方浩正 侯仰韶

原發(fā)性肺癌是中國(guó)最常見的惡性腫瘤。中國(guó)腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示,2015年中國(guó)新發(fā)肺癌病例78.7萬例,占全部惡性腫瘤發(fā)病的20.0%。全國(guó)肺癌發(fā)病率(粗率)為57.3/10萬[1]。發(fā)熱是肺癌最常見的并發(fā)癥之一,其中約1/3肺癌患者發(fā)熱是由腫瘤本身引起。癌性發(fā)熱指惡性腫瘤本身引起的非感染性發(fā)熱,常發(fā)生在腫瘤進(jìn)展期。臨床表現(xiàn)以長(zhǎng)期低熱多見,多不伴隨惡寒、寒顫,給患者帶來免疫功能減退、體力下降、影響抗腫瘤治療等一系列負(fù)面影響,預(yù)后較差。西醫(yī)治療以對(duì)癥處理為主,主要治療方法為物理降溫和藥物退熱。非甾體抗炎藥可有效緩解發(fā)熱癥狀,是治療癌性發(fā)熱最常用的藥物。但停藥后短期易再次發(fā)熱,長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)胃腸道等不良反應(yīng)[2]。糖皮質(zhì)激素可用于部分癌性發(fā)熱患者緩解發(fā)熱癥狀,因長(zhǎng)期應(yīng)用激素對(duì)機(jī)體代謝影響較為明顯,降低免疫能力,可能出現(xiàn)肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等不良作用。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療癌性發(fā)熱患者,需要謹(jǐn)慎考慮風(fēng)險(xiǎn)與收益。西醫(yī)治療癌性發(fā)熱可選擇藥物有限,且長(zhǎng)期使用存在風(fēng)險(xiǎn),是臨床診治上的難題。中醫(yī)典籍中并無對(duì)“肺癌”“癌性發(fā)熱”病名的直接記載,在“肺積、息賁、積聚”等病的論述中,與肺癌的臨床表現(xiàn)多有近似。因癌性發(fā)熱大多患者僅自覺發(fā)熱,無惡寒、以長(zhǎng)期低熱為主等臨床特點(diǎn),將其歸于“內(nèi)傷發(fā)熱”[3]。導(dǎo)師認(rèn)為對(duì)肺癌發(fā)熱的診治,不能拋開肺癌單論“內(nèi)傷發(fā)熱”,其依據(jù)大量的臨床觀察,結(jié)合中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,在長(zhǎng)期臨床中對(duì)肺癌高危因素的中醫(yī)病因病機(jī)分析,總結(jié)出“熱毒”是肺癌的重要病因[4],熱毒蘊(yùn)結(jié)為肺癌發(fā)熱的核心病機(jī)。以此理論為基礎(chǔ),在肺癌癌性發(fā)熱的治療上取得良好療效,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 熱毒致肺癌理論概說

吸煙是目前公認(rèn)的肺癌最重要的危險(xiǎn)因素,與肺癌發(fā)生有關(guān)的其他因素還包括暴露于特殊化學(xué)物質(zhì)、室內(nèi)煤煙暴露等。從這些致癌物質(zhì)所致機(jī)體組織損傷后的臨床表現(xiàn)分析,機(jī)體常會(huì)出現(xiàn)胸部滿悶燥熱、唇口干、或干咳、或咳黏痰等,都屬于中醫(yī)熱邪致病的表現(xiàn)。如《醫(yī)門補(bǔ)要》云:“表邪遏伏于肺,失于宣散,并嗜煙酒,火毒上熏,久郁熱積”。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)邪之甚者多以“毒”而論,“熱甚即為毒,熱聚則成毒”,肺為嬌臟,不耐寒熱,形如“華蓋”,外邪首先犯肺,短暫、少量接觸,初期往往熱象不明顯,熱邪蓄積于臟腑,邪氣蘊(yùn)蓄不解謂之毒。《中藏經(jīng)》曰:“夫癰瘍瘡腫之所作也,皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣,非獨(dú)營(yíng)衛(wèi)壅塞而發(fā)者也”。肺主皮毛、司呼吸,外來熱邪蓄積于局部,積而成毒,影響正常臟腑功能的發(fā)揮,損傷肺體,影響肺用。津液不得布,水濕停聚而成痰,肺為貯痰之器,宣降功能失常,氣滯則血行不暢為瘀,熱毒蘊(yùn)結(jié),氣血痰郁阻膠結(jié)成有形之癌腫?！动兛菩牡眉吩?“癌瘤者,非陰陽正氣所結(jié),乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”。

