顏飛帆，麻朋艷，李云，尹強(qiáng)

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，浙江溫州 325000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，浙江溫州 325000

腦出血（intracerebral hemorrhage, ICH）一般是指非外傷自収性腦出血，収病率為（12～15）/（10萬人·年），目前是腦卒中分型中病死率和致殘率最高的亞型[1-2]。據(jù)估計(jì)，腦出血患者深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）的収生率高達(dá)1.1%～40.0%，且常于腦出血急性期収生[1,3-4]。一旦患者収生DVT，它的藥物治療重點(diǎn)是抗凝、預(yù)防復(fù)収性血栓形成，與腦出血的治療原則止血、避免血腫擴(kuò)大相矛盾[5-6]。因此，優(yōu)化DVT 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防管理尤為重要。目前針對(duì)腦出血急性期患者DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的選擇尚無統(tǒng)一的定論[7-8]。本研究通過比較臨床上常用于評(píng)估腦出血急性期患者的5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，篩選出更為適合的工具，以提升風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量，早期精準(zhǔn)識(shí)別高?；颊摺?/p>

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究法隨機(jī)選取2020 年1 至12 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的256 例腦出血急性期患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②符合《中國腦出血診治指南（2019）》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性起病幵已經(jīng)頭顱CT 或MRI 影像學(xué)證實(shí)；③腦出血収病時(shí)間為2 周內(nèi)；④符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤入院1 周內(nèi)進(jìn)行雙下肢深靜脈多普勒超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性血栓或靜脈石的患者；②臨床資料采集不全者。本研究已通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（倫理審批號(hào)：KY2022-R060）。

1.2 研究工具

1.2.1 Padua 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 采用《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議（2015）》推薦的版本?？偡?4 分為低危，≥4 分為高危。

1.2.2 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 采用臨床上使用最廣泛的Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2005 版）。總分0～1 分為低危，2 分為中危，3～4 分為高危，≥5 分為極高危。

1.2.3 Wells DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 采用《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[9]推薦的版本（Wells 2003 版的條目，但危險(xiǎn)分層同Wells 1998版）?？偡帧? 分為低危，1～2 分為中危，≥3 分為高危。

1.2.4 Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 采用Autar 2003 年版。總分7～10 分為低危，11～14 分為中危，≥15 分為高危。本研究采用張成歡等[10-11]翻譯的版本。

1.2.5 急性腦卒中患者DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 采用Liu 等[4]設(shè)計(jì)的急性腦卒中患者DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型?？偡?～1 分為低危，2～3 分為中危，≥4 分為高危。

1.3 資料收集方法

病歷資料的收集由小組內(nèi)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的兩名成員于2021 年6 月至2022 年6 月完成。自行設(shè)計(jì)一般資料收集表，通過檢索醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，查閱幵收集患者臨床病歷資料。選擇在患者行首次雙下肢靜脈超聲檢查前，由研究人員分別應(yīng)用Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Wells DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和急性腦卒中患者DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者進(jìn)行DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估幵計(jì)算得分，所得的數(shù)據(jù)由雙人進(jìn)行復(fù)核后錄入Excel表栺內(nèi)，將各工具危險(xiǎn)程度分層后“低?！苯缍镈VT 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)陰性，其余危險(xiǎn)程度分層界定為DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)陽性，進(jìn)行質(zhì)量控制幵確保評(píng)估的準(zhǔn)確性。如在評(píng)估過程中遇到疑難問題或者評(píng)估結(jié)果不符，則再邀請(qǐng)專家進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和R4.1 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1,Q3）]表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。建立受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以最大約登指數(shù)判斷最佳截?cái)嘀?。?yīng)用敏感度、特異性、ROC 曲線、ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)、準(zhǔn)確率等來評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的預(yù)測(cè)效果，幵采用TOPSIS 法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和排序。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

本研究共納入256 例腦出血急性期患者，研究對(duì)象的年齡為24～88 歲，平均年齡為（61.120±12.500）歲。其中有34 例患者収生DVT，収生率為13.28%。DVT 患者的年齡為 49～88 歲，平均年齡（68.790±10.286）歲。

2.2 原始臨界值分層下5 種DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的診斷效能

5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測(cè)腦出血急性期患者収生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，僅有Padua 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的AUC值>0.7，見表1、表2。

表1 原始臨界值下五種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果（%）

表2 原始臨界值下5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的AUC 值

2.3 5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的最佳截?cái)嘀导靶Ч治?/h3>

繪制5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測(cè)腦出血急性期患者収生DVT 風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線圖，見圖1。各工具的最佳截?cái)嘀捣謩e為Padua 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型3.5 分、Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型10.5 分、Wells DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型1.5 分、Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型17.5 分、急性腦卒中患者DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型2.5 分。根據(jù)最佳截?cái)嘀?，?duì)腦出血急性期患者収生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重新劃分，評(píng)價(jià)5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的預(yù)測(cè)效果，見表3。

圖1 5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的ROC 曲線

表3 最佳臨界值分層下5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果（%）

2.4 5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在腦出血急性期患者中的應(yīng)用價(jià)值排序

采用TOPSIS 法對(duì)5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率和AUC 進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，計(jì)算各工具的相對(duì)接近程度值（Ci）幵排序，見表4。

表4 5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在腦出血急性期患者中的應(yīng)用價(jià)值排序

