徐 皓 鮑計章 朱文偉 周永明△

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海,200071)

原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia,ITP)既往稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜,是一種由體液免疫和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)的獲得性自身免疫性疾病,是臨床最為常見的出血性疾病,約占出血性疾病總數(shù)的1/3,該病男女發(fā)病率相近,成人的年發(fā)病率為5～10/10萬[1-2]。此外,兒童ITP的年發(fā)病率約為4.2/10萬,是兒童血小板減少癥最常見的原因[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對ITP的治療措施主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或脾切除等,雖在一定程度上緩解了疾病癥狀,但毒副作用較大,至今尚無理想的防治方法。近年來多項研究表明,中醫(yī)藥辨證治療ITP,不論是成人還是兒童,均可取得較好的療效,尤其是對兒童ITP的治療,可替代激素、減輕激素副作用,改善患兒免疫狀態(tài)[4-5]。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色和核心內(nèi)容,也是中醫(yī)藥在臨床上取得良效必不可少的前提和保證,圍繞疾病特征開展中醫(yī)證候分布及演變規(guī)律的研究是辨證論治的重點(diǎn),可進(jìn)一步明確和優(yōu)化疾病臨床證型特征和判斷標(biāo)準(zhǔn),有助于提高臨證遣方用藥的精準(zhǔn)度,是提高中醫(yī)藥辨治ITP臨床療效的關(guān)鍵。本文利用文獻(xiàn)研究方法,探討ITP的中醫(yī)證候類型及證候要素的分布特點(diǎn),并比較不同發(fā)病人群之間的差異,明確兒童ITP和成人ITP的核心病機(jī),以期為臨床辨證治療ITP提供思路和方法。

資料和方法

1.文獻(xiàn)檢索

資料來源:中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WANFANG DATA)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時間: 從1989年至2020年。檢索策略:采用高級檢索,以標(biāo)題、摘要、主題詞和關(guān)鍵詞為檢索入口,將以下三組主題詞獨(dú)立或綜合進(jìn)行檢索:原發(fā)免疫性血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性血小板減少癥、血小板減少性紫癜;證候、辨證、證素、證型;中醫(yī)藥、中藥、中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)。

2.文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)藥辨證治療ITP的臨床研究文獻(xiàn),所涉及的證型≥2種;ITP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確,無其他兼癥;中醫(yī)證候診斷明確,且各證型有具體的病例數(shù);總病例數(shù)≥20例。

3.文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)綜述、個案報道、專家經(jīng)驗(yàn)介紹、實(shí)驗(yàn)研究、護(hù)理、科普保健類文章;無明確辨證分型或僅研究單一證型的文獻(xiàn);樣本例數(shù)不明確的文獻(xiàn);對于同一批研究對象從不同角度分析者僅取1篇。

4.文獻(xiàn)篩選

第一次篩選,將在四大數(shù)據(jù)庫中檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件中,根據(jù)標(biāo)題和作者來排除重復(fù)文獻(xiàn);第二次篩選,閱讀標(biāo)題和摘要部分,篩選文獻(xiàn);第三次篩選,下載全文后根據(jù)文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),獲得最終符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共92篇。

5.資料處理

證候名稱規(guī)范 根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]對文獻(xiàn)中所涉及的證候名稱進(jìn)行規(guī)范,將內(nèi)涵相同但名稱不同的證型名統(tǒng)一,如將脾腎虛寒證統(tǒng)一為脾腎陽虛證,將脾氣虛弱證統(tǒng)一為脾不統(tǒng)血證。若有證候類型在上述標(biāo)準(zhǔn)中未涉及的,則保留原文獻(xiàn)中的名稱。

證候要素提取 參照朱文鋒教授編著的《證素辨證學(xué)》[7]和相關(guān)文獻(xiàn)[8-10],提取最終納入的文獻(xiàn)中已規(guī)范后的證型,拆分為病性類證素和病位類證素,如肝腎陰虛證可以拆分為病位類證素“肝”“腎”和病性類證素“陰虛”。

