趙倪娟 陸 翔

安徽中醫(yī)藥大學(xué)(合肥,230012)

捻轉(zhuǎn)刺法指毫針刺入腧穴一定深度后,施以向前向后捻轉(zhuǎn)動作,使針在腧穴內(nèi)反復(fù)來回旋轉(zhuǎn)的行針手法[1]。有學(xué)者[2]認(rèn)為,捻轉(zhuǎn)刺法最早出現(xiàn)于唐代。另有學(xué)者[3]認(rèn)為,捻轉(zhuǎn)刺法在民國以前為單向捻轉(zhuǎn),民國以后以往復(fù)捻轉(zhuǎn)為主。我們通過梳理歷代文獻(xiàn)中有關(guān)捻轉(zhuǎn)刺法操作與功用的內(nèi)容,以期從文獻(xiàn)角度對臨床捻轉(zhuǎn)刺法的操作有所啟發(fā),內(nèi)容如下。

萌芽時期

1.出現(xiàn)轉(zhuǎn)針操作

秦漢至?xí)x隋是捻轉(zhuǎn)刺法的萌芽時期。《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中就已經(jīng)出現(xiàn)與捻轉(zhuǎn)針刺有關(guān)的記載,描述較為簡單,僅為“轉(zhuǎn)”和“微旋”,即《靈樞·官能》中的“瀉必用員,切而轉(zhuǎn)之……補(bǔ)必用方……微旋而徐推之”。捻轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)針相比,捻法更強(qiáng)調(diào)手指的運(yùn)動,如金元醫(yī)家竇默將捻法歸納為下針十四法,并在《針經(jīng)指南》中言“下針之法,非呼吸而在手指”。我們認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》時期捻法并非主流手法。

首先,《內(nèi)經(jīng)》時期以淺刺為主,需要手指捻針的操作少。《靈樞·經(jīng)水》中明確提及了經(jīng)脈針刺深度,“足陽明刺深六分……足太陽深五分……足少陽深四分……”可度量的中等身材、肥瘦適中和氣血充盈不衰之人足六經(jīng)最深刺六分,手六經(jīng)最深刺二分[4]?！秲?nèi)經(jīng)》時期的1尺約等于19.9～23.1 cm,即1分約為1.9～2.3 mm,如刺入1分,約為1.9～2.3 mm[4],《靈樞·經(jīng)水》針刺深度1～6分即約為1.9～13.8 mm。按照《靈樞·經(jīng)水》原文,足少陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)及手六經(jīng)共有8條經(jīng)脈的針刺深度都在5.0 mm以內(nèi)。此外,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的18種刺法中,淺、中、深3種針刺深度分別占比50.0%、38.9%、11.1%,皮、脈、筋、肉、骨5種針刺部位分別占53.3%、6.8%、13.3%、13.3%、13.3%[5]。

其次,捻轉(zhuǎn)操作受到方形針柄限制。據(jù)現(xiàn)考古發(fā)掘出土實物顯示,兩漢時期針具的柄部與針身區(qū)分明顯,柄部作方形,或針身上半部是絞索形[6]?！熬裴槨敝斜挥糜卺槾探?jīng)穴最多的是毫針,因其最細(xì),適于刺入各經(jīng)的孔穴。1968 年河北滿城漢代劉勝墓出土的4 根金針和5 根殘損的銀針的針柄都作方形,經(jīng)考證被認(rèn)為是古代九針的部分實物[7]。4根金針中,有2根是古毫針。毫針的四棱形針柄很明顯是為了便于醫(yī)者夾持,這說明捻轉(zhuǎn)法在這個時期并非主流手法,不然針柄應(yīng)該制成圓柱形,這樣才能方便捻轉(zhuǎn)。有學(xué)者[2]認(rèn)為,此時的轉(zhuǎn)針是手腕部帶動針體使之被動地進(jìn)行轉(zhuǎn)動,《內(nèi)經(jīng)》時期手腕轉(zhuǎn)針可能才是主流手法。

