)死亡或自動出院者;(9)臨床資料不完整者。依據(jù)丙泊酚鎮(zhèn)靜深度將患者分為50≤腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)<60組(觀察A組)和35≤BIS<45組(觀察B組),每組76例。2組患者的年齡、性別構(gòu)成、BMI、患病史、吸煙史、飲酒史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;結(jié)果見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 觀察A組和觀察B組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of patients between observation group A and observation group B

1.2 麻醉方法

進入手術(shù)室前0.5 h,給予東莨菪堿(0.3 mg)和嗎啡(10 mg)肌內(nèi)注射,采用Vista數(shù)量化的腦電圖監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值。麻醉誘導(dǎo)方法:輸注丙泊酚,初始血漿質(zhì)量濃度為1 mg·L-1,遞增量為0.3 mg·L-1,在患者的意識消失后,給予羅庫溴銨(0.9 mg·kg-1)和舒芬太尼(1 mg·L-1),保持BIS穩(wěn)定在50左右;在肌肉松弛滿意后,給予患者氣管插管術(shù),吸入氧體積分數(shù)為60%,潮氣量6～8 mL·kg-1,通氣頻率為每分鐘10次,氧氣量為每分鐘2 L,呼吸比12,呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持方法:持續(xù)將順式阿曲庫銨(0.2 mg·kg-1·h-1)、舒芬太尼(1 μg·kg-1·h-1)泵注。在CPB前調(diào)整丙泊酚的輸注速率維持鎮(zhèn)靜深度,觀察A組患者維持50≤BIS<60,觀察B組患者維持35≤BIS<45。

1.3 一般資料收集

收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、冠狀動脈性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、睡眠障礙、營養(yǎng)障礙、焦慮、抑郁、吸煙史、飲酒史、術(shù)前心功能不全、術(shù)中低氧血癥、術(shù)中低蛋白血癥、術(shù)后急性腎損傷、二次插管、大量輸血、過度疼痛、術(shù)后左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、手術(shù)方式、CPB時間,年齡分為<60歲和≥60歲,術(shù)后LVEF分為<50%和≥50%,手術(shù)方式有二尖瓣置換術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)、二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù),CPB時間分為<100 min 和≥100 min。

1.4 術(shù)后譫妄評估

采用ICU患者意識模糊評估法(confusion assessment method of intensive care unit,CAM-ICU)[6]評估術(shù)后譫妄:患者術(shù)后進入ICU 12 h內(nèi)進行評估,每隔12 h評估1次,直至患者出ICU。術(shù)后譫妄評定標準:(1)精神狀態(tài)改變;(2)注意力障礙;(3)思維紊亂;(4)意識水平變化。滿足(1)+(2)+(3)或者(1)+(2)+(4)則判定為術(shù)后譫妄。依據(jù)是否發(fā)生術(shù)后譫妄將患者分為譫妄組(n=36)和非譫妄組(n=116)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較

152例心臟瓣膜置換術(shù)患者有36例發(fā)生術(shù)后譫妄,發(fā)生率為23.68%。觀察A組術(shù)后譫妄發(fā)生率為38.16%(29/76),觀察B組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為9.21%(7/76);觀察A組術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著高于觀察B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.617,P<0.05)。

2.2 術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素單因素分析

性別、BMI、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠狀動脈性心臟病、合并認知障礙、合并睡眠障礙、合并營養(yǎng)障礙、合并焦慮、合并抑郁、吸煙史、飲酒史、術(shù)中低氧血癥、術(shù)中低蛋白血癥、術(shù)后急性腎損傷、二次插管、大量輸血、手術(shù)方式與患者術(shù)后譫妄發(fā)生無關(guān)(P>0.05);年齡、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前心功能不全、過度疼痛、術(shù)后LVEF、CPB時間與患者術(shù)后譫妄發(fā)生相關(guān)(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 術(shù)后譫妄發(fā)生影響因素的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of influencing factors for postoperative delirium 例(%)

2.3 術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素多因素分析

以譫妄為因變量,以年齡、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前心功能不全、過度疼痛、術(shù)后LVEF、CPB時間、丙泊酚鎮(zhèn)靜深度為自變量,行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥60歲、術(shù)前心功能不全、過度疼痛、CPB時間≥100 min是患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素(P<0.05),術(shù)后LVEF≥50%、35≤BIS<45是患者術(shù)后發(fā)生譫妄的保護因素(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors for postoperative delirium

3 討論

術(shù)后譫妄是指手術(shù)后出現(xiàn)的以意識障礙和注意力不集中為特征的急性臨床可逆綜合征,常發(fā)生于術(shù)后2～3 d。術(shù)后譫妄一旦發(fā)生,不僅會影響患者遠期認知功能恢復(fù)、增加其他嚴重并發(fā)癥,導(dǎo)致患者住院時間延長,還可增加致殘率和致死率[7]。術(shù)后譫妄是心臟瓣膜置換術(shù)后最為常見的并發(fā)癥,其發(fā)生原因很多,但具體機制仍不清楚。CAM-ICU評估術(shù)后譫妄具有較高的敏感性以及特異性,在ICU患者的術(shù)后譫妄評估中起到重要作用[8]。本研究采用CAM-ICU評估心臟瓣膜置換術(shù)后譫妄發(fā)生情況,結(jié)果顯示,152例心臟瓣膜置換術(shù)患者有36例發(fā)生術(shù)后譫妄,發(fā)生率為23.68%,低于既往研究的26%～52%[9],可能與研究對象的納入、樣本量、術(shù)前的醫(yī)療干預(yù)等不一致有關(guān)。