2 熱毒與癌性發(fā)熱

2.1 熱毒蘊(yùn)結(jié)為其本引起肺癌發(fā)熱之熱毒不同于熱盛炎上之性,其善凝結(jié)、不易散解,由外直中臟腑,郁結(jié)于局部,逐漸影響到肺的氣血運(yùn)行和肺之通調(diào)水道,水濕不化,聚而為痰,與局部運(yùn)行不暢之氣血膠結(jié)漸成積塊,積塊漸增、毒勢(shì)愈盛,進(jìn)而影響臟腑功能。熱毒蓄積,灼傷肺體,影響肺用,進(jìn)而氣滯、血瘀、痰凝,毒邪與病理產(chǎn)物膠結(jié),陽氣不發(fā),郁而成熱。長(zhǎng)期接觸高危因素,熱聚成毒,進(jìn)而損傷肺體,影響氣機(jī)之升降出入,肺失宣降,通調(diào)水道功能受到影響,水精不得布,停聚而成痰,百脈不朝,血行不暢而生瘀血,熱毒與病理產(chǎn)物膠結(jié)為患,形成惡性循環(huán)。熱毒與癌性發(fā)熱的發(fā)生有著密切關(guān)系。即為病因,又是特殊病理產(chǎn)物。蘊(yùn)結(jié)之熱毒不同于熱盛之“炎上”特性,其性善凝聚,氣滯血瘀痰聚是其常見病理產(chǎn)物,熱毒進(jìn)一步與病理產(chǎn)物相膠結(jié),郁而發(fā)熱。熱毒為肺癌癌性發(fā)熱發(fā)生的根本外因,亦是導(dǎo)致氣滯、痰濕、血瘀及癌毒等病理產(chǎn)物的物質(zhì)基礎(chǔ)。熱毒病機(jī)理論的病因不同于傳統(tǒng)病因,這種病因是基于對(duì)惡性腫瘤根本原因深入研究的基礎(chǔ)上提出的,即“毒邪”“熱毒”病機(jī)理論指出了惡性腫瘤難治、易復(fù)、遷延的核心病機(jī),即“癌毒”為患,這一理論既解釋了癌性發(fā)熱不易治愈的根本原因,又提示在治療癌性發(fā)熱時(shí)須抓住這一根本原因,這是惡性腫瘤眾多病理因素中最為突出的一點(diǎn)[5]。

2.2 瘀血痰濁為其標(biāo)氣滯、血瘀、痰聚是熱毒致病最常見的病理產(chǎn)物,也是致病因素,是影響疾病轉(zhuǎn)歸、導(dǎo)致臨床癥狀的重要原因?！端氖バ脑础しe聚根原》云:“積聚者,氣血之凝瘀也……多見寒熱,以氣血積聚,陽不外達(dá),故內(nèi)郁而發(fā)熱”。熱毒蘊(yùn)結(jié),損傷肺用,氣血痰濕凝滯,郁而成熱。氣滯則血瘀,氣滯亦可影響津液的輸布代謝,化生痰濁。朱丹溪云:“氣血沖和,萬病不生”“一有拂郁,諸病生焉”。肺氣布散不利阻于肺內(nèi)導(dǎo)致心肺兩虛,血行瘀滯形成瘀血[6]。氣血痰瘀與熱毒膠結(jié),陽氣內(nèi)郁而發(fā)熱。外感內(nèi)傷皆可致瘀,如《靈樞·百病始生》記載:“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,指出外感、內(nèi)傷導(dǎo)致積塊形成過程中凝血不散、津液澀滲的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。肺為嬌臟,不耐寒熱,形如“華蓋”,外邪首先犯肺,宗氣生成不足則不能貫通血脈、助心行血,心氣不足不能上朝于肺,肺氣布散不利阻于肺內(nèi)導(dǎo)致心肺兩虛,血行瘀滯形成瘀血。另外,飲食勞倦、臟腑失調(diào)等都可導(dǎo)致正氣虧虛,氣虛則不能行血,亦可致瘀。痰和瘀血是肺癌形成過程中由無形轉(zhuǎn)化為有形的重要環(huán)節(jié),二者同為陰邪,痰由津液不歸正化而成,瘀的根本也是血,津和血皆由水谷精微和自然界的清氣化生而來,津血同源,患病時(shí)則同源共病。痰瘀既是外感、內(nèi)傷等病因?qū)е碌牟±懋a(chǎn)物,又是新的病因,會(huì)導(dǎo)致病變進(jìn)一步發(fā)展,成為肺癌不斷發(fā)展、纏綿難愈的夙根[7]。