此外,“捻”字見于宋初徐鉉校訂《說文》新附字中,即“捻”字出現(xiàn)的時間可能在東漢至北宋。《內(nèi)經(jīng)》的成書時間可能是在先秦至西漢[8-9],遂“捻”字在《內(nèi)經(jīng)》時期應(yīng)當(dāng)不是常用字,這一點也證明了“捻轉(zhuǎn)法”在《內(nèi)經(jīng)》時期應(yīng)當(dāng)并非主流手法。魏晉時期的相關(guān)針灸學(xué)著作,如皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)·針道第四》中提及“瀉必用方(《太素》作員),切而轉(zhuǎn)之,其氣乃行”,延續(xù)著《內(nèi)經(jīng)》中的觀點與做法。

2.功在行氣

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“用針之類,在于調(diào)氣?！蓖ㄟ^針刺手法操作可調(diào)氣,使臟腑氣血陰陽平衡[10]?！鹅`樞·小針解》云:“氣至而去之者,言補(bǔ)瀉氣調(diào)而去之也?！惫饰覀兛梢酝茰y出“氣調(diào)”與“氣至”是一個意思。氣至是指針刺后,全身經(jīng)氣被激發(fā)而產(chǎn)生的人身整體調(diào)整反應(yīng),可以理解為氣至病所,病疾得解[11]。《內(nèi)經(jīng)》中的“調(diào)氣”應(yīng)該是指激發(fā)調(diào)節(jié)全身經(jīng)氣?！盀a必用員,切而轉(zhuǎn)之,其氣乃行”,條文中提及“其氣乃行”,故轉(zhuǎn)針有行氣的功用。而 《素問·離合真邪論》又言:“吸則轉(zhuǎn)針,以得氣為故候?！贝颂幍摹暗脷狻笔菫a結(jié)束時機(jī)的標(biāo)志[12],所謂的得氣就是經(jīng)絡(luò)之氣受到刺激后所表現(xiàn)出來的應(yīng)答反應(yīng)。由此觀之,“轉(zhuǎn)針”的功用為行氣,最終達(dá)到調(diào)氣的目的。

我們查閱魏晉時期相關(guān)針灸文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)針功用與《內(nèi)經(jīng)》所言一致。

成熟時期

1.“捻針”名詞的出現(xiàn)

唐代至元代是捻轉(zhuǎn)刺法發(fā)展的成熟時期。宋代《太平圣惠方·針經(jīng)》中載“下針之時,掐取穴……右手存息捻針……如轉(zhuǎn)如不轉(zhuǎn),徐徐下之”。現(xiàn)代學(xué)者[2]依據(jù)書中內(nèi)容有避唐高祖李淵之諱,從而判定《針經(jīng)》應(yīng)出自唐人之手,這一考證間接地證明了“捻針”在唐代即已出現(xiàn)。宋代以后,針具材質(zhì)發(fā)生了改變,原先的銅金屬材質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)殇撹F材質(zhì),針具針尖鋒利、針身細(xì)長、表面光滑[13],毫針的針柄以圓柱形為主流。元代杜思敬在《針灸摘英集》中最早繪制出了“九針式”圖,其所繪毫針針柄呈圓柱形,柄部有纏繞物,與現(xiàn)如今使用的毫針外觀相差無幾。正是由于針刺工具的改進(jìn),才使得早先的手腕“轉(zhuǎn)針”逐漸向手指“捻轉(zhuǎn)”轉(zhuǎn)變,捻轉(zhuǎn)法才慢慢走向成熟,得到發(fā)展。

2.操作手法的確定

金元時期的文獻(xiàn)中對捻轉(zhuǎn)針刺有了具體的操作描述。竇默的《針經(jīng)指南》將“捻法”歸納到“下針十四法”中。指出“捻者,以手捻針也”,明確了“捻法”是偏向于手指運(yùn)動。在操作上,《針經(jīng)指南》指出,“務(wù)要識乎左右也,左為外右為內(nèi)”“以大指次指相合,大指往上進(jìn),謂之左;大指往下退,謂之右……如內(nèi)針時須索一左一右”,規(guī)定了捻轉(zhuǎn)刺法是拇指與食指將針體進(jìn)行左旋與右旋的運(yùn)動。捻轉(zhuǎn)刺法在實際操作中有兩種方式,一是往復(fù)捻轉(zhuǎn),即“內(nèi)針時須索一左一右”;二是單向捻轉(zhuǎn),或左或右,如《針經(jīng)指南·標(biāo)幽賦》言“動退空歇,迎奪右而瀉涼;推內(nèi)進(jìn)搓,隨濟(jì)左而補(bǔ)暖”。

