[摘 " 要] " 目的：分析南通地區(qū)2019—2023年肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染耐藥性，以期為臨床診療提供依據(jù)。方法：選取南通市肺科醫(yī)院259例慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）合并銅綠假單胞菌感染患者以及238例肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者，采集患者痰液培養(yǎng)分離銅綠假單胞菌，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET5.6軟件。結(jié)果：2019-2023年5年中檢出肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者分別為41例、45例、48例、49例和55例。僅左氧氟沙星各年度耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），其他抗生素各年度耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。男性與女性患者亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星及慶大霉素耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。僅美羅培南男性耐藥率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。不同年齡段（≥55歲vs ＜55歲）患者對(duì)各種抗生素耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。慢阻肺合并銅綠假單胞菌感染患者對(duì)頭孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素的耐藥率低于肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者（均Plt;0.05），兩組僅對(duì)阿米卡星和慶大霉素這兩個(gè)氨基糖苷類(lèi)藥物耐藥率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：南通地區(qū)肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌患者近5年抗生素耐藥水平保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。但高于全國(guó)平均水平，應(yīng)引起高度重視。

[關(guān)鍵詞] " 肺結(jié)核；銅綠假單胞菌；抗生素；耐藥性

[中圖分類(lèi)號(hào)] " R521 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.029

肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis，PTB）是威脅人類(lèi)健康的重要疾病，患者長(zhǎng)時(shí)間服用抗結(jié)核藥物會(huì)影響體內(nèi)微生態(tài)、免疫系統(tǒng)和抵抗力，導(dǎo)致正常菌群變?yōu)橹虏【?，易出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥[1-2]。引起肺部感染的致病菌種類(lèi)較多，常見(jiàn)的包括銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、甲型溶血性鏈球菌、大腸桿菌、曲霉菌等[3-4]。準(zhǔn)確診斷肺結(jié)核患者合并肺部感染的病原菌對(duì)選擇有效的治療藥物尤為重要。銅綠假單胞菌是引起院內(nèi)感染的主要病原菌，在肺部感染的病原菌中占比較大。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不合格、醫(yī)療器械或病房消毒滅菌工作不合格都可能引起銅綠假單胞菌院內(nèi)感染[5-6]。治療肺部銅綠假單胞菌感染主要是選擇敏感抗生素，但銅綠假單胞菌有復(fù)雜精細(xì)的抗生素耐藥機(jī)制，單一用藥、藥物使用不正確都可能出現(xiàn)耐藥性加重、治療效果不理想等情況[7-8]。本研究對(duì)南通市肺科醫(yī)院2019—2023年肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者耐藥性進(jìn)行分析，為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 慢性阻塞性肺疾病合并銅綠假單胞菌感染患者（慢阻肺組）259例，肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者（肺結(jié)核組）238例。慢阻肺組中男性168例，女性91例，平均年齡（57.8±11.39）歲。肺結(jié)核組中男性141例，女性97例，平均年齡（52.4±13.46）歲。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病臨床診療指南》[9]；慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》[10]。本研究獲得南通市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：NTLYLL2024019），所有患者基本信息采集和各項(xiàng)檢測(cè)均獲得患者或其家屬知情同意。

1.2 " 痰液細(xì)菌培養(yǎng) " 清晨患者刷牙、生理鹽水漱口后，可自行咳痰的患者將痰液咳至無(wú)菌容器中，通氣治療者借助吸痰儀器取痰液。低倍鏡下觀察痰標(biāo)本，上皮細(xì)胞lt;10個(gè)/L、白細(xì)胞gt;25個(gè)/L為合格標(biāo)本，否則需重新取痰[11-12]。將痰標(biāo)本分別接種到含萬(wàn)古霉素巧克力平板、麥康凱平板及哥倫比亞血平板（河南鄭州安圖公司）。標(biāo)準(zhǔn)菌株銅綠假單胞菌ATCC 27853購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨檢中心。培養(yǎng)分離得到的銅綠假單胞菌均為優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)菌、菌落占比在3+及以上，則判定為病原菌[13-14]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.3 " 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 " 藥敏結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，隨后將分析得到的數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0軟件進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 2019—2023年肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染耐藥率分析 " 在2019—2023年5年中檢出肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者分別為41例、45例、48例、49例和55例。所有抗生素中僅左氧氟沙星各年度耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）；其他抗生素各年度耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 " 不同性別肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者耐藥率比較 " 肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者238例中，男性與女性患者亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星及慶大霉素耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。僅美羅培南男性耐藥率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。見(jiàn)表2。