6.統(tǒng)計分析

采用雙人獨(dú)立操作、交叉核對的形式進(jìn)行上述數(shù)據(jù)采集和清洗工作,過程中如存在分歧則進(jìn)行討論和協(xié)商解決。將最終符合要求的文獻(xiàn)基本信息錄入Microsoft Excel 2016,包括文獻(xiàn)名稱、作者信息、年代、中醫(yī)證候類型及病例數(shù),建立數(shù)據(jù)庫,對于證候要素按照二分類變量進(jìn)行記錄并數(shù)據(jù)求和、按比重排序;應(yīng)用SPSS 21.0 軟件,選擇χ2檢驗(yàn)比較成人ITP和兒童ITP各共有證型、證素、病例數(shù)及構(gòu)成比之間的差異,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況

通過數(shù)據(jù)庫檢索出文獻(xiàn)共計4281篇,排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余2701篇,經(jīng)閱讀文題和摘要初步篩選后剩余944篇,再嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文后,篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共92篇,涉及病例5420例。其中,研究人群為兒童的文獻(xiàn)為18篇,總病例數(shù)834例;研究人群為成人的文獻(xiàn)為74篇,總病例數(shù)4586例。

2.證候分布特征

兒童ITP文獻(xiàn)各證型分布特征 經(jīng)術(shù)語規(guī)范后,兒童ITP累計報道證型13種,累計報道頻次50次,病例數(shù)834例,分別選出病例數(shù)構(gòu)成比>1%及頻次≥3的證候類型。兒童ITP文獻(xiàn)中病例數(shù)構(gòu)成比>1%的證侯類型有:血熱妄行333例,占39.93%;脾不統(tǒng)血157例,占18.82%;脾腎陽虛80例,占9.59%;氣血兩虛71例,占8.51%;陰虛火旺55例,占6.60%;血熱傷陰30例,占3.60%;血熱陽虛24例,占2.87%;風(fēng)熱外襲17例,占2.04%;氣虛血瘀16例,占1.92%;陰虛血熱15例,占1.80%;氣陰兩虛15例,占1.80%;肝腎陰虛11例,占1.32%;熱盛動血10例,占1.20%。頻次≥3的證候類型有:脾不統(tǒng)血14次,占28.00%;血熱妄行13次,占26.00%;陰虛火旺7次,占14.00%;陰虛血熱3次,占6.00%;脾腎陽虛3次,占6.00%;氣血兩虛3次,占6.00%。

成人ITP文獻(xiàn)各證型分布特征 成人ITP累計報道證型33種,頻次221次,病例數(shù)4586例,分別選出病例數(shù)構(gòu)成比>1%及頻次≥5的證候類型。成人ITP文獻(xiàn)中病例數(shù)構(gòu)成比>1%的證候類型有:脾不統(tǒng)血1063例,占23.18%;血熱妄行1001例,占21.83%;陰虛火旺606例,占13.21%;肝腎陰虛350例,占7.63%;脾腎陽虛318例,占6.93%;脾腎陰虛195例,占4.25%;陰虛血熱156例,占3.40%;瘀血內(nèi)阻124例,占2.70%;氣陰兩虛96例,占2.09%;氣血兩虛90例,占1.96%;脾腎兩虛57例,占1.24%;脾腎氣虛56例,占1.22%;熱盛動血53例,占1.16%;氣虛血瘀52例,占1.13%;胃熱熾盛47例,占1.02%;血熱毒蘊(yùn)46例,占1.00%。頻次≥5的證候類型有:血熱妄行46次,占20.81%;脾不統(tǒng)血46次,占20.81%;陰虛火旺32次,占14.48%;脾腎陽虛15次,占6.79%;肝腎陰虛10次,占4.52%;瘀血內(nèi)阻10次,占4.52%;陰虛血熱9次,占4.07%;氣陰兩虛7次,占3.17%;脾腎陰虛6次,占2.71%;氣血兩虛5次,占2.26%。