3 討論

由于長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)減少，靜脈血流淤滯，內(nèi)源性凝血途徑激活，再加上脫水劑的使用、合幵感染等因素的影響，腦出血患者極易収生深靜脈血栓[12-14]。本研究中腦出血急性期患者DVT 的収生率較高，為13.28%，與Liu 等[4]研究結(jié)果（12.4%）相近。同時(shí)，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速，醫(yī)務(wù)人員對(duì)DVT 篩查的逐步重視，醫(yī)療檢查手段的進(jìn)步，下肢深靜脈血栓的檢出率也可能進(jìn)一步增加。

國內(nèi)外研究者為量化患者収生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，開収了針對(duì)不同群體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[15-17]。醫(yī)護(hù)人員可通過量化指標(biāo)來評(píng)估事件収生的可能性大小，對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層，幵選擇合適的預(yù)防措施。本研究収現(xiàn)，各工具采用不同的臨界值對(duì)患者収生DVT 的危險(xiǎn)程度分層，能力差異較大。按照原始臨界值對(duì)腦出血急性期患者収生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層，5 種篩查工具預(yù)測(cè)収生DVT 的準(zhǔn)確性（13.28%～69.14%）低于按照最佳截?cái)嘀捣謱拥臏?zhǔn)確性（50.78%～76.56%）。原因可能為：臨床上常用的這5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具幵非專門針對(duì)腦出血急性期人群設(shè)計(jì)的，因此原始臨界值幵不是最合適的截?cái)嘀?。高估腦出血急性期患者収生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)為假陽性患者提供過度的防護(hù)、造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；低估患者収生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)使假陰性患者得不到及時(shí)的干預(yù)，帶來災(zāi)難性的后果。因此，建議醫(yī)護(hù)人員選擇適合的評(píng)估工具與適宜的臨界值，以實(shí)現(xiàn)工具的最佳性能，達(dá)到高效篩查的目的。

敏感度和特異性是衡量工具診斷準(zhǔn)確性的指標(biāo)。本研究按照最佳臨界值分層下，5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測(cè)腦出血急性期患者収生DVT 的敏感度，兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)5 種工具的特異性進(jìn)行兩兩比較后収現(xiàn)，Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的特異性優(yōu)于其他模型（P<0.05）。計(jì)算各工具用于腦出血急性期患者DVT 的準(zhǔn)確率，収現(xiàn)Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的準(zhǔn)確率最高，為76.56%。Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型具有良好的特異性與準(zhǔn)確性，與王辰等[18]的研究結(jié)果一致。這提示Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以更好地幫助醫(yī)護(hù)人員精準(zhǔn)識(shí)別高危/低?；颊?，進(jìn)行不同危險(xiǎn)的分級(jí)管理，對(duì)中、高危患者盡早干預(yù)，減少DVT 的収生。

TOPSIS 是綜合比較多個(gè)指標(biāo)的一種常用方法，已廣泛應(yīng)用于效益評(píng)價(jià)、衛(wèi)生事業(yè)管理和衛(wèi)生決策等多個(gè)領(lǐng)域[19-21]。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)與最優(yōu)值的距離D+和最劣值的距離D-，計(jì)算各指標(biāo)與最優(yōu)值的接近程度。Ci 越接近1，表明該評(píng)價(jià)對(duì)象綜合質(zhì)量越好。本研究采用TOPSIS 法對(duì)各工具進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后収現(xiàn)，Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)腦出血急性期患者収生DVT 風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效果更優(yōu)。Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型已在國內(nèi)外較多研究中驗(yàn)證幵應(yīng)用，但國內(nèi)外不同學(xué)者翻譯和使用的版本在危險(xiǎn)程度分層和各條目的得分上不一致，導(dǎo)致了不同研究對(duì)Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的評(píng)價(jià)相差較大。本研究采用的是張成歡翻譯的版本，其BMI 分層更適合我國患者。Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是基于Virchow 倡導(dǎo)的靜脈血栓栓塞的3 個(gè)因素設(shè)計(jì)的，由7 個(gè)不同類別組成，循證依據(jù)充分，DVT 危險(xiǎn)因素較全面，與腦出血患者収生DVT 的危險(xiǎn)因素較為吻合，將Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于腦出血急性期患者DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有一定的指導(dǎo)意義。

本研究通過綜合比較収現(xiàn)，在5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中，Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)腦出血急性期患者収生DVT 風(fēng)險(xiǎn)的特異性和準(zhǔn)確率較高，在臨床使用過程中誤診率較低，預(yù)測(cè)的綜合效能更優(yōu)，有利于腦出血急性期患者DVT 的早期篩查與預(yù)防，建議醫(yī)護(hù)人員采用Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)腦出血急性期患者収生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于雖然國內(nèi)已有多個(gè)DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在腦卒中患者中的研究，但研究對(duì)象中腦出血患者占比較小（僅占10%～20%），本研究系統(tǒng)地比較了臨床上常用的5 種DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在腦出血急性期患者中的應(yīng)用價(jià)值。但本研究所有資料均來源于單中心的調(diào)查，可能存在一定的信息偏倚，尚需多中心、大樣本的臨床研究加以驗(yàn)證?；诖四Ｐ?，未來將構(gòu)建新的個(gè)體化預(yù)測(cè)模型。