陳姼姼 陳曉蓉

1 大柴胡湯的使用依據(jù)

大柴胡湯出自東漢張仲景所著《傷寒雜病論》,其中《傷寒論》共3條,分別為第103條:“太陽病,過經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先予小柴胡湯。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之,則愈”;第136條:“傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來寒熱者,與大柴胡湯”;第165條“傷寒發(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”。在《金匱要略》中1條,《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》載:“按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯”。

臨床使用以“往來寒熱,胸脅或心下滿痛,嘔吐,便秘,苔黃,脈數(shù)”為依據(jù),較小柴胡湯方中之生姜由三兩加至五兩,加大黃、枳實(shí)瀉熱除結(jié),芍藥緩急止痛,恐中焦滯滿而去人參、甘草。此方臨床應(yīng)用廣泛,經(jīng)方大師劉渡舟先生曾以此治療肝胃火盛、迫血妄行之鼻衄,肝火郁于胃之胃潰瘍,氣火交郁之精神分裂,濕熱羈于衛(wèi)氣之痞痛,肝膽氣郁火結(jié)之急性膽囊炎[1]。

目前大部分醫(yī)家認(rèn)為大柴胡湯外和少陽、內(nèi)泄陽明,為治療少陽陽明合病之主方[2],但筆者在查閱眾多文獻(xiàn)及進(jìn)行一定的臨床實(shí)踐后認(rèn)為,大柴胡湯乃治療少陽膽腑實(shí)熱之主方,具體如下。

2 從臨床癥狀小議大柴胡湯證

從《傷寒論》的條文中看,原文第179條:“少陽陽明者,發(fā)汗,利小便已,胃中燥、煩、實(shí),大便難是也”。大柴胡湯證中涉及大便的條文是在第165條“嘔吐而下利”,一個(gè)是“大便難”,一個(gè)是“下利”。張仲景在《傷寒論》中把“下利”當(dāng)做是對(duì)泄瀉、痢疾、霍亂及便秘所致熱結(jié)旁流等相關(guān)內(nèi)容的統(tǒng)稱[3]。若將第165條原文中的“下利”理解為因熱結(jié)于腑而導(dǎo)致的“熱結(jié)旁流”則應(yīng)當(dāng)伴有明顯的腑實(shí)證,如腹部疼痛拒按等,但在《傷寒論》的3條原文中均未見提及。若將大柴胡湯條文中“心下急”“心中痞硬”與少陽陽明中的“胃中燥、煩、實(shí)”一癥相對(duì)應(yīng),將其歸為陽明腑實(shí),又與其本意不符?！靶南录薄敝感母C部有迫急不舒感[4],《傷寒論》中只在大柴胡湯中見此證。而“心中痞硬”指胃脘部有堵塞滿悶不適感且按之硬滿,多因胃氣虛弱,邪氣逆結(jié)所致[4]。此癥亦見于因氣虛、氣機(jī)不利而致表里不解的桂枝人參湯證;汗之后,外邪由表入里,寒熱夾雜的生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證;汗吐下后中氣不足,胃氣上逆之旋復(fù)代赭湯證。而上述四湯證皆為邪熱乘虛內(nèi)陷所立之治法[5],與陽明腑實(shí)證無關(guān)。

在陽明病不可攻下的第205條又云: “陽明病,心下硬滿者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈”。其中“心下硬滿”與大柴胡湯證中“按之心下滿痛者”“心中痞硬”的描述較為相似,又提示“不可攻”,故通常理解為因無形邪熱聚結(jié)于上使得氣機(jī)運(yùn)行失常所致[6],亦可貼合大部分醫(yī)家認(rèn)為的大柴胡湯少陽陽明合病的病機(jī),但如是的解釋又與陽明病的總綱“陽明之為病,胃家實(shí)也”的意義不相符。清代經(jīng)方大家黃元御在《傷寒懸解·心下硬滿證》中解釋出現(xiàn)這種情況,是因?yàn)椤靶南缕φ?太陰之證……下之必胸下結(jié)硬是也。陽明之病,而見太陰心下硬滿之證,陰盛即弱,故不可攻之”。將陽明病,見心下硬滿者,歸為己土卑薄,戊土上逆,即太陰之痞證也。

3 各家論治

柯琴在《傷寒附翼·大柴胡湯》中認(rèn)為:“大小柴胡,俱是兩解表里之劑。大柴胡主降氣,小柴胡主調(diào)氣”。北京中醫(yī)藥大學(xué)的郝萬山教授[7]亦認(rèn)為:“陽明腑實(shí)見腹?jié)M、腹脹痛、腑大滿不通……陽明腑實(shí)證的病證部位在腹部,在臍周,而不在心下……膽附于肝,位于上腹部微偏右,當(dāng)實(shí)熱邪氣結(jié)滯膽腑……就會(huì)出現(xiàn)上腹部的劇烈疼痛或脹滿痞塞”。琚婉君等[8]從中醫(yī)多元對(duì)稱性思想的觀點(diǎn)論述:大柴胡湯與小柴胡湯互為對(duì)稱方,一方主治里證,一方主治表證,故不能將大柴胡湯與少陽陽明合病劃上等號(hào),而是小柴胡湯主少陽經(jīng)證,大柴胡湯主少陽腑證。