成人與兒童ITP主要證型患者分布差異比較 共提取10個共有證候,采用χ2檢驗(yàn)對兒童ITP與成人ITP文獻(xiàn)中的主要證型患者分布情況進(jìn)行比較?？梢钥闯?血熱妄行、脾不統(tǒng)血、脾腎陽虛、氣血兩虛、陰虛火旺、陰虛血熱、肝腎陰虛在二者分布差異上具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兒童ITP以血熱妄行、脾腎陽虛、氣血兩虛居多(按比例算),而成人ITP以脾不統(tǒng)血、陰虛火旺、肝腎陰虛和陰虛血熱居多。

將主要證型劃分為實(shí)證(血熱妄行、熱盛動血、瘀血內(nèi)阻等)、虛證(脾不統(tǒng)血、脾腎陽虛、氣血兩虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛)、虛實(shí)夾雜證(陰虛火旺、氣虛血瘀、陰虛血熱)。對兒童與成人ITP文獻(xiàn)中病例數(shù)構(gòu)成比>1%的證型進(jìn)行分類后,再經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較。兒童與成人ITP虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜證患者分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兒童ITP證型以實(shí)證居多,而成人ITP以虛證或虛實(shí)夾雜證居多。

3.成人與兒童ITP文獻(xiàn)證素分布及比較

病位類證素及比較 對兒童與成人ITP文獻(xiàn)中病例數(shù)構(gòu)成比>1%的證型進(jìn)行病位類證素提取,兒童ITP文獻(xiàn)中共提取脾、腎、肝3個病位證素,累計病例數(shù)339例;成人ITP文獻(xiàn)中共提取脾、腎、肝、胃4個病位證素,累計病例數(shù)2712例。兒童ITP與成人ITP在腎的病位分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),病位類證素為脾、肝的患者在兒童與成人ITP的分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兒童ITP病位以脾居多,成人ITP病位以肝居多。

病性類證素及比較 對兒童與成人ITP文獻(xiàn)中病例數(shù)構(gòu)成比>1%的證型進(jìn)行病性類證素提取,兒童ITP文獻(xiàn)共提取8個病性類證素,累計報道1077例;成人ITP文獻(xiàn)共提取8個病性類證素,累計報道5299例。共提取7個兩者共有病性證素進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,血熱、血瘀、火(熱)、血虛、陰虛、陽虛在兩者分布上具有差異,其中兒童ITP以血熱、血虛、陽虛居多,成人ITP以血瘀、火(熱)、陰虛居多。

討 論

證候及證素的研究可以幫助我們辨明疾病的性質(zhì)及規(guī)律,認(rèn)清疾病的病機(jī)特點(diǎn),指導(dǎo)臨床辨證論治,提高擬方用藥的針對性及療效。本研究對ITP成人和兒童兩個人群的證候及證素分布規(guī)律進(jìn)行探討及差異分析,有助于揭示不同發(fā)病人群證候橫向分布特征及其差異,對指導(dǎo)成人和兒童ITP患者的分證論治具有重要意義。研究結(jié)果顯示,ITP在不同發(fā)病人群中的證候特點(diǎn)具有明顯差異,血熱妄行和脾不統(tǒng)血分別為兒童ITP和成人ITP的核心證候。結(jié)合各證素分布特點(diǎn)可知,兒童ITP病機(jī)以血熱為主,多表現(xiàn)為實(shí)證,成人ITP病機(jī)以脾氣虛為主,多表現(xiàn)為虛證或虛實(shí)夾雜證,與臨床實(shí)際相符。本研究結(jié)果顯示的證型分布特點(diǎn)也體現(xiàn)了這一點(diǎn),血熱妄行證和脾不統(tǒng)血證為ITP核心證候。此外,病位類證素分布結(jié)果顯示,ITP基本病位包括脾、腎、肝。脾主統(tǒng)血,為后天之本,氣血化生之源,若脾氣虛損,則生血之源枯竭,氣虛血少,血液失于統(tǒng)攝,則血溢脈外;腎為先天之本,主藏精,主骨生髓,為精血化生之源,育真陰真陽;肝腎同源,肝藏血,主疏泄,若肝腎陰虛,精血虧損,虛火妄動,灼傷脈絡(luò),導(dǎo)致血不循經(jīng),出現(xiàn)各種出血癥狀[11]。

