馮素娟，王召，陸詠琪，賈寒雨，張全興，張毅

1.南通大學第二附屬醫(yī)院血透中心，江蘇南通 226001；2.南京醫(yī)科大學南通教學基地，江蘇南通 226001；3.南通大學第二附屬醫(yī)院神經外科，江蘇南通 226001；4.南通大學第二附屬醫(yī)院科技處，江蘇南通 226001

護理專業(yè)學生在正式投入工作前必須經歷的關鍵環(huán)節(jié)是臨床實踐學習階段，這一階段的護理教育中，臨床核心能力的培養(yǎng)和提升，是護理實習生順利成為合格護士、快速適應工作要求和新的工作環(huán)境的關鍵因素。2021 年8 月至2022 年5 月，對南通大學第二附屬醫(yī)院148 名在院的護理實習生采用導師制培養(yǎng)模式，通過加強對護理實習生連續(xù)性和全面性的培訓，取得了一定的成效。采用美國Kirkpatrick 教授1959 年提出的柯氏評估模型，有效地將培訓的結果實現量化，為護理實習生導師制培養(yǎng)模式提供有效證據，從而探尋最佳的護理實習生培養(yǎng)模式，現報道如下[1]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021 年8 月至2022 年5 月在南通大學第二附屬醫(yī)院實習的護理實習生共148 名為研究對象，均全程接受導師制培訓。其中男性12 名（占8.1%），女性136 名（占91.9%）；年齡19～24 歲；本科116名（占60.73%），?？?2 名（占39.27%）。負責本輪導師制培訓的所有帶教導師共72 名。

1.2 方法

傳統(tǒng)護理實習生實施按工作排班，1 名護理實習生跟多名帶教老師，帶教老師不固定的教學模式。筆者所在醫(yī)院實行“導師制”教學，即由護理部給每名護理實習生指定1 名導師，由導師實施全程帶教，負責臨床教學和科研教學任務，導師要求有相關專科工作經驗，專業(yè)知識豐富，樂于承擔導師義務，為人師表。

1.3 觀察指標

培養(yǎng)結束后，采用“柯氏評估模型”四級評價方法，研究時間為2021 年8 月至 2022 年12 月，四級評價內容分別為：反應層、學習層、行為層、成果層。具體內容如下：反應層：對參與的148 名護理實習生和72 名帶教導師使用問卷星的形式進行滿意度測評。學習層：采用100 分制（滿分100 分），對醫(yī)院理論及操作考試來比較導師制培訓前后的入學成績及結業(yè)成績，考試題目為題庫中隨機抽取，導師制培訓前后考核范圍及知識點一致，成績結果具有可比性。行為層：主要通過對護理實習生自我評價和帶教老師評價，綜合評判護理實習生在導師制培訓前后的各項行為及能力的改變情況，帶教導師他評為醫(yī)院管理部門組織負責本輪護理實習生培訓的72 名不同臨床科室相應的帶教導師統(tǒng)一填寫報送，采用10 分制（0～10 分）。成果層：主要對實習中投訴率、不良事件發(fā)生率、執(zhí)業(yè)護士資格考試通過率、科研能力等方面進行綜合分析。問卷調查有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

問卷調查結果使用EpiData3.1 軟件，雙人核查錄入，應用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 反應層效果研究

部分培訓項目本科護理實習生反應層效果滿意度得分高于?？谱o理實習生，具體見表1。

表1 反應層效果研究（±s，分）

表1 反應層效果研究（±s，分）

項目 本科生（n=116） ?？粕╪=32） 均值 t P 1.導師制培訓非常重要 4.62±0.25 4.01±0.13 4.39 13.29 <0.05 2.非常愿意參加導師制培訓 4.31±0.21 3.59±0.28 4.21 15.91 <0.05 3.培訓時間的安排合適 4.14±0.31 3.32±0.28 3.92 13.51 <0.05 4.培訓內容具有較好的前沿性 3.72±0.28 3.31±0.64 3.49 5.32 <0.05 5.帶教導師都是主管護師及以上職稱 2.36±0.23 2.54±1.42 2.43 1.32 >0.05 6.考核方法合理 3.88±0.52 3.78±0.64 3.87 0.92 >0.05 7.考核的結果能反映自己的真實水平 3.68±0.56 3.53±0.43 3.64 1.40 >0.05 8.導師制培訓期間的待遇滿意度 2.13±1.24 1.42±1.22 1.87 2.87 <0.05 9.導師制培訓對豐富理論知識幫助很大 4.53±0.62 4.32±0.58 4.43 1.72 >0.05 10.導師制培訓對提高臨床技能幫助很大 4.72±0.32 4.23±0.75 4.65 6.29 <0.05

2.2 學習層效果研究

護理實習生導師制培訓前后理論考試成績分別為（75.34±3.53）分和（84.34±3.24）分；培訓后理論考試成績高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（t=-22.85，P<0.05）。護理實習生導師制培訓前后操作考試成績分別為（81.23±5.42）分和（88.42±4.72）分；培訓后操作考試成績高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（t=-12.17，P<0.05），見表2。