4 從大黃的用量討論大柴胡湯的主治

因張仲景在《傷寒論》中未使用大黃,而在《金匱要略》中加大黃二兩,自漢代以來醫(yī)家對(duì)大柴胡湯中有無大黃的討論也從未停止,《玉函經(jīng)》中有“一方無大黃,然不加不得名大柴胡湯也”的記載[9]。一種看法是把加大黃當(dāng)作兼有陽明腑實(shí)的重要證據(jù)之一,筆者認(rèn)為大黃作用并不單一,《傷寒雜病論》中大黃的劑量、煎服方法因目的不同而各有所偏[10],以蕩滌邪熱用量最重,大陷胸湯、厚樸大黃湯用之達(dá)六兩;瀉陽明腑實(shí)者,如:厚樸三物湯、三承氣湯、大黃硝石湯、大黃甘遂湯、抵當(dāng)湯等為四兩;清熱解毒、活血化瘀者,如:大柴胡湯、茵陳蒿湯、大黃黃連瀉心湯、大黃牡丹湯、桂枝加大黃湯、下瘀血湯等為二兩;意在清熱導(dǎo)滯的梔子大黃湯,用量為一兩[11,12]。林佳鑫等[13]推測(cè)大柴胡湯所用大黃二兩非攻下陽明,而是假借陽明之道,泄少陽之熱。

縱觀《傷寒論》中六經(jīng)的傳變,太陽經(jīng)證傳入太陽膀胱腑證,陽明經(jīng)證入陽明胃腸腑證。大柴胡湯證為少陽之重證,是少陽之邪熱在病情上進(jìn)一步加重,病邪離經(jīng)轉(zhuǎn)腑的一個(gè)重要階段。與小柴胡湯證的邪熱致少陽經(jīng)氣不利所不同,大柴胡湯證中膽腑郁熱較甚,熱邪與膽腑中精汁相結(jié),膽腑實(shí)熱結(jié)滯,少陽氣機(jī)郁遏,實(shí)熱迫胃見“嘔不止、心下急”等胃腸道癥狀,苦寒之大黃不在攻下燥屎,而著重于協(xié)助柴胡和解少陽樞機(jī),瀉膽腑之實(shí)熱,消痞滿,通閉結(jié),故使用的量較輕。

目前的臨床研究中大柴胡湯對(duì)治療胰腺及膽囊病變的機(jī)制也較為明確:大柴胡湯能有效抑制分泌胰酶同時(shí)降低Oddi括約肌張力[14,15];陳佳俊等[16]給30例慢性結(jié)石性膽囊炎患者服用大柴胡湯4周后發(fā)現(xiàn)其膽囊收縮功能顯著升高。

據(jù)以上所述,大柴胡湯是治療少陽邪熱離經(jīng)入腑的方劑。病機(jī)為邪傳少陽膽腑,與精汁相合化而為實(shí)熱,此方治療范圍較廣,臨床效果較好。