2.3 正虛貫穿始終癌性發(fā)熱的發(fā)生與惡性腫瘤息息相關(guān),正虛為肺癌發(fā)病的重要原因。《諸病源候論》云“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱,受于風(fēng)邪,搏于腑臟之氣所為也”。正虛為發(fā)病的重要原因,提示正氣虧虛、邪氣乘虛侵襲,客于人體,留而不去,導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào),血行瘀滯,日久成積。《中藏經(jīng)》指出:“積聚癥瘕雜蟲者,皆五臟六腑真氣失,而邪氣并遂乃生焉”,認(rèn)為真氣虧損、邪氣侵襲日久導(dǎo)致腫瘤相關(guān)疾病發(fā)生。強(qiáng)調(diào)正氣虧虛、臟腑虛弱可導(dǎo)致積聚等病。尤其強(qiáng)調(diào)先后天之本的重要性,如《景岳全書》云:“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病”。肺癌的“正虛”多以氣虛、陰虛、氣陰兩虛為主,同時(shí)伴有不同程度的血虛。因?yàn)榉沃鳉狻⑺竞粑?主治節(jié),主宣發(fā)肅降與通調(diào)水道,這些全賴肺氣鼓動(dòng),肺氣一虛,則呼吸失司,血脈不暢,津液不布,出現(xiàn)痰瘀等病理產(chǎn)物,宣發(fā)肅降無權(quán)則結(jié)聚于肺而成癌;肺為嬌臟,不耐寒熱,有口鼻與外界相通,易受外邪侵襲,又肺朝百脈、主治節(jié),賴血脈與五臟六腑相通,故內(nèi)生邪氣亦易襲肺,內(nèi)外合邪,耗傷肺陰,虛火內(nèi)生,煎津煉液為痰;陰虛則經(jīng)脈失于濡養(yǎng),經(jīng)脈不利,血行不暢,虛火煎熬,亦成瘀血,痰瘀互結(jié),日久可成有形之癌。正虛為肺癌發(fā)病的重要原因。

3 治法

3.1 治療總則 攻補(bǔ)兼施 證病結(jié)合 審因而治熱毒與氣滯痰瘀膠結(jié)留戀,日久成塊發(fā)為肺癌,邪實(shí)郁滯而發(fā)熱。熱毒內(nèi)盛為其發(fā)生的關(guān)鍵,《仁齋直指附遺方論》曰:“癌者上高下深,巖穴之狀,顆顆累垂……毒根深藏,穿孔透里”,強(qiáng)調(diào)癌具有毒根深藏之性,故治療非力大勢(shì)猛、長(zhǎng)期施治而不能取效,在病程的不同階段均需應(yīng)用,但仍需根據(jù)正氣的強(qiáng)弱來把握不同的度。肺癌早期,正氣尚強(qiáng),應(yīng)以攻毒、解毒為主;肺癌中期,正邪交爭(zhēng),攻毒解毒之時(shí)勿忘顧護(hù)正氣;肺癌晚期,邪盛正衰,只可扶正祛邪,待正氣漸復(fù)方可解毒、攻毒。導(dǎo)師亦強(qiáng)調(diào)驅(qū)邪在肺癌癌性發(fā)熱治療中的重要地位。臨床中,導(dǎo)師常根據(jù)熱毒、氣滯、血瘀、痰濕、癌毒的不同側(cè)重,靈活采用清熱解毒、行氣活血、軟堅(jiān)散毒、祛痰排毒等治法。癌瘤長(zhǎng)期消耗,邪毒日盛,正氣日虛,形成惡性循環(huán)。正氣虧虛,無以固攝癌毒,在治療中亦重視扶助正氣。