3.補(bǔ)瀉功用的確立

金元時期明確了捻轉(zhuǎn)法有補(bǔ)瀉的功用。金代何若愚在《子午流注針經(jīng)·流注指微論》中指出轉(zhuǎn)針可以用作補(bǔ)瀉手法,“男子左瀉右補(bǔ),女子右瀉左補(bǔ),轉(zhuǎn)針迎隨,補(bǔ)瀉之道明于此”。此處的“轉(zhuǎn)針”與宋代醫(yī)籍中的“轉(zhuǎn)針”內(nèi)涵相同,實為“捻針”。后竇默在《針經(jīng)指南》中將“轉(zhuǎn)針”規(guī)定為“捻法”,并明確了捻法“左補(bǔ)右瀉”的規(guī)則,即“動退空歇,迎奪右而瀉涼;推內(nèi)進(jìn)搓,隨濟(jì)左而補(bǔ)暖”。至此,捻轉(zhuǎn)法確立了補(bǔ)瀉功用。

4.治痛證

元代杜思敬在《針經(jīng)摘英集》中提到“凡痛,勿便攻之,先以正痛處針之,穴名天應(yīng)穴,針名決痛針。計訖,以手重按捻之,而隨經(jīng)刺穴即愈。謂痛捻之發(fā)散,榮衛(wèi)流行,刺之速愈也”,闡明了捻轉(zhuǎn)法可治療痛證的操作手法與鎮(zhèn)痛原理。關(guān)于痛證有“不通則痛”一說?！端貑枴づe痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休……客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”不通的意思是障礙,指氣血受到某種因素的影響,產(chǎn)生郁滯、瘀結(jié)等病變,因而形成臟腑、經(jīng)絡(luò)等局部疼痛[14]?！巴茨碇l(fā)散,榮衛(wèi)流行,刺之速愈也?！?發(fā)散意為散去邪氣,氣滯血瘀作痛,當(dāng)行氣瀉實,氣為血之帥,營衛(wèi)流行,從而通則不痛。

發(fā)展時期

1.多用單向捻轉(zhuǎn)

明清時期是捻轉(zhuǎn)刺法的發(fā)展時期。此時期捻轉(zhuǎn)操作手法因突出補(bǔ)瀉功用故以單向捻轉(zhuǎn)為主,探究討論捻轉(zhuǎn)法的針灸醫(yī)籍明顯增多,體現(xiàn)出這一時期醫(yī)家對于捻轉(zhuǎn)法的重視。如明代徐鳳在《針灸大全·金針賦》中述:“男子者,大指進(jìn)前左轉(zhuǎn),呼之為補(bǔ),退后右轉(zhuǎn),吸之為瀉;女子者,大指退后右轉(zhuǎn),吸之為補(bǔ),進(jìn)前呼之為瀉。”又如明代楊繼洲在《針灸大成》中言:“熱瘧刺陽經(jīng),左轉(zhuǎn)為補(bǔ),右轉(zhuǎn)為瀉。寒瘧刺陰經(jīng),右轉(zhuǎn)為補(bǔ),左轉(zhuǎn)為瀉?！痹偃缑鞔魴C(jī)在《針灸問對》中提出手三陽、足三陰、任脈,右轉(zhuǎn)為補(bǔ),左轉(zhuǎn)為瀉;手三陰、足三陽、督脈,左轉(zhuǎn)為補(bǔ),右轉(zhuǎn)為瀉。

2.增加催氣功用的認(rèn)識

明清時期的醫(yī)家認(rèn)識到捻轉(zhuǎn)手法還具有“催氣”的功用。明代陳會《神應(yīng)經(jīng)》載:“用右手大指及食指持針,細(xì)細(xì)搖動、進(jìn)退、搓捻,其針如手顫之狀,是謂催氣?！北砻髂矸ńY(jié)合其他手法有催氣之功。汪機(jī)在《針灸問對·十四法》“進(jìn)法”部分中提及“下針后氣不至,男左女右,轉(zhuǎn)而進(jìn)之,外轉(zhuǎn)為左,內(nèi)轉(zhuǎn)為右”,這是運(yùn)用捻轉(zhuǎn)刺法催行經(jīng)氣,從而解決氣不至的問題,也表明了捻轉(zhuǎn)刺法有催氣的功用。此外,清代《醫(yī)宗金鑒·刺法心法要訣》中提及了搓法有“催氣”的功用。“搓法”其實是將搓捻二者合為一法[15]。而《刺法心法要訣》在引用《針灸大成》的歌訣時,也在下面解釋道“搓針者,凡進(jìn)、退、搓、捻皆催其氣至以瀉邪氣也”。

