宋文靜,蔣 雪,邢光輝,葉慶桂,羅渝昆

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科,北京 100048;2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科,北京 100853)

肝是腹腔內(nèi)最大的內(nèi)臟器官,質(zhì)地柔軟;腹部遭受鈍擊傷極易導(dǎo)致肝破裂。臨床肝創(chuàng)傷發(fā)生率僅次于脾臟,約占腹部創(chuàng)傷的20%～30%[1-2]。盡早評(píng)估肝創(chuàng)傷程度對(duì)于指導(dǎo)治療、降低死亡率具有重要意義[3-4]。超聲具有方便、快捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì),是肝創(chuàng)傷首選影像學(xué)檢查手段。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可準(zhǔn)確評(píng)估肝創(chuàng)傷,但屬于有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用較高,不適用于短期內(nèi)反復(fù)觀察[5]。微血流成像(micro flow imaging, MFI)是新型多普勒技術(shù),可顯示組織中低速低阻血流,且與CEUS結(jié)果的符合度較高[6-7]。本研究觀察MFI用于診斷豬閉合性肝創(chuàng)傷的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 建立模型 15只健康巴馬小香豬[動(dòng)物使用許可證號(hào):SYXK(京)2018-0040],雌性6只、雄性9只,體質(zhì)量25～30 kg。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021KY033-KS001)。

將豬仰臥位保定于實(shí)驗(yàn)臺(tái)上,經(jīng)耳緣靜脈留置套管針,建立靜脈通道;以50 mg/ml舒泰50(鹽酸替來他明125 mg+鹽酸挫拉西泮125 mg)0.1 ml/kg體質(zhì)量進(jìn)行全身麻醉。肝區(qū)脫毛、備皮后,采用自制撞擊器以不同力度對(duì)肝區(qū)不同部位進(jìn)行垂直撞擊。

1.2 儀器與材料 由2名醫(yī)師(醫(yī)師1具有15年超聲檢查經(jīng)驗(yàn)、5年CEUS檢查經(jīng)驗(yàn),醫(yī)師2具有8年超聲檢查經(jīng)驗(yàn)、1年CEUS檢查經(jīng)驗(yàn))于建模成功后立即以盲法行常規(guī)超聲、MFI及CEUS檢查。采用Philips EPIQ7彩色超聲診斷儀、頻率1～5 MHz C5-1凸陣探頭行常規(guī)超聲檢查,記錄肝創(chuàng)傷部位、范圍、邊界及回聲,以CDFI觀察創(chuàng)傷灶血流特征;之后切換至MFI條件,進(jìn)一步觀察創(chuàng)傷灶內(nèi)血流信號(hào)特征。對(duì)于可疑創(chuàng)傷部位采用聲諾維(Bracco)為造影劑行CEUS檢查,以5 ml生理鹽水溶解25 mg聲諾維凍干粉,搖勻后抽取2 ml,經(jīng)留置針團(tuán)注并立即跟注5 ml生理鹽水沖管。如常規(guī)超聲未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷灶,則對(duì)全肝行CEUS,以尋找創(chuàng)傷灶。2名醫(yī)師意見有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。

1.3 大體標(biāo)本 超聲檢查結(jié)束后經(jīng)頸動(dòng)脈放血處死動(dòng)物,開腹觀察腹腔內(nèi)有無積血、肝臟有無創(chuàng)傷、肝周有無血凝塊及被膜下有無血腫;最后取出肝臟并拍照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲所見 常規(guī)超聲共檢出11處肝創(chuàng)傷,表現(xiàn)為不均質(zhì)高回聲或低回聲(圖1A、2A),與周圍肝組織分界不清,其中6處伴肝周及腹腔內(nèi)液性暗區(qū),CDFI顯示損傷區(qū)域血流信號(hào)消失。MFI發(fā)現(xiàn)24處肝損傷,于多數(shù)損傷處未探及明顯血流信號(hào)(圖1B),于少數(shù)探及“泉涌狀”或散在血流信號(hào)(圖2B)。CEUS共檢出28處肝損傷,均表現(xiàn)為低或無灌注區(qū)(圖1C);其中1只見損傷灶處造影劑呈“噴射狀”(圖2C)、5只見造影劑呈“泉涌狀”自損傷部位溢出,并于肝周或腹腔內(nèi)形成液性暗區(qū)。

