吳 倩

胃潰瘍是指胃黏膜被自身消化而形成的慢性潰瘍,是胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜的防御能力間失去平衡,胃酸對黏膜產(chǎn)生自我消化的病理結(jié)果[1]。幽門螺桿菌(Hp)是定植于人胃黏膜并引起胃十二指腸不同疾病的革蘭陰性細(xì)菌。幽門螺桿菌是慢性胃炎的病因,是消化性潰瘍的重要致病因子,與胃癌的發(fā)生相關(guān)。幽門螺桿菌的傳播途徑可經(jīng)口-口傳播、糞-口傳播、胃-口傳播。幽門螺桿菌的感染在社會經(jīng)濟(jì)條件較差的人群中較易流行,更與水源、職業(yè)、生活環(huán)境、居住條件、受教育水平等相關(guān)。發(fā)病具有明顯的季節(jié)性,一般多發(fā)于冬春兩季,其臨床表現(xiàn)以上腹部局限性疼痛為主,多為餐后疼痛,可伴有腹脹、反酸、噯氣、饑餓感、厭食等消化不良癥狀,嚴(yán)重時可有嘔血與黑便[2]?？赏ㄟ^胃鏡鉗取胃黏膜活檢做快速尿素酶試驗以及組織學(xué)檢查等。通過胃鏡可發(fā)現(xiàn)潰瘍活動期病變中心出現(xiàn)組織缺損,上覆蓋黃白膿苔,周圍黏膜充血紅腫、糜爛;而愈合期則可見瘢痕[3]。該病病程長、易反復(fù),嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。若不及時診治,病情遷延進(jìn)一步發(fā)展,則可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃穿孔、出血、梗阻,甚至惡性病變等嚴(yán)重的并發(fā)癥,危及患者生命。在治療方面,西醫(yī)一線治療方案常用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或枸櫞酸鉍雷尼替丁加2種抗生素的三聯(lián)療法和質(zhì)子泵抑制劑加鉍劑加2種抗生素以達(dá)到抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、抗菌消炎的作用[4],但由于該病具有長期性、周期性的特點(diǎn),需長期服藥,輕則可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀,重則可誘發(fā)肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管等疾病的發(fā)生[5-7]。

1 肺肝脾與胃的生理關(guān)系

脾為足太陰之脈,絡(luò)胃上膈,解剖上脾與胃同膜相連,二者經(jīng)絡(luò)互系,臟腑相依,密不可分。脾為后天之本,主運(yùn)化水谷、水液,輸布精微,為氣血生化之源。胃與肺臟僅一膈相隔,人身上下表里之氣皆為肺氣所主。胃主受納,主通降,脾為胃之使,“脾為胃行其津液”,食物從口而入,經(jīng)胃的腐熟后,共同完成飲食物的消化吸收,精細(xì)部分通過脾的健運(yùn)、肺的調(diào)節(jié)下形成水谷精微。同時通過脾的升清功能,上輸于肺,繼而散布全身;而粗糙部分則通過胃的通降之功下達(dá)小腸,進(jìn)一步消化吸收,再將食物殘渣下輸于大腸傳化糟粕。肝為剛臟,體陰而用陽,主疏泄,喜條達(dá),全身的氣機(jī)調(diào)暢有賴于肝的疏泄功能。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“土得木而達(dá)”。肝的疏泄之功促進(jìn)脾胃的運(yùn)化,脾胃運(yùn)化正常,水谷精微充足,氣血生化有源,則肝得以濡養(yǎng)而使疏泄功能發(fā)揮正常[8]。

2 病因病機(jī)