丙泊酚是短效的麻醉藥物,其起效時間快,作用強度高,持續(xù)時間短,患者蘇醒也很快,因此,一般不損害患者的認知功能。BIS是麻醉深度的監(jiān)測指標,將原始腦電圖數(shù)量化,能夠?qū)崟r反映大腦皮質(zhì)以及皮質(zhì)下的意識水平,客觀評價患者的意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜深度[10]。BIS的數(shù)值范圍為0～100,BIS數(shù)值越大,則表明患者越清醒,BIS數(shù)值越小,則表明患者的大腦皮質(zhì)受到的抑制越嚴重。CPB期間患者適宜BIS值應(yīng)維持35～60。因此,本研究將觀察A組設(shè)置為 50≤BIS<60,觀察B組設(shè)置為35≤BIS<45,通過調(diào)整丙泊酚輸注速率,維持相應(yīng)鎮(zhèn)靜深度。本研究結(jié)果顯示,觀察A組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著高于觀察B組,說明丙泊酚鎮(zhèn)靜深度為35≤BIS<45可有效降低CPB下心臟瓣膜置換術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。推測其原因可能在于35≤BIS<45時患者的大腦皮質(zhì)抑制較嚴重,鎮(zhèn)靜深度較大,對腦的損傷較輕,故術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險較低。

心臟瓣膜置換術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素眾多。本研究單因素分析結(jié)果顯示,年齡、術(shù)前心功能不全、過度疼痛、術(shù)后LVEF、CPB時間與CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān);多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥60歲、術(shù)前心功能不全、過度疼痛、CPB時間≥100 min是患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素,術(shù)后LVEF≥50%、35≤BIS<45是患者術(shù)后發(fā)生譫妄的保護因素。有研究報道,高齡是心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后譫妄的獨立危險因素[11],與本研究一致。隨著年齡增高,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸衰退,中樞神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的含量逐漸降低,使得腦能量代謝發(fā)生紊亂,從而增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險[12-14]。此外,老年患者的身體功能逐漸衰退,對手術(shù)及手術(shù)過程中的麻醉耐受能力降低,會增加術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)認知障礙的風(fēng)險。但年齡是相對獨立的指標,不能夠全面綜合反映患者的狀態(tài),且現(xiàn)有的評估方法不能全面準確評估老年患者的健康狀況,因此,在針對老年心臟瓣膜置換術(shù)患者,需要全面評估其身體健康狀況,及時預(yù)測術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。同時,醫(yī)護人員對于年齡≥60歲的老年患者需要重點關(guān)注,警惕發(fā)生術(shù)后譫妄。LVEF可用來衡量患者的心功能,LVEF正常范圍為50%～70%。當(dāng)心臟的收縮功能變差,每次射出去的血液少于心室內(nèi)血液的50%時,稱之為心功能不全;與心功能正常者相比,心功能不全者在經(jīng)歷長時間的CPB手術(shù)后,其術(shù)后的血流動力學(xué)更為不平穩(wěn),更易發(fā)生大出血、低心排等并發(fā)癥,引起腎、肺等臟器功能不全,導(dǎo)致低氧血癥和氣體交換障礙,使得大腦發(fā)生缺氧缺血損害,引起術(shù)后譫妄[15]。術(shù)后LVEF≥50%表明術(shù)后心臟的收縮功能較好,術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險較低。EL GARHY等[16]研究表明,術(shù)后譫妄和術(shù)前心功能不全有關(guān),術(shù)前LVEF越低,術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險越大。因此,術(shù)前需要重視心功能不全的患者,密切關(guān)注其病情變化,并監(jiān)測患者的LVEF,以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后疼痛會導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮,增加全身的氧耗量,對于本身就缺氧缺血的臟器產(chǎn)生更加嚴重的不良影響[17]。疼痛還會使皮質(zhì)醇過度分泌,導(dǎo)致海馬皮層功能紊亂,而海馬皮層主管大腦的認知功能,因此,過度疼痛會誘發(fā)術(shù)后譫妄[18]。陳靜等[19]研究表明,術(shù)后疼痛,尤其是靜息狀態(tài)下疼痛是一個持續(xù)的應(yīng)激源,會對患者的睡眠時間以及睡眠覺醒周期造成明顯影響,若不能及時緩解疼痛,患者可能會出現(xiàn)恐懼、悲觀等不良情緒,甚至是行為改變,進而誘發(fā)術(shù)后譫妄,疼痛是術(shù)后譫妄的獨立危險因素,這與本研究結(jié)果一致。因此,心臟瓣膜置換術(shù)后應(yīng)給予鎮(zhèn)痛措施,以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。心臟瓣膜置換術(shù)中采用低溫CPB技術(shù),可使大腦血流減少,造成缺氧缺血,進而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。CPB時會改變機體的灌注模式,造成大腦的缺血-再灌注損傷,導(dǎo)致術(shù)后譫妄。CPB時還會引發(fā)術(shù)中低血壓,對機體造成刺激,使機體產(chǎn)生應(yīng)激性的炎性反應(yīng),變溫過程的溫差以及CPB產(chǎn)生的微小栓子,均會導(dǎo)致腦血管栓塞,引發(fā)術(shù)后譫妄。莊璇[20]研究也表明,過長時間的CPB是心臟瓣膜術(shù)后譫妄的獨立危險因素。

4 結(jié)論

丙泊酚鎮(zhèn)靜深度為35≤BIS<45可有效降低CPB下心臟瓣膜置換術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險,年齡≥60歲、術(shù)前心功能不全、過度疼痛、CPB時間≥100 min 會增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險,術(shù)后LVEF≥50%可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。但是,本研究樣本量相對較少,且未對患者的長期預(yù)后進行研究,可能會導(dǎo)致結(jié)果的偏倚,今后有待加大樣本量、延長隨訪時間,對患者的長期預(yù)后進行進一步的研究驗證。