表2 導師制培訓前后考試成績比較（±s，分）

表2 導師制培訓前后考試成績比較（±s，分）

項目 培訓前 培訓后 t P理論考試 75.34±3.53 84.34±3.24 –22.85 <0.05操作考試 81.23±5.42 88.42±4.72 –12.17 <0.05

2.3 行為層效果研究

導師制培訓后無論護理實習生還是帶教導師多項行為得分均明顯高于培訓前，具體見表3。

表3 導師制培訓前后行為變化評分表（±s，分）

表3 導師制培訓前后行為變化評分表（±s，分）

項目 護理實習生 t P 帶教導師 t P培訓前 培訓后 培訓前 培訓后敬業(yè)精神 8.53±0.43 9.64±0.32 –25.19 <0.05 7.84±0.64 9.34±0.45 –16.27 <0.05責任感 9.26±0.39 9.33±0.65 –1.12 >0.05 7.36±0.43 8.37±0.26 –17.06 <0.05溝通技巧 7.32±0.64 8.84±0.63 –20.59 <0.05 7.63±0.53 8.86±0.43 –15.29 <0.05遵守護士行為規(guī)范 7.63±0.63 8.63±0.62 –13.76 <0.05 7.73±0.43 8.34±0.53 –7.58 <0.05遵守病區(qū)核心制度 7.92±1.31 8.73±0.54 –6.95 <0.05 7.34±0.53 8.74±0.34 –18.87 <0.05獨立完成患者的全面評估 7.34±1.24 8.63±0.43 –11.96 <0.05 7.33±0.42 9.21±0.32 –30.21 <0.05全面掌握操作的知識點 6.35±0.56 8.14±0.46 –30.05 <0.05 7.12±0.73 8.28±0.42 –11.69 <0.05獨立完成護理技術操作 6.53±0.45 8.13±0.35 –34.14 <0.05 6.34±0.53 8.24±0.53 –21.51 <0.05獨立處理操作中突發(fā)事件 6.34±1.63 8.04±0.57 –11.98 <0.05 6.57±1.53 8.18±0.47 –8.54 <0.05具備團隊協(xié)作精神 6.57±1.43 8.46±0.64 –14.68 <0.05 6.46±1.73 8.84±0.43 –11.33 <0.05具有人文關懷和人文素養(yǎng) 6.56±0.75 8.56±0.44 –27.98 <0.05 7.45±0.56 9.52±1.34 –17.34 <0.05常見病護理措施 7.44±0.54 8.78±1.32 –11.43 <0.05 7.63±0.45 9.56±0.53 –23.55 <0.05醫(yī)療法律知識掌握 6.74±1.32 8.23±0.63 –12.39 <0.05 7.45±0.43 8.25±0.52 –10.06 <0.05

2.4 行為層效果研究

行為層效果分析是判斷采取導師制培訓方式后，是否能給科室護理質量的提升和服務質量的提升帶來具體而直接的貢獻，這個層面評估內容也是組織導師制培訓的最終目的，可以通過一系列指標來衡量。此次受訓的148 名護理實習生中，患者投訴率為0，不良事件發(fā)生率為0，執(zhí)業(yè)護士資格考試通過率為99.32%（147/148）。6 名護理實習生在導師指導下以第一作者身份發(fā)表1 篇專業(yè)相關文章，12名護理實習生參與了導師的課題研究。

3 討論

護理實習生的培訓是護理教育管理中非常重要的一部分[2]。對于新進入臨床的實習護士，給予有計劃、有針對性的培訓指導，有利于她們盡快適應臨床環(huán)境，順利完成從學生到專業(yè)人員的角色轉變[3]。以往一名實習護士要跟多名導師，帶教導師的精力受到限制，護理實習生也沒有較強的歸屬感，不能很好地融入醫(yī)院的臨床、教學、科研工作中[4-5]。護理實習生導師制培養(yǎng)模式很好地解決了以上問題[6-7]。

本研究采用“柯氏評估模型”對“導師制”培訓模式的效果加以評估。反應層采用問卷星“滿意度”調查的形式，通過了解護理實習生對培訓的內容、設施、師資、收獲等各方面的看法和態(tài)度，對培訓課程及項目的設定及完善至關重要。由表1 可見，培訓態(tài)度（1 和2）兩項均值在4.0 分以上，表明導師制培訓的重要性得到了護理實習生的認可，本科生比?？粕敢饨邮軐熤婆嘤枴Ｔ谂嘤杻热荩? 和4）方面，護理實習生對培訓的內容滿意度得分較高，基本滿足了護理實習生的需要。培訓時間的安排合適這一項，?？粕鷿M意度較本科生低。在培訓內容的前沿性方面，本科生對培訓內容的先進性、前沿性僅基本滿意，較?？粕臐M意度低，帶教導師還需要加強前沿知識的講授。培訓師資（5）方面，本科生與專科生的滿意度均較低，考慮到和醫(yī)院的安排及帶教老師的積極性有關。在培訓考核（6 和7）方面，護理實習生對于考核方法滿意度不高，認為當前的考核方法不能更好的展現個人能力，需要進一步完善考核的方法。培訓的待遇滿意度（8）得分最低，培訓期間的待遇一直是參加培訓的護理實習生極其關注的問題，護理實習生剛到臨床參加工作，在醫(yī)院得不到薪酬，護理實習生干的是最臟最苦的工作，住宿條件及伙食條件有待提高，只有解決護理實習生的后顧之憂，才能充分地激發(fā)護理實習生學習、工作的積極性，提高她們的競爭能力[8]。導師制培訓后感受（9 和10）滿意度得分較高，培訓后護理實習生的護理醫(yī)學理論和實踐技能均明顯提高。護理實習生對培訓的總體滿意度得分為3.69分，導師制培訓是有成效的。