2.2 大體病理 撞擊對(duì)15只豬肝實(shí)質(zhì)均造成不同程度損傷,每只豬存在1～3處肝創(chuàng)傷,15只豬共存在29處肝創(chuàng)傷,其形態(tài)不規(guī)則,呈近似暗紅色,較正常肝實(shí)質(zhì)顏色偏暗(圖1D);包膜可見隆起或血凝塊附著(圖2D),腹腔內(nèi)可見積血。心、肺等鄰近臟器未見明顯異常。

2.3 準(zhǔn)確率比較 常規(guī)超聲、MFI及CEUS診斷豬肝創(chuàng)傷灶的準(zhǔn)確率分別為37.93%(11/29)、82.76%(24/29)及96.55%(28/29)。常規(guī)超聲與MFI及CEUS診斷豬閉合性肝創(chuàng)傷準(zhǔn)確率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),而MFI與CEUS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肝臟質(zhì)軟而血供豐富,在外力作用下受損后常易破裂出血,可導(dǎo)致失血性休克,嚴(yán)重時(shí)危及患者生命[8]。影像學(xué)是檢查腹部閉合傷的常用方法。常規(guī)超聲診斷腹腔積液的敏感度可達(dá)80%～100%[9],有助于判斷是否合并活動(dòng)性出血并評(píng)估出血量,還可顯示肝臟包膜完整性及肝實(shí)質(zhì)回聲變化,但易漏診肝實(shí)質(zhì)輕度損傷[9-10]。

MFI是新型血流成像技術(shù),對(duì)低速血流較敏感,且對(duì)微小血管具有較高分辨率,可顯示傳統(tǒng)彩色多普勒無法檢出的低速血流信號(hào)并消除周圍組織產(chǎn)生的雜波信號(hào),進(jìn)而顯示流速1 cm/s及管徑0.10 mm以內(nèi)的微小血流信號(hào)[11-12],能無需造影劑而檢出ROI內(nèi)微小血管和低速血流的灌注變化[13],較CEUS更加方便、快捷。肝創(chuàng)傷程度較輕時(shí),CDFI難以探查到受損處低速血流的微小血管,此時(shí)利用MFI可較好地顯示正常肝組織血流灌注及受損區(qū)域血流信號(hào)缺失,進(jìn)而提示存在肝創(chuàng)傷。本組MFI檢出24處豬肝創(chuàng)傷灶,遠(yuǎn)高于常規(guī)超聲檢出的11處,二者診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示MFI可顯著提高超聲診斷豬肝創(chuàng)傷的效能。

CEUS所用造影劑屬于血池造影劑,不通過血管內(nèi)皮進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì),而是基于聲場(chǎng)內(nèi)的氣體微泡產(chǎn)生信號(hào),可實(shí)時(shí)顯示ROI微血管灌注情況,消除周圍組織產(chǎn)生的干擾信號(hào),提高診斷準(zhǔn)確性[14-15];但為有創(chuàng)檢查,費(fèi)用較高,且無法滿足隨時(shí)隨地檢查的需求。本組CEUS漏診1處豬肝創(chuàng)傷灶,大體標(biāo)本顯示該處創(chuàng)傷灶僅約1.10 cm×0.60 cm,同時(shí)存在1處較大肝創(chuàng)傷,腹腔內(nèi)積血較多,導(dǎo)致有效血容量下降、循環(huán)血量不足,使造影劑難以充分彌散,導(dǎo)致CEUS漏診。由此推測(cè),對(duì)于腹部鈍擊傷患者,發(fā)現(xiàn)肝臟存在較大范圍損傷時(shí),應(yīng)注意掃查肝臟其他部位,以避免漏診同時(shí)存在的較小損傷。

本研究發(fā)現(xiàn),豬肝創(chuàng)傷伴活動(dòng)性出血時(shí),CEUS可見微氣泡以“噴射狀”或“泉涌狀”方式自裂口處向肝外移動(dòng),MFI亦可見血流信號(hào)以“泉涌狀”方式向肝外涌動(dòng),且二者診斷準(zhǔn)確率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示MFI可在一定程度上代替CEUS;但MFI無法清晰顯示小范圍損傷(<1 cm),且難以判斷損傷邊界。

綜上所述,MFI對(duì)診斷豬閉合性肝創(chuàng)傷具有一定價(jià)值,可與CEUS相媲美。