由于兒童生理特點(diǎn)與成人迥異,病機(jī)側(cè)重點(diǎn)各有差異。在病性類證素分布方面,兒童以血熱、陽虛為主,成人以陰虛、血瘀為主。一方面,兒童ITP發(fā)病前2～4周常有前驅(qū)感染或疫苗接種史[12],臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主,由于小兒臟腑嬌嫩,陽常有余,陰常不足,感受外邪后易從陽化熱,熱迫營血,致血熱妄行。另一方面,兒童以“形氣未充”為特征,尚處于生長發(fā)育狀態(tài),對水谷精微之氣的需求較為迫切,但脾胃運(yùn)化功能尚不健全,若飲食不節(jié)或喂養(yǎng)不當(dāng),則脾胃易生病患,因此脾常不足;腎為先天之本,需后天脾胃之氣不斷充養(yǎng),因此腎常虛。正如吳鞠通所言“稚陽未充,稚陰未長者也”。小兒脾氣不足,若飲食不節(jié),寒溫失調(diào),損傷脾胃,可見脾氣虛弱,故氣不生血、氣不統(tǒng)血、氣不行血,出現(xiàn)血虛、出血、血瘀等癥,亦可因脾胃中氣不足,血隨氣陷,不循常道,溢于脈絡(luò)之外而致出血[13];又虛則損其陽,陽虛生內(nèi)寒,日久精虧血少,陰陽俱損,絡(luò)傷出血。在治療時需重視血熱妄行、脾腎不足的病機(jī)特點(diǎn),應(yīng)以清熱涼血、健脾補(bǔ)腎為主要治法,使熱邪退散,血液回歸正經(jīng)。常曉慧等[14]研究中藥治療兒童ITP用藥規(guī)律亦發(fā)現(xiàn),中藥功效以清熱涼血為主,其次為健脾益氣生血。而成人ITP在臨床上多表現(xiàn)為慢性起病,病程較長,遷延不愈,久病必虛,或因虛致瘀。因此,成人ITP病情較兒童更為復(fù)雜,多為虛證或虛實(shí)夾雜證。臨床上多見成人ITP患者形體偏瘦,且因日常生活瑣事或壓力過大致性情急躁、抑郁憂慮,肝陰虛損于內(nèi),陰虛生內(nèi)熱,迫血妄行,血溢脈外,故見皮膚黏膜出血。若長期口服激素者,則進(jìn)一步煎熬陰液,陰損加重,陰不制陽,肝陽虛亢,或燔灼腎水,水不涵木,致肝陰虛內(nèi)熱加重[15]。此外,肝為風(fēng)木之臟,喜條達(dá),若肝氣郁滯,疏泄無力,藏血功能失職,易導(dǎo)致各種出血。因此,在治療上不但要重視脾不統(tǒng)血的核心證候,更需注意成人ITP特征性肝腎陰虛的病機(jī)特點(diǎn),應(yīng)以健脾益氣攝血為基本治則,并輔以清肝泄熱、疏肝理氣等治法。

綜上,辨證治療ITP需要根據(jù)不同發(fā)病人群的證候特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的核心病機(jī),由此確定的治療原則可幫助我們提高臨床療效。本研究探索了ITP不同發(fā)病人群的證候類型、證素分布特點(diǎn)及差異;還根據(jù)不同人群的生理特點(diǎn),對成人ITP和兒童ITP的差異性證侯類型及證素進(jìn)行了剖析;有助于進(jìn)一步把握ITP的核心病機(jī),建立核心治法,為今后臨床診治ITP提供新的思路和方法。