袁越文 蔣曉涵 楊婉卿 陳 敏

圍手術(shù)期內(nèi)各種麻醉方式、手術(shù)關(guān)聯(lián)的各種心理刺激及軀體損傷刺激可作為應(yīng)激源誘導(dǎo)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),其強(qiáng)度與患者的基礎(chǔ)情況(如性別、年齡)以及交感神經(jīng)反應(yīng)性等有關(guān)。多項(xiàng)研究表明,圍手術(shù)期內(nèi)的主要應(yīng)激反應(yīng)包括神經(jīng)認(rèn)知障礙、情緒障礙、腸道菌群失調(diào)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)等,嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)機(jī)體造成不可逆損害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用藥物調(diào)控(鎮(zhèn)痛藥、血管活性藥物)及非藥物調(diào)控(心理干預(yù)),但其存在不良反應(yīng)大、干預(yù)作用局限、減少應(yīng)激反應(yīng)效果不明顯等缺陷[1]。圍手術(shù)期機(jī)體的病理生理變化極其復(fù)雜,而目前尚無(wú)明確的中醫(yī)理論體系指導(dǎo)圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控[2]。中醫(yī)藥可從整體觀念出發(fā),干預(yù)圍手術(shù)期主要應(yīng)激反應(yīng)的防治,加速患者術(shù)后康復(fù)。筆者試以氣血津液理論及玄府學(xué)說(shuō),從氣血-玄府-氣液病機(jī)對(duì)圍手術(shù)期主要應(yīng)激反應(yīng)的中醫(yī)藥調(diào)控進(jìn)行整理與歸納。

1 從氣血津液理論和玄府學(xué)說(shuō)到氣血-玄府-氣液病機(jī)衍生

氣血津液是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),能夠?yàn)槿梭w五臟六腑、四肢孔竅的正常生理活動(dòng)提供充盛的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),還能濡養(yǎng)全身經(jīng)絡(luò)?！秼D人良方·調(diào)經(jīng)門》曰:“人之生,以氣血為本;人之病,未有不先傷其氣血者”。氣血津液是人體健康的保障,如果氣血津液的生成、運(yùn)行異常,人體的健康就會(huì)受到威脅?！靶弊钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》,意為“汗所出之空孔”。金代醫(yī)家劉河間在此基礎(chǔ)上延展了玄府概念,“玄府者,無(wú)物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬(wàn)物,盡皆有之”(《素問(wèn)玄機(jī)原病式》),將其微觀化、具體化,提出五臟玄府、六腑玄府、奇恒之腑玄府、體竅玄府[3],確立了玄府學(xué)說(shuō)致病理論及其治則治法。玄府具有通暢氣液、輸布津液、灌滲精血的生理功能,是氣血津液運(yùn)行與交換的通路[4]。玄府氣液宣通是氣血津液正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必要條件,氣血津液充盛亦可濡養(yǎng)玄府維持其正常生理功能,由此衍生出氣血-玄府-氣液病機(jī)。

2 氣血虧耗 玄府失養(yǎng) 氣液不通——圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要病機(jī)

圍手術(shù)期內(nèi)不良情緒、麻醉、手術(shù)操作均可不同程度地引起機(jī)體代謝紊亂,造成情緒應(yīng)激障礙、神經(jīng)認(rèn)知障礙、腸道菌群失調(diào)等。圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備階段因焦慮、恐懼情緒易致思慮過(guò)度,損傷脾胃氣血生化,加之術(shù)前禁飲禁食,導(dǎo)致水谷精微不充,氣血生化不足。術(shù)中麻醉、氣管插管,破壞了宗氣的形成過(guò)程,擾亂氣機(jī)升降,導(dǎo)致氣血運(yùn)行失調(diào),影響各臟腑的氣血灌注及生理功能。手術(shù)器具侵襲性操作所造成的切口實(shí)際是破氣的過(guò)程,氣為血之帥,氣不足則攝血無(wú)力,因而切口出血造成氣血虧耗[5]?！秼D人良方·調(diào)經(jīng)門》曰:“人之生,以氣血為本;人之病,未有不先傷其氣血者”。破氣出血最終導(dǎo)致氣隨血脫,當(dāng)衛(wèi)氣丟失到一定程度,將調(diào)動(dòng)腎之元?dú)庖缘钟庑?進(jìn)一步耗傷全身氣血。這與圍手術(shù)期通過(guò)HPA軸誘發(fā)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫過(guò)程所引起的機(jī)體高代謝水平高度契合,因此全身臟腑氣血虧耗是圍手術(shù)期及其應(yīng)激反應(yīng)的重要病理特點(diǎn)。

