沈菲，張丹麗，姚建兒，陳天樂(lè)，鐘勇，史曉林，陳天鵬

1.諸暨市中心醫(yī)院骨科，浙江紹興 311800；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，江西贛州 341000；3.南昌市洪都中醫(yī)院，江西南昌 330000；4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310000

骨質(zhì)疏松性骨折是指骨質(zhì)疏松癥患者在輕微外力或日常活動(dòng)中所造成的骨折[1]。隨著我國(guó)老齡化程度不斷加深，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率也逐年上升[2]。骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折屬于老年慢性病，具有病程長(zhǎng)的特征，需要長(zhǎng)期用藥診治[3]。康復(fù)指導(dǎo)在骨質(zhì)疏松性骨折患者恢復(fù)中起著至關(guān)重要的作用，早期開(kāi)展及全程開(kāi)展骨折后康復(fù)，有利于骨質(zhì)疏松性骨折的愈合、功能恢復(fù)，還能提高患者的生活質(zhì)量，降低不良心理影響[4]。近年來(lái)，隨著社交軟件的興起，康復(fù)指導(dǎo)模式逐漸發(fā)生改變，線上線下相結(jié)合的康復(fù)指導(dǎo)模式逐漸深入人心，幵在慢性病管理中發(fā)揮著巨大作用[5]。本研究主要采用微信平臺(tái)康復(fù)指導(dǎo)模式對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者進(jìn)行線上健康宣教、指導(dǎo)鍛煉康復(fù)、心理疏導(dǎo)3 個(gè)方面，觀察微信平臺(tái)康復(fù)指導(dǎo)模式對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者骨密度及再骨折發(fā)生率的影響，以便于對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)模式的創(chuàng)新與發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

選取2018～2019 年以骨質(zhì)疏松性骨折作為第一診斷在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨傷科住院的100 例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組50 例。本研究已通過(guò)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（倫理審批號(hào)：AF-BG-006-1.0）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《骨質(zhì)疏松性骨折中醫(yī)診療指南》[1]進(jìn)行診斷：①患者DXA 骨密度檢查<–2.5 或QCT 骨密度測(cè)量<60mg/cm3，同時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為骨折；②低骨量或日常生活或無(wú)明確外傷史發(fā)生的骨折；③排除腫瘤、結(jié)核等其他因素導(dǎo)致的病理性骨折。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為骨質(zhì)疏松性骨折；②年齡60～80 歲，有自主意識(shí)，溝通能力，生活自理能力；③患者和（或）主要照顧者可正確使用微信；④患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②生活無(wú)法自理；③重大臟器疾?。黄渌麑?dǎo)致骨質(zhì)疏松的因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、長(zhǎng)期服用激素等。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組及試驗(yàn)組出院帶藥均包括：阿侖膦酸鈉（Savio Industrial S.r.L 公司）70mg，每周1 次；鈣爾奇D 片劑（惠氏制藥有限公司）600mg，每日1次；阿法骨化醇軟膠囊（昆明貝克諾頓制藥有限公司）0.25μg，每日2 次。

1.2.1 對(duì)照組 接受入院宣教及出院康復(fù)指導(dǎo)，主要包括：①安排責(zé)仸護(hù)士負(fù)責(zé)相應(yīng)病房，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，發(fā)放骨質(zhì)疏松宣傳材料；②在飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、生活方式等方面對(duì)患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)；③出院時(shí)再次給患者進(jìn)行宣教，主要包括注意事項(xiàng)、用藥注意、復(fù)診時(shí)間等，幵記錄在隨訪本上，由責(zé)仸護(hù)士每3 個(gè)月電話隨訪。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用微信平臺(tái)康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)模式，具體包括：①健康宣教，主要推送骨質(zhì)疏松性骨折疾病相關(guān)知識(shí)、藥物護(hù)理、膳食結(jié)構(gòu)、科學(xué)運(yùn)動(dòng)；②建立個(gè)人檔案，包括個(gè)人信息、疾病年限、骨密度、骨折發(fā)生情況、個(gè)人用藥等；③復(fù)診提醒，抗骨質(zhì)疏松藥用完前提醒患者來(lái)院就診配藥，每過(guò)1 年，提前1 天簡(jiǎn)訊提醒來(lái)院就診；④線上進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察患者入院前及入院3 年后骨密度變化情況（采用浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨密度室法國(guó)MEDILINK 廠家生產(chǎn)的MEDIXDR 型號(hào)雙能X 線骨密度儀進(jìn)行檢測(cè)）、骨代謝水平[Ⅰ型前膠原氨基端原肽（procollagen Ⅰ N-terminal propeptide，PINP）、β-異構(gòu)C-端肽（beta-isomerized C-telopeptide, β-CTX），早晨6:00 時(shí)空腹抽血5ml，送至迪安檢驗(yàn)公司檢驗(yàn)]、再骨折發(fā)生率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類變量如符合正態(tài)分布則使用χ2檢驗(yàn)分析其差異性，不符合則使用秩和檢驗(yàn)，連續(xù)變量符合正態(tài)分布使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；不符合則使用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