學習層是評估培訓效果最常用的客觀評價標準，它是通過筆試、技能操練考試以及工作模擬等反映培訓的效果。參加階段考核148 名，合格140名，有8 名不合格，階段考核成績合格率為94.59%。從表2 可以看出，護理理論知識和臨床實踐技能操作水平都較導師制培訓前有較大幅度的提高，總體反映導師制培訓效果十分顯著。

行為層對所學知識運用程度的評價，包括護理實習生的自評和帶教導師的他評，通過調查獲取護理實習生培訓前后各方面能力提升情況[9]。通過培訓，將護理理論知識和臨床實踐技能兩者相結合，培養(yǎng)護理實習生規(guī)范、獨立承擔多項護理技術操作、獨立處理操作中突發(fā)事件的能力，從而評估導師制培訓的效果。從表3 可以看出，護理實習生導師制培訓后各項知識與操作技能均較培訓前有所提高，但在全面掌握操作的知識點、獨立完成護理技術操作、獨立處理操作中突發(fā)事件、醫(yī)療法律知識掌握這4 項平均分均遠低于總平均分（護理實習生各項評價平均分為8.62 分，帶教導師各項評價平均分為8.74分），特別是獨立處理操作中突發(fā)事件分值最低，這與當下復雜的醫(yī)療環(huán)境有關，歸其原因可能是平時獨立護理急危重癥患者的機會少，帶教導師應該多給護理實習生獨立處理急危重癥患者的機會，增加溝通技巧、醫(yī)療法律知識等項目的帶教講解及提問環(huán)節(jié)。

成果層效果分析是培訓的最終目的[10]。通過培訓，所有參與培訓的護理實習生都未出現被患者投訴的事件和不良事件的發(fā)生，可能與帶教導師的經驗豐富，護理實習生所管的危重患者較少，并且獨立護理患者的機會少有關。此外，護理實習生回學校后執(zhí)業(yè)護士資格考試通過率為99.32%（147/148），成績較以往有所提高，這與導師在實習期間的輔導不無關系。護理實習生在培訓期間以第一作者發(fā)表論文6 篇，均為普通文章，包括4 篇綜述。12 名護理實習生參與導師的課題研究。雖然護理實習生發(fā)表的文章質量不高，也沒有獨立的主持課題，但能早期融入到醫(yī)院的團隊里，感受科研的氛圍，熟悉論文和科研申報書的撰寫，對護理實習生以后運用循證的科研思維開展護理工作有積極的意義。

通過本研究中柯氏評估模型對導師制培訓效果的分析，可以得出：此次參與導師制培訓的護理實習生對導師制培訓的態(tài)度、內容、方法等方面滿意度較高。學習層客觀考評反應理論及實踐考試成績均較培訓前明顯提高。行為層分析發(fā)現導師制培訓前后護理實習生多方面的素質與能力均有所提升，理論聯(lián)系臨床實踐運用能力，技能操作等提升較為顯著。結合成果層的調查顯示，護理實習生導師制培訓后的護士核心能力得到了明顯提高，采用“柯氏評估模型”，通過整體、系統(tǒng)的視角對培訓成果全面客觀的評估，準確、客觀、真實地反映了護理實習生導師制培訓的效果。

在對培訓效果進行深入分析后發(fā)現，導師制培訓中也存在一些問題，導師的積極性有待提高，競爭機制缺乏等，需要進一步改進，需注重法律法規(guī)的實踐教育；加大激勵機制和完善考評制度；提高護理實習生待遇，激發(fā)護理實習生工作熱情；加強培訓信息反饋，提升培訓效果。

醫(yī)院應當為護理實習生培訓創(chuàng)建一個利于導師、護理實習生、科室護士長及相關領導之間進行網絡信息及時、有效反饋和交流的綜合管理平臺，進一步提高導師制培訓工作的效率，更好地發(fā)揮醫(yī)院的監(jiān)管作用[11]。通過加強護理實習生培訓前期宣傳工作，合理配置帶教師資力量，完善帶教考核和競爭上崗機制，做到培訓理論知識與臨床實踐考核并重；提高實習生培訓基地的硬件設施及綜合動態(tài)管理水平；提高護理實習生實習期間的待遇，逐步形成規(guī)范的、高效的、人性化的高質量培訓體制[12]。