劉完素拓展的“玄府”,是人體結(jié)構(gòu)層次上遍布全身的、最為細(xì)小的結(jié)構(gòu)和功能單位[6],是人體生命活動(dòng)基本物質(zhì)——?dú)庋蛞壕裆党鋈氲慕Y(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[7]。因此,玄府作為組織結(jié)構(gòu)上的更細(xì)小分支,內(nèi)達(dá)于臟腑骨髓,外布于肌表及頭面四肢,主要發(fā)揮流通氣液、滲灌氣血、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)等生理功能。同時(shí),人之神形以氣血津液精為物質(zhì)基礎(chǔ),使玄府維持其運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī),通達(dá)神氣的重要功能[8],玄府失養(yǎng)、氣液不通將會(huì)導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。主要包括:①氣郁玄府:氣機(jī)疏泄失常,郁結(jié)于內(nèi),情志不舒,常常伴發(fā)焦慮等情志障礙[9]。②津停玄府:津液不行,則生痰飲,形成水淫玄府而不散,常常引起組織水腫[10]及腹瀉等體液代謝障礙。③玄府空虛:氣虛血虧,津血互化無(wú)源,玄府空虛無(wú)力運(yùn)行,臨床上常見于功能性便秘[11]、腸易激綜合征-便秘型[12]等。④玄府閉塞:氣血瘀閉玄府,神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利[13],精神失養(yǎng)而產(chǎn)生認(rèn)知障礙。

3 圍手術(shù)期主要應(yīng)激反應(yīng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可不同程度造成心理應(yīng)激、生理應(yīng)激及免疫應(yīng)激[14],且在胃腸外科、肛腸科患者中更為普遍[15],但其發(fā)病機(jī)制臨床上尚不明確。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)激狀態(tài)下,下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能活躍,可刺激皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素合成,造成機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能紊亂。目前臨床上可使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物及非甾體類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥治療,但存在成癮性及胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),因而多以非藥物預(yù)防為主,但其緩解效果不顯著[1]。有臨床研究表明,圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可介導(dǎo)HPA軸造成腸道菌群失調(diào)而伴發(fā)一系列并發(fā)癥[16],其可通過(guò)補(bǔ)充腸道益生菌得到獲益,但腸道菌群存在個(gè)體化差異,其效果因人而異,故目前未普遍推廣[17]。近年來(lái),針刺輔助麻醉、電針、耳穴等中醫(yī)藥治療手段在緩解圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)中的療效可觀,其在鎮(zhèn)痛、術(shù)后快速康復(fù)、臟器保護(hù)、并發(fā)癥防治等各方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)。