試驗(yàn)組失訪7 例，對(duì)照組失訪6 例，最終87 例完成本研究。對(duì)照組及試驗(yàn)組年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別 n 年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）對(duì)照組 44 69.64±8.36 160.17±7.98 62.77±9.22 23.43±2.97試驗(yàn)組 43 69.62±8.38 160.46±6.98 61.37±9.91 23.82±3.41 t 0.075 0.458 –1.629 –2.156 P 0.940 0.647 0.104 0.321

2.2 兩組骨密度比較

試驗(yàn)組3 年后骨密度高于3 年前，而對(duì)照組無(wú)明顯變化；且3 年后，試驗(yàn)組骨密度明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組骨密度比較（±s，g/cm2）

表2 兩組骨密度比較（±s，g/cm2）

組別 n 第0 年 第3 年 t P對(duì)照組 44 0.78±0.08 0.78±0.04 –2.717 0.989試驗(yàn)組 43 0.77±0.01 0.84±0.06 –0.014 0.035 t 0.578 2.450 P 0.575 0.032

2.3 兩組骨代謝水平比較

兩組3 年后PINP 較治療前都有所下降，且3 年后試驗(yàn)組較對(duì)照組下降幅度小，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。兩組3 年后β-CTX 較治療前均有顯著下降（P<0.05），但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表3 PINP 指標(biāo)比較（±s，ng/ml）

表3 PINP 指標(biāo)比較（±s，ng/ml）

組別 n 第0 年 第3 年 t P對(duì)照組 44 48.571±12.054 35.571±14.204 7.916 <0.001試驗(yàn)組 43 46.016±13.179 24.878±9.102 15.852 <0.001 t 1.012 4.462 p 0.314 0.000

表4 β-CTX 指標(biāo)比較（±s，ng/ml）

表4 β-CTX 指標(biāo)比較（±s，ng/ml）

組別 n 第0 年 第3 年 t P對(duì)照組 44 0.456±0.147 0.124±0.097 19.621 <0.001試驗(yàn)組 43 0.489±0.134 0.118±0.090 20.357 <0.001 t –1.183 0.307 P 0.240 0.760

2.4 兩組再骨折發(fā)生率比較

試驗(yàn)組再骨折發(fā)生率為16.3%，對(duì)照組再骨折發(fā)生率為36.3%，試驗(yàn)組再骨折發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.124，P=0.024），見(jiàn)表5。

表5 兩組再骨折發(fā)生率比較

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種增齡性慢性病，具有高發(fā)病率、高致殘率、長(zhǎng)病程的特點(diǎn)[6]。骨質(zhì)疏松癥包括骨質(zhì)疏松性骨折患者病程長(zhǎng)，依從性較差，需要長(zhǎng)期監(jiān)督管理[7]。在監(jiān)督管理中，醫(yī)護(hù)合作是關(guān)鍵一環(huán)，而模式創(chuàng)新也起著決定性作用。隨著互聯(lián)網(wǎng)的興起，互聯(lián)網(wǎng)+的模式已經(jīng)滲透入各行各業(yè)，互聯(lián)網(wǎng)+康復(fù)指導(dǎo)模式已經(jīng)逐漸應(yīng)用于各大醫(yī)院，幵發(fā)揮著巨大作用[8]。

骨質(zhì)疏松癥由于其癥狀隱匿被稱為沉默的疾病，其診治率一直不高[9]。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)能夠早期篩查，提高診治率。覃素姣等[10]利用互聯(lián)網(wǎng)能夠提高患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥疾病相關(guān)知識(shí)，從而提高患者的診治率，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。應(yīng)瑛等[11]利用互聯(lián)網(wǎng)+，如微信平臺(tái)等居家康復(fù)指導(dǎo)模式，即時(shí)調(diào)整指導(dǎo)骨質(zhì)疏松骨折術(shù)后患者康復(fù)鍛煉、飲食習(xí)慣、預(yù)防跌倒等，顯著提高患者的用藥依從性，預(yù)防患者跌倒，甚至對(duì)改善骨密度、腰背痛等有積極作用[12]。

本研究采用了微信平臺(tái)，通過(guò)微信平臺(tái)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者健康宣教、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥就診等方面進(jìn)行管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用微信平臺(tái)個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)模式，能夠增強(qiáng)患者對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防，提高骨質(zhì)疏松患者的用藥依從性，從而增加了骨質(zhì)疏松性骨折患者的骨密度，且一定程度上減緩了骨形成指標(biāo)下降的速度，降低骨質(zhì)疏松性骨折再骨折發(fā)生率。因此，此模式的推廣對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者大有益處，對(duì)骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折的防治有重大意義。