3.治虛實夾雜證

明清時期的醫(yī)家更加重視捻轉(zhuǎn)刺法具有的補(bǔ)瀉功用,并將此功用擴(kuò)大到治療虛實夾雜病證。李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中選取深淺進(jìn)針再分別配合捻轉(zhuǎn)九六數(shù)可治療“先寒后熱,一切上盛下虛等癥”“瘧疾先熱后寒,一切半虛半實等癥”。九陽六陰的觀念首見于徐鳳《金針賦》的治病八法。楊繼洲的《針灸大成》又對左捻九陽數(shù)、右捻六陰數(shù)的含義作了進(jìn)一步的解釋,其本意具有調(diào)和陰陽的作用,適應(yīng)于一切由“陰陽失調(diào)”引起的“虛實夾雜”證[16]。捻轉(zhuǎn)刺法的適應(yīng)證由氣血瘀滯的痛證擴(kuò)大為虛實夾雜證。

科學(xué)化探究時期

民國時期是捻轉(zhuǎn)刺法的科學(xué)化探究時期。民國時期單向捻轉(zhuǎn)手法使用頻率減少,轉(zhuǎn)而又傾向于往復(fù)捻轉(zhuǎn)手法。承淡安先生認(rèn)為捻轉(zhuǎn)刺法應(yīng)當(dāng)是往復(fù)旋轉(zhuǎn),其于《中國針灸學(xué)講義》的“科學(xué)觀點之針法”一節(jié)中提到“旋撚術(shù)”,即“針在身體刺入中、或刺入后、或拔針之際,右手之拇指食指,以針左右撚旋之,一種稍強(qiáng)刺激之手技,適用于制止,以興奮為目的之針法”。出現(xiàn)這種變化可能是受到當(dāng)時科學(xué)化思潮的影響,再加之日本針灸學(xué)教材的引進(jìn),大部分針灸醫(yī)家都認(rèn)可針刺機(jī)理就是針刺對神經(jīng)的刺激作用。在這個理論的指導(dǎo)下,民國時期更多關(guān)注的是針刺的刺激作用,捻轉(zhuǎn)法也不例外。承淡安先生在回答桂林學(xué)員蔡任洪函中曾言:“關(guān)于補(bǔ)瀉,我認(rèn)為只有捻動之輕重區(qū)分,即所謂刺激之強(qiáng)弱?！庇纱擞^之,往復(fù)捻轉(zhuǎn)的核心是增強(qiáng)針刺的刺激度,從而發(fā)揮補(bǔ)瀉之作用,而不再強(qiáng)調(diào)以單一向左或向右手法實現(xiàn)補(bǔ)瀉的作用,正是這一符合“科學(xué)化”針刺機(jī)理的新認(rèn)識使得往復(fù)捻轉(zhuǎn)成為了主流。在往復(fù)捻轉(zhuǎn)針刺刺激作用理論指導(dǎo)之下,承淡安先生對其所主治的疾病范圍也給出了解答:“一般屬于神經(jīng)興奮之癥狀,如痛、痙攣、炎癥,其初起者,每用強(qiáng)刺激以抑制之,久病或體氣已衰者,則用中刺激作持久之捻運(yùn),或用留針法以解散之,機(jī)能衰弱、麻痹、萎縮,則用輕刺激又調(diào)整之,以常法也?！盵17]

現(xiàn)代規(guī)范化時期

1.確定手法定義,規(guī)定補(bǔ)瀉功用的角度和量化操作

新中國成立后捻轉(zhuǎn)刺法進(jìn)入現(xiàn)代規(guī)范化時期。新中國成立以后,受民國時期影響,捻轉(zhuǎn)刺法以往復(fù)捻轉(zhuǎn)為主[3]。當(dāng)代明確規(guī)定捻轉(zhuǎn)刺法為往復(fù)捻轉(zhuǎn),十三五規(guī)劃教材《針灸學(xué)》一書中規(guī)定 “捻轉(zhuǎn)法是指毫針刺入腧穴一定深度后,施以向前向后捻轉(zhuǎn)動作,使針在腧穴內(nèi)反復(fù)來回旋轉(zhuǎn)的行針手法”。