4 各玄府失養(yǎng)可導(dǎo)致多種應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生

4.1 肝玄府-情緒障礙肝主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁,調(diào)暢周身氣機(jī),《王孟英醫(yī)案》載:“肝主身之氣,七情之病必由肝起”。肝體借由其至微至小“肝玄府”運(yùn)行肝氣,舒暢氣機(jī),調(diào)節(jié)津血流通互化,濡養(yǎng)肝體[18]。若肝玄府失養(yǎng),氣機(jī)疏泄失職,則氣血津液運(yùn)行不暢,臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。氣機(jī)升降出入逆亂,郁于玄府而化熱,進(jìn)而火熱之邪侵襲玄府,則 “陽(yáng)熱怫郁”[19],上擾心神。孫學(xué)剛等[20]認(rèn)為肛竇內(nèi)皮細(xì)胞的孔窗結(jié)構(gòu)充當(dāng)中醫(yī)學(xué)“肝玄府”的角色,無(wú)形之氣通過(guò)孔窗結(jié)構(gòu)進(jìn)入肝細(xì)胞,而發(fā)揮肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的功能。肝竇是肝與血流物質(zhì)交換的重要場(chǎng)所,其具有攝取細(xì)胞外基質(zhì)成分、清除血液循環(huán)代謝廢物、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等功能,這與玄府是氣血津液交換流通的通路相吻合。焦慮抑郁等情緒障礙通常屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,氣之失于通暢是諸郁發(fā)生的根本原因,圍手術(shù)期內(nèi)患者因麻醉、術(shù)后臥床等擾亂全身氣機(jī)運(yùn)行,氣虛而滯郁結(jié)于內(nèi),常伴發(fā)諸多異常情緒變化。

4.2 腦玄府-神經(jīng)認(rèn)知障礙腦為元神之府,主宰生命活動(dòng)、精神意識(shí)、感覺運(yùn)動(dòng),腦玄府內(nèi)氣機(jī)的升降出入和精血運(yùn)行通暢,才使神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)得利,維持其控制人的精神、意識(shí)、認(rèn)知等高級(jí)思維和協(xié)調(diào)頭面、五官、軀體、內(nèi)臟等運(yùn)動(dòng)感覺的正常功能[21]。《素問(wèn)·六微旨大論》記載:“出入廢則神機(jī)化滅”。腦玄府失養(yǎng),氣血津液輸布障礙,瘀阻玄府,無(wú)以滋養(yǎng)元神、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī),使神機(jī)失用從而產(chǎn)生認(rèn)知、感覺異常。認(rèn)知障礙多屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇。現(xiàn)代研究將腦玄府的孔竅結(jié)構(gòu)與血腦屏障相對(duì)應(yīng),其具有維持大腦微循環(huán)穩(wěn)定,完成腦與周身循環(huán)的物質(zhì)交換,排出代謝物、防止有害物質(zhì)進(jìn)入腦內(nèi)等功能。圍手術(shù)期內(nèi)氣機(jī)不利,氣虛無(wú)以鼓動(dòng)血行,以虛、瘀為主要病理狀態(tài),周德生教授認(rèn)為榮氣虧虛,瘀血留滯,玄府氣化失司,致腦消髓減,發(fā)為癡呆[22]。這與圍手術(shù)期內(nèi)產(chǎn)生的促炎因子直接損害血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞,從而影響神經(jīng)元功能基本吻合[23]。

4.3 腸玄府-腸道菌群紊亂腸玄府作為腸道組織微觀孔竅,主要參與腸道物質(zhì)、能量與信息交換?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》記載:“腸不能滲泄者,悉由熱氣怫郁,玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也”。腸玄府開闔無(wú)常,氣血津液無(wú)法布散致周身孔竅以濡養(yǎng)臟腑,則生痰、生飲、生濕,津停玄府,而生飧泄。腸玄府失養(yǎng),氣血津液互化不及,玄府空虛,無(wú)力推動(dòng)氣血、運(yùn)輸糟粕,則發(fā)便秘。腸玄府的功能結(jié)構(gòu)可具象化與腸道菌群及其代謝產(chǎn)物所構(gòu)成的腸道屏障相對(duì)應(yīng)[24]。腸道菌群的代謝參與宿主腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝與吸收過(guò)程,與中醫(yī)學(xué)腸玄府作為腸道精微物質(zhì)門路參與氣血津液轉(zhuǎn)輸高度契合。現(xiàn)代研究表明,腸道菌群結(jié)構(gòu)改變可致其代謝物(如丁酸)的減少或增加腸道中5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(SERT)表達(dá),抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘[25]。同時(shí)腸道菌群易位可刺激腸黏膜屏障分泌促炎因子,影響電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致腹瀉。圍手術(shù)期因灌腸、手術(shù)疼痛刺激可改變腸道菌群結(jié)構(gòu)從而造成胃腸功能紊亂。