3.2 驅(qū)邪之法 清熱解毒 行氣化痰 活血消積熱毒為肺癌癌性發(fā)熱發(fā)生的根本外因,是導(dǎo)致氣滯、痰濕、血瘀及癌毒等病理產(chǎn)物的物質(zhì)基礎(chǔ)。因“熱毒”在癌性發(fā)熱全程中的始動(dòng)和促進(jìn)作用,故解毒消癌、攻毒抗癌在病程的不同階段均需應(yīng)用,一般邪實(shí)為主者攻毒為先,正虛為主者重在解毒,根據(jù)兼夾病邪不同采用不同的復(fù)合治法。因?yàn)榉伟┑陌l(fā)病之邪大多則之于熱毒、痰濁,所以清熱解毒、化痰祛濕就變成了肺癌的最常見祛邪方式。周婧[8]在1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究工作中就表明,清熱解毒方劑能夠大幅降低小鼠肺癌細(xì)胞活力,抑制其癌細(xì)胞遷移和侵襲,從而大大抑制了非小細(xì)胞肺癌腫瘤的惡性發(fā)生進(jìn)程和分化發(fā)展轉(zhuǎn)化過程。同時(shí)張曉龍[9]又在1項(xiàng)小鼠體外實(shí)驗(yàn)研究工作中發(fā)現(xiàn)了清熱解毒法還可以直接調(diào)控巰基亞硝基化依賴的小鼠胞壁內(nèi)張力以及抗小鼠NSCLC細(xì)胞的侵襲誘發(fā)和轉(zhuǎn)移。臨床中許多學(xué)者研究已證實(shí),化痰清熱解毒法輔助治療慢性肺癌患者時(shí)具有能夠明顯有效緩解晚期患者癥狀、改善焦慮情緒、減輕腫瘤放化療可能引起機(jī)體的多種不良反應(yīng)、提高機(jī)體生活質(zhì)量水平等良好效果[10]。人體氣機(jī)以升、降、出、入為順,所以理氣法治療肺癌重在恢復(fù)臟腑氣機(jī)的運(yùn)行之常。肺氣以宣發(fā)肅降為順,因此調(diào)理肺氣常用杏仁、紫蘇子、紫蘇梗、桔梗、前胡等藥。痰之為病,多由津液不歸正化而來,正如《仁齋直指方》曰:“夫痰者,津液之異名”,指出痰是津液不歸正化而形成的病理產(chǎn)物,故治痰之法在于恢復(fù)津液正化之途。因氣能生津、氣能行津,所以補(bǔ)氣、行氣是為治痰之要,故《丹溪心法》曰:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣順矣”,丹溪善用二陳湯為基礎(chǔ)來治痰。瘀血是肺癌形成的又一病理因素,也是其形成之后的病理產(chǎn)物,如《素問·舉痛論》曰:“血?dú)饣舨坏眯?故宿昔而成積也”,形成有形之癥塊;二則正氣虧虛,不能帥血,血液因虛致瘀,久之亦成癥塊。故活血化瘀、破血消癥就成為肺癌的另一治則治法?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中指出:“氣無形不能結(jié)塊,結(jié)塊者,必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊,血受熱則煎熬成塊”,對(duì)腫塊與瘀血的關(guān)系深入論述。“邪去則正安”,祛除有形之邪實(shí),氣機(jī)宣暢,郁熱得解。