有研究指出,幽門螺桿菌的致病機(jī)制主要包括幽門螺桿菌的定植、毒素引發(fā)的胃黏膜損傷、宿主免疫應(yīng)答所介導(dǎo)的胃黏膜損傷以及幽門螺桿菌感染后生長抑素和胃泌素調(diào)節(jié)失衡所引起的胃酸分泌異常等[9,10]。幽門螺桿菌感染性胃潰瘍在中醫(yī)學(xué)中無明確病名,但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)中 “胃脘痛、痞滿、嘈雜”等病證范疇。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,幽門螺桿菌為毒邪,緣于素體脾胃虛弱,復(fù)加飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪犯胃等致使脾胃氣機(jī)阻滯[11]。若氣滯日久,血行瘀滯,或久痛入絡(luò),胃絡(luò)受阻,瘀血內(nèi)停,胃絡(luò)阻滯不通,則毒瘀交阻,傷陰耗氣生濕為幽門螺桿菌的附著、繁殖、致病提供溫床[12,13]。

2.1 脾胃虛弱《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云:“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也”?，F(xiàn)代都市生活節(jié)奏緊張,人們?nèi)菀资碂o定時、過饑過飽,影響胃的腐熟之功。再加上腦力勞作過甚,憂思日久使脾胃功能減弱,脾虛氣血生化乏源,水谷精微的產(chǎn)出不足,臟腑無以濡養(yǎng)。《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“夫飲食不節(jié)則胃病”,脾虛運(yùn)化失施,水濕內(nèi)停中焦,胃絡(luò)壅塞不通,氣機(jī)升降不利,胃氣壅滯,濕阻氣滯,腐濁內(nèi)生,局部脈絡(luò)筋肉失養(yǎng),日久胃絡(luò)受損,從而發(fā)病[14]。脾胃亦為氣血生化之源,主司氣機(jī)升降,故胃潰瘍之脾胃虛弱發(fā)病主要在于氣血生化乏源或氣機(jī)升降失常,進(jìn)而導(dǎo)致氣血失和。反之,正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所述“血?dú)獠缓?百病乃變化而生”,脾胃同樣受到影響。

2.2 肝郁濕阻肝屬木氣,宜升發(fā),應(yīng)保持舒暢、條達(dá)的沖合之象,肝的疏泄功能才能正常運(yùn)作。素體情志不舒,肝氣郁結(jié)則肝疏泄失度?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“見肝之病,知肝傳脾”。若肝脾功能失常,則導(dǎo)致“土虛木乘”或“木旺乘土”。肝郁氣滯,升降出入失節(jié),肝氣橫逆克土,脾胃氣機(jī)阻滯,水谷精微運(yùn)化受遏,津液停聚釀生濕濁,濕為陰邪進(jìn)一步阻礙氣機(jī)升降,胃失和降,腐熟水谷受阻,積郁為酸。若平素常憂思惱怒,情志不遂,郁結(jié)日久化火傷陰,損傷胃絡(luò),腐濁內(nèi)生,從而發(fā)病[15,16]。

2.3 肺壅生濕肺可調(diào)控全身之氣流通,同時其宣發(fā)與肅降之功能參與幫助脾胃運(yùn)化水谷精微至周游全身?！斗N福堂公選良方》曰:“肺主一身之氣化,邪壅則升降不得自如”。外感六淫之邪侵襲人體衛(wèi)表,又或濫用藥物損傷正氣,毒邪趁機(jī)入內(nèi),上阻肺絡(luò),致氣機(jī)閉阻,肺氣壅滯,肺失肅降,肺氣上逆,布津難行水濕痰飲停聚于胃中,濕阻氣滯,升降失司,毒濁填塞胃絡(luò)從而發(fā)病[17]。

3 治法

大量文獻(xiàn)研究指出,感染幽門螺桿菌感染性胃潰瘍可表現(xiàn)為胃脘脹滿、隱隱作痛、噯腐吞酸、消谷善饑、便溏、身倦乏力,舌質(zhì)淡或有齒痕、苔薄白等脾胃虛弱證[3]。濕邪質(zhì)黏膩膠著,易寒化或熱化,致使他病從生。因此唯有燥濕行氣之法能將停聚臟腑的水濕蒸騰蠲除,輔以行氣之藥周轉(zhuǎn)氣機(jī),通滯導(dǎo)濕,氣行則濕化。濕去陽復(fù),邪去正安,進(jìn)而恢復(fù)肝、脾、肺的生理功能,水液循行,胃氣肅降,諸癥皆平。