5 從氣血-玄府-氣液病機(jī)立法益氣養(yǎng)血 開玄布津

氣血虧耗、玄府失養(yǎng)、氣液不通是圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要病機(jī),由“氣血-玄府-氣液”病機(jī)立法尤其重視調(diào)養(yǎng)玄府,宣通氣液。因此,益氣養(yǎng)血、開玄布津是預(yù)防及治療圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要方法。根據(jù)玄府“開為順,閉為逆;塞則病,通則安”[26]的生理特性,其治則當(dāng)以“通利”為要,結(jié)合圍手術(shù)期患者的臨床實(shí)際,其后期多以“虛勞”為主,玄府失養(yǎng),易致氣血虧虛與痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物共存的虛實(shí)夾雜之候,故在益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上不可脫離風(fēng)藥的應(yīng)用。風(fēng)藥具有發(fā)散、宣通之效,能夠宣暢氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò),以防補(bǔ)益氣血而生滋膩?zhàn)璧K氣機(jī),維持玄府正常運(yùn)行氣血津液的生理功能,達(dá)到治療各類玄府病癥的目的。

6 在益氣養(yǎng)血 開玄布津基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期內(nèi)的癥病同治

益氣養(yǎng)血法當(dāng)首推南宋醫(yī)家陳言的人參養(yǎng)榮湯,其最早出自《三因極一病證方論》后轉(zhuǎn)載于《太平惠民和劑局方》而得名[27]。其藥物組成為人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、肉桂、炙甘草、陳皮、白芍、熟地黃、五味子、茯苓、遠(yuǎn)志、生姜、大棗。臨床治療中可以此方為基礎(chǔ)方以達(dá)益氣補(bǔ)血之效,佐以升麻、柴胡、防風(fēng)等風(fēng)藥共奏補(bǔ)虛開玄之功。然而,手術(shù)治療僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)祛除病灶、修復(fù)組織、精準(zhǔn)治病的一個(gè)重要手段,圍手術(shù)期內(nèi)的各種干預(yù)措施同時(shí)也會(huì)誘發(fā)各類錯(cuò)綜復(fù)雜的證候。除了手術(shù)治“病”外,還應(yīng)防治圍手術(shù)期各“癥”的發(fā)生,充分運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)實(shí)施“癥病同治,療效優(yōu)先”的診療方針[28],以期達(dá)到快速康復(fù)的目的。因此,在補(bǔ)虛開玄的基礎(chǔ)上還需“對(duì)癥下藥”:①在術(shù)前準(zhǔn)備階段患者常常會(huì)在疾病基礎(chǔ)上伴隨緊張、焦慮、睡眠障礙等癥狀,可對(duì)癥予以合歡皮、佛手、木香、酸棗仁、柏子仁等疏肝解郁、養(yǎng)心安神類藥物;②術(shù)中操作階段可采取針刺輔助麻醉以減少麻醉藥物不良反應(yīng);③術(shù)后處理階段因機(jī)體虛弱可出現(xiàn)胃腸功能恢復(fù)緩慢,可予健脾醒胃、行氣通腑之品。若術(shù)后切口疼痛可加重白芍之量、加用延胡索等緩急、理氣止痛類藥。若術(shù)后尿潴留可予車前子、瞿麥等利尿通淋之類。各法因隨癥配伍,不可拘于一方一法,以獲得最佳療效。

7 小結(jié)

玄府理論是頗具特色的中醫(yī)理論,其內(nèi)涵本身是龐大、高深的,為后世醫(yī)家在治療各類疾病中提供了理論指導(dǎo)及創(chuàng)新思路。筆者經(jīng)整理發(fā)現(xiàn),圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與氣血津液及玄府理論關(guān)聯(lián)密切,提出氣血-玄府-氣液病機(jī)貫徹圍手術(shù)期始終,故臨床上治療圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可從“益氣補(bǔ)血、開玄布津”著手,在病癥結(jié)合基礎(chǔ)上加味化裁,以期為臨床防治圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的中醫(yī)藥治療提供新思路,以取得滿意療效。