3.3 健脾固本 扶正抑瘤對(duì)積聚類疾病而言,《素問·六元正紀(jì)大論》中記載了扶正固本兼顧祛邪的治則:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止”,已經(jīng)認(rèn)識(shí)到治療積聚需邪正兼顧。張仲景在《傷寒雜病論》在外感及內(nèi)傷雜病治療過程中,始終強(qiáng)調(diào)“保胃氣、扶陽氣、存津液”等原則,所創(chuàng)方劑中甘草、人參、桂枝、粳米等藥物的應(yīng)用,成為后世的典范。李東垣獨(dú)重脾胃,對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“有胃氣則生,無胃氣則死”“培土生金”等學(xué)術(shù)思想頗多發(fā)揮,創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等健脾補(bǔ)氣類方劑,對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。導(dǎo)師在癌性發(fā)熱的治療中,強(qiáng)調(diào)健脾益氣扶正,并貫穿治療的全過程,培土生金。癌性發(fā)熱治療多用清熱解毒之品,藥性寒涼,顧護(hù)脾土,亦有未病先防之意[11]。

4 醫(yī)案舉例

宋某,男,53歲。2019年12月患者體檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺占位,支氣管鏡活檢病理為低分化腺癌,行手術(shù)治療,后行輔助4周期化療。2021年3月27日初診。2021年3月初患者反復(fù)低熱,生化及影像未提示感染。初診癥見:低熱,咳嗽,咳痰,乏力,納差,夜眠差,小便正常,大便干,舌淡暗,苔厚膩,脈沉弦。診斷:癌性發(fā)熱。辨證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)、痰瘀膠阻。治以清熱解毒為主,佐以化痰散結(jié)、活血化瘀、益氣健脾。藥物組成:黃芩15 g,石見穿20 g,山慈菇12 g,藤梨根20 g,冬凌草20 g,生薏苡仁25 g,遠(yuǎn)志15 g,石菖蒲20 g,陳皮12 g,浙貝20 g,莪術(shù)15 g,黃芪25 g,茯苓15 g,地錦草15 g,玄參15 g,知母15 g,炙甘草12 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。服藥4劑后熱退,繼服3劑鞏固療效。隨訪1個(gè)月,期間患者未再發(fā)熱。

賈某,男,74歲。2022年10月因咳痰帶血檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺占位,因基礎(chǔ)疾病未行系統(tǒng)診療。2022年12月21日初診。2022年12月患者間斷發(fā)熱,使用抗生素治療1周未退熱,生化及影像未提示感染。初診癥見:發(fā)熱,無惡寒、寒戰(zhàn),咳嗽、咳黃色黏痰,乏力,納差,夜眠差,小便正常,大便干,舌質(zhì)淡,苔黃燥,脈沉細(xì)。診斷:癌性發(fā)熱。辨證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)、痰瘀膠阻。治以清熱解毒為主,佐以化痰散結(jié)、活血化瘀、益氣健脾。藥物組成:黃芩10 g,石見穿20 g,山慈菇12 g,冬凌草20 g,遠(yuǎn)志15 g,石菖蒲20 g,浙貝母20 g,莪術(shù)15 g,黃芪25 g,黨參20 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,地錦草15 g,玄參15 g,知母15 g,炙甘草12 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。服藥9劑后熱退,繼服7劑鞏固療效。隨訪2個(gè)月,期間患者未再發(fā)熱。

5 小結(jié)

施治要謹(jǐn)守病機(jī),辨病與辨證結(jié)合,整體與局部兼顧,需結(jié)合腫瘤的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制、手術(shù)損傷機(jī)制、放療化療毒性機(jī)制及現(xiàn)代藥理研究等多種因素,綜合分析,全面考慮,處以解毒抑瘤之品,以最大限度清除余毒,才能達(dá)到事半功倍的療效。基于“熱毒”理論,遵守毒氣血痰膠結(jié)、郁而成熱之病機(jī),根據(jù)疾病不同分期,驅(qū)邪扶正相參,知曉傳變,循古義,創(chuàng)新知,療效可觀。