有關(guān)捻轉(zhuǎn)刺法的角度大小,現(xiàn)各個版本的高等教育教材《針灸學(xué)》不統(tǒng)一。大多為“一般應(yīng)掌握在180°(或180°～360°)左右”“捻動范圍在90°～180°之間”的建議性描述,但也有“捻轉(zhuǎn)角度要小于90°”的規(guī)定性描述[18]。我們認(rèn)為這仍是需要結(jié)合現(xiàn)代臨床去驗證的問題之一。

石學(xué)敏院士率先提出針刺手法量學(xué)理論,并開展相關(guān)研究。具體內(nèi)容包括[19]:捻轉(zhuǎn)時,小幅度、高頻率,其限度為1/2左轉(zhuǎn),頻率為每分鐘120次以上為補(bǔ);捻轉(zhuǎn)時,大幅度、低頻率,其限度為1轉(zhuǎn)以上,頻率在每分鐘50～60次為瀉。施行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法所持續(xù)時間的最佳參數(shù)是,每個穴位1～3分鐘。兩次施術(shù)間隔時間的最佳參數(shù)為3～6小時。量學(xué)理論解決了歷代醫(yī)家未能搞清的問題,即僅憑經(jīng)驗對患者施行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉刺法,使傳統(tǒng)針刺手法向規(guī)范化、量化發(fā)展,填補(bǔ)了針灸學(xué)歷史上的一個空白。

2.發(fā)展捻轉(zhuǎn)法的治療范圍

現(xiàn)代臨床依據(jù)捻轉(zhuǎn)刺法具有行氣、催氣、補(bǔ)瀉的功用,結(jié)合疾病的病因病機(jī),辨證施法,取得了較好的效果。僅以近10年相關(guān)文獻(xiàn)報道統(tǒng)計分析,捻轉(zhuǎn)法主要針對瘀血阻滯類疾病、腦部疾病、肌力障礙疾病等。瘀血阻滯類疾病主要有:痛證,包括關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、頭痛、三叉神經(jīng)痛、腰椎間盤突出疼痛等,以及強(qiáng)直性脊柱炎,腎虛血瘀型耳鳴等。腦部疾病主要有:血管性癡呆、頸性眩暈、原發(fā)性高血壓、老年癡呆、中風(fēng)后抑郁、脾腎兩虛型抑郁癥失眠等。肌力障礙主要有:面肌痙攣、眼瞼下垂、腦卒中后偏癱等。治療“瘀血阻滯類疾病”依靠的是行氣的功用;治療“腦部疾病”“肌力障礙”這一類虛實夾雜病證,依靠的是補(bǔ)瀉的功用。

小 結(jié)

通過對歷代文獻(xiàn)的梳理可以看出,捻轉(zhuǎn)法在名稱、操作、功用、主治4個方面都經(jīng)歷了從形成到發(fā)展,再到完善與定型的過程。在名稱上,秦漢時期有“轉(zhuǎn)”“微旋”,至唐代確定了“捻針”。在操作上,由手腕轉(zhuǎn)針逐漸演變?yōu)槭种改磲?單向捻轉(zhuǎn)和往復(fù)捻轉(zhuǎn)兩種形式并存;至明清時期又多以單向捻轉(zhuǎn)為主;至民國時期,臨床上強(qiáng)調(diào)針刺的刺激強(qiáng)度,轉(zhuǎn)而又以往復(fù)捻轉(zhuǎn)為主;現(xiàn)代對捻轉(zhuǎn)法規(guī)范化與量化。在功用上,認(rèn)為其具有行氣、催氣和補(bǔ)瀉的功用。在主治上,由早期的主治痛證到后來的主治虛實夾雜證,再到民國時期的神經(jīng)興奮癥狀,久病虛損,機(jī)能衰弱、麻痹、萎縮?，F(xiàn)代臨床又依據(jù)病因病機(jī),辨證施針,用于治療瘀血阻滯類疾病、腦部疾病、肌力障礙疾病等,從而擴(kuò)大了捻轉(zhuǎn)針法的治療范圍。