5 醫(yī)案

周某,男,45歲。2019年7月3日入院。主訴:發(fā)現(xiàn)抗HCV陽性7年。現(xiàn)病史:患者2008年戒毒治療時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常,具體不詳,當(dāng)時(shí)未查病毒標(biāo)志物。2011年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)抗HCV陽性,自述當(dāng)時(shí)病毒載量:2.6×107IU/ml,基因分型具體不詳,當(dāng)時(shí)行長(zhǎng)效干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療4個(gè)月后自行停藥,此后未定期隨訪。2017年1月復(fù)查,肝功能正常,HCV-RNA<1000 IU/ml。患者2017年10月因喝酒后出現(xiàn)上消化道出血,予止血三聯(lián)、生長(zhǎng)抑素等止血,維生素營(yíng)養(yǎng)支持后患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)患者因進(jìn)食海鮮及飲酒后出現(xiàn)惡心,無嘔吐,無明顯無痛腹瀉,門診擬“急性胃炎 肝硬化”收治入院。既往史:有肝炎病史,否認(rèn)高血壓病史(具體見現(xiàn)病史)、否認(rèn)糖尿病、冠心病、哮喘病史等?；颊呙咳沾罅匡嬀?黃酒1000 ml/d)25年;吸煙25年,平均每日10根。既往有吸毒史(已戒斷),否認(rèn)藥物濫用史。傳染病史:否認(rèn)結(jié)核病史,否認(rèn)傷寒、血吸蟲病史。手術(shù)史:2012年因“氣胸”行微創(chuàng)手術(shù)。否認(rèn)輸血史等。體格檢查:體溫:37 ℃,脈搏:76次/min,呼吸:20次/min,血壓:120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神志清晰,精神可,營(yíng)養(yǎng)良好,全身皮膚黏膜輕度黃染,雙側(cè)鞏膜輕度黃染,心肺(-)。腹部平坦,未見手術(shù)疤痕,無腹壁靜脈曲張,無胃腸型蠕動(dòng)波,腹軟無壓痛,無反跳痛,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,肝肋下未觸及,劍突下未觸及,脾臟未觸及。Murphy(-),無肝區(qū)叩擊痛,無腎區(qū)叩擊痛,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常,4次/min,撲翼樣震顫(-)。診斷:中醫(yī)診斷:積聚,聚證,食濁阻滯;西醫(yī)診斷:急性胃炎;酒精性丙型肝炎肝硬化代償期(Child B級(jí))。治療經(jīng)過:2019年7月3日入院后予奧美拉唑抑酸護(hù)胃,丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃,谷胱甘肽保肝,維生素營(yíng)養(yǎng)支持等治療后患者好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)后患者住院期間仍私下大量飲酒(日飲黃酒1斤),2019年7月28日出現(xiàn)“嘔吐500 ml咖啡色液體1 d”。癥見:劍突下飽脹感,大便不成型,乏力,自覺畏寒,無明顯發(fā)熱,胃納欠佳,煩躁。故再予抑酸護(hù)胃,保肝退黃改善胃腸道動(dòng)力等藥物,患者癥情未見好轉(zhuǎn)。輔助檢查:2019年7月28日:嘔吐物隱血試驗(yàn)(-)。凝血酶原時(shí)間:15.6 s。肝功能檢查:ALT/AST:59/111 U/L, TBIL/DBIL:36.7/10.3 μmol/L,ALB:31 g/L。三酰甘油:1.95 μmol/L。血常規(guī)檢查WBC:5.28×109/L,N:59.8%。淀粉酶指標(biāo)未見異常。2019年7月30日電子胃鏡:食管靜脈曲張(輕度);門脈高壓性胃病伴膽汁反流;十二指腸球炎。2019年7月3日上腹部MR增強(qiáng):肝硬化,左腎小囊腫。刻下:患者神清,精神一般,面色不華,對(duì)答切題,查體配合,劍突下有明顯飽脹、脹痛感,惡心無嘔吐,大便欠暢且不成型,乏力納差,畏寒、汗出,無明顯發(fā)熱,略顯焦躁,咳嗽有痰、色白,口干,夜寐欠佳。左右脈滑實(shí)而弦,舌苔黃膩,舌質(zhì)紅。診斷:中醫(yī)診斷:積聚,聚證,食濁阻滯。西醫(yī)診斷:門脈高壓性胃病伴膽汁反流,十二指腸球炎;酒精性丙型肝炎肝硬化(Child B級(jí))。病機(jī):邪犯少陽,膽腑實(shí)熱;治擬:和解少陽,瀉熱清腑;處理:11月19日起予中藥煎服(西醫(yī)治療方案略)。方藥:大黃15 g,川厚樸15 g,姜半夏12 g,紫蘇子9 g,茯苓15 g,干姜3 g,紅棗9 g,柴胡15 g,枳實(shí)9 g,黃芩9 g,白芍9 g。5劑。每日1劑,水煎,每天2次,飯后溫服。治療效果:患者訴中藥苦澀難咽,服用后大便色黑黏滯,胃痛大減,5劑后畏寒、心煩、汗出癥狀消失,略有咳嗽、咳痰,兩脈滑,舌苔好轉(zhuǎn),唯舌苔根膩。《素問·六正紀(jì)元大論》有云:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止”。故中病即止,予和胃化痰 健脾柔肝之品善后,并囑其少飲酒,節(jié)飲食。隨訪2個(gè)月,癥情平穩(wěn)。

按語:患者飲酒無度,酒客輩素稟濕熱,傳入少陽,邪氣郁滯與膽汁相合,化熱為實(shí),故膽腑實(shí)熱迫胃,胃氣上逆而“惡心”;中焦氣滯則見“劍突下有明顯飽脹、脹痛感”;少陽氣機(jī)微結(jié)則見“略顯焦躁、夜寐欠佳”;邪氣交爭(zhēng)于少陽半表半里之間而見“畏寒、汗出”;“兩脈滑實(shí)而弦,舌苔黃膩,舌質(zhì)紅”俱為佐證。故以柴胡、黃芩、大黃和解少陽樞機(jī),清膽腑實(shí)熱;黃芩配姜半夏和胃止嘔,因藥房無生姜故少佐干姜以助其力;枳實(shí)、厚樸通腑氣、瀉熱結(jié);白芍?jǐn)筷幘徏敝胃怪型?紫蘇子行氣寬中;大棗、茯苓安神助眠。諸藥共奏和解少陽,清腑瀉熱之功。