4 醫(yī)案舉隅

于某,女,52歲。2021年11月19日初診。因反復(fù)臍周部疼痛2個月自行至寧波市第四醫(yī)院就診?；颊咦栽V2個月前出風(fēng)后出現(xiàn)反復(fù)臍周部疼痛,呈陣發(fā)性,疼痛可忍,排便后腹痛可緩解,伴上腹部痞脹不適,口干,偶感煩躁,大便1～2次/d,質(zhì)溏量少,無血便及黏液便,無黑便。胃納可,小便可,近期無體質(zhì)量減輕。舌淡,苔薄黃,脈濡。輔助檢查:2021年11月11日,無痛腸鏡:全大腸黏膜未見明顯異常。2021年11月11日,無痛胃鏡:胃竇多發(fā)性潰瘍;慢性淺表性胃炎伴糜爛(胃竇);十二指腸球部霜斑樣潰瘍;食管下段炎(LA級)。胃鏡病理:(胃竇部)淺表胃黏膜慢性炎Hp(活動性);Hp(陽性)。中藥湯劑,7劑,水煎服:陳皮7 g,桔梗5 g,茯苓15 g,厚樸6 g,甘草3 g,廣藿香3 g,佩蘭5 g,柴胡9 g,姜半夏10 g,炒白芍10 g,黃芩7 g,浙貝母10 g,蒲公英30 g,海螵蛸15 g,白及10 g,烏藥4 g,佛手7 g,預(yù)知子10 g。

2021年11月26日二診:患者自訴上癥明顯改善,伴眠時汗出,效不更方,續(xù)用前方,加淮小麥50 g,黃連3 g清熱斂汗。12月3日三診:患者訴時有惡心,大便稀溏,效不更方:去白及、烏藥、預(yù)知子、淮小麥、黃連,加車前子10 g,枳實5 g,郁金10 g,姜竹茹10 g,干姜3 g增加溫陽利水行氣之功。

按語:本案為感受風(fēng)寒,肌表腠理開合失施,病邪趁機(jī)而入,與體內(nèi)濕邪交織,影響脾胃運(yùn)化功能,水谷精微無以運(yùn)化濡養(yǎng)臟腑,水濕痰濁內(nèi)?？臀?致使胃氣壅塞,胃的降濁功能下降,濁陰無以為化,日久胃絡(luò)受損,日久腐敗血肉形成潰瘍。濕濁內(nèi)停日久,可化熱,癥見口干、煩躁、眠差等。治宜外散風(fēng)寒、內(nèi)化濕濁,兼以清熱消痞、理氣和中之法。方選藿香正氣散加減。藿香正氣散首見于《太平惠民和劑局方》,原方“治傷寒頭疼,憎寒壯熱,上喘咳嗽,五勞七傷,八般風(fēng)痰,五般膈氣,心腹冷痛,反胃嘔惡,氣泄霍亂,臟腑虛鳴,山嵐瘴瘧,遍身虛腫;婦人產(chǎn)前、產(chǎn)后,血?dú)獯掏?小兒疳傷,并宜治之”。方中藿香辛溫,理氣和中,解在表之風(fēng)寒,又取其芳香之氣而化在里之濕濁,辟惡而兼治表里為君。桔梗宣肺利膈,既益解表散邪,又助化濕;半夏、陳皮理氣燥濕除痰,兼以疏里滯,能和胃降逆;佩蘭、茯苓健脾運(yùn)濕,助藿香內(nèi)化濕濁。濕濁中阻,氣機(jī)不暢,故佐以柴胡、佛手、預(yù)知子、厚樸行氣化濕,暢中行滯,且寓氣行則濕化之義;白芍、烏藥行氣止痛;海螵蛸制酸止痛,白及、蒲公英、黃芩、浙貝母清熱解毒,修復(fù)胃黏膜。甘草調(diào)和諸藥。全方可使?jié)袢リ枏?fù),邪去正安,進(jìn)而恢復(fù)肝、脾、肺的生理功能,水液循行,胃氣肅降,濁陰去有出處,正氣通暢,則邪逆自除,諸證皆安。