2.3 " 不同年齡段肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者耐藥率比較 " 肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者238例中年齡≥55歲151例，＜55歲87例。不同年齡段患者對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、頭孢他啶、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、美羅培南、阿米卡星及慶大霉素的耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 " 肺結(jié)核與慢阻肺合并銅綠假單胞菌感染患者耐藥率比較 " 慢阻肺合并銅綠假單胞菌感染患者對(duì)頭孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素的耐藥率低于肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者（均Plt;0.05），兩組僅對(duì)阿米卡星和慶大霉素這兩個(gè)氨基糖苷類(lèi)藥物耐藥率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表4。

3 " 討 " " "論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部的慢性疾病，傳染性較強(qiáng)，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。肺結(jié)核常見(jiàn)癥狀有結(jié)核中毒癥狀、咳嗽、咳痰、咯血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥。銅綠假單胞菌感染需要抗生素治療，但易產(chǎn)生耐藥，其耐藥機(jī)制復(fù)雜而精細(xì)。研究表明，抗生素治療后，抗菌藥物作用的靶位發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，細(xì)菌產(chǎn)生氨基糖苷鈍化酶、β-內(nèi)酰胺酶等抗菌活性酶，或?qū)咕幬锏目咕饔卯a(chǎn)生躲避、降低外膜通透性、形成生物膜、影響主動(dòng)泵出系統(tǒng)等，通過(guò)多種因素作用產(chǎn)生多重耐藥機(jī)制[15]。

本研究2019—2023年共檢出238例肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者，藥敏結(jié)果顯示，各年患者整體對(duì)抗生素耐藥水平波動(dòng)不大，僅2022年大多數(shù)抗生素的耐藥率輕度升高，左氧氟沙星各年度耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）。各年度肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥水平與江蘇省基本一致[16]，但高于全國(guó)平均水平，表明我國(guó)沿海地區(qū)細(xì)菌耐藥形勢(shì)較很多內(nèi)地省份嚴(yán)峻。

本研究結(jié)果顯示，不同性別間僅美羅培南耐藥率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）；不同年齡段（年齡≥55歲 vs ＜55歲）抗生素耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）與奚少勇等[17]報(bào)道的結(jié)果基本一致。慢阻肺合并銅綠假單胞菌感染患者對(duì)頭孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素的耐藥率低于肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染患者（均Plt;0.05），與郭艷玲等[18]研究結(jié)果基本一致。究其原因：肺結(jié)核患者長(zhǎng)時(shí)間服用利福平、異煙肼、左氧氟沙星、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物，可能引起銅綠假單胞菌生物膜通透性、泵出機(jī)制等發(fā)生變化，引起耐藥性的增強(qiáng)。本研究中慢阻肺與肺結(jié)核患者僅對(duì)阿米卡星和慶大霉素耐藥率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可能與氨基糖苷類(lèi)抗生素通過(guò)與細(xì)菌核糖體結(jié)合、干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，從而發(fā)揮抗菌作用有關(guān)。因此，臨床上通常將氨基糖苷類(lèi)藥物與其他抗生素聯(lián)合治療銅綠假單胞菌感染[19]。

綜上所述，南通地區(qū)肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌患者近5年抗生素耐藥水平保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，但高于全國(guó)平均水平，應(yīng)引起高度重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 丁海霞，王曉燕. 肺結(jié)核合并肺部感染患者病原菌主要構(gòu)成及對(duì)抗菌藥物的耐藥性［J］. 河南醫(yī)學(xué)研究，2022，31（6）：1120-1123.

[2] 呂子征，馬麗萍，李強(qiáng)，等. 涂陽(yáng)和（或）培陽(yáng)肺結(jié)核患者肺部合并其他感染的臨床特點(diǎn)分析［J］. 臨床肺科雜志，2020，25（6）：888-891.

[3] ZHANG D，MICEK S T，KOLLEF M H. Time to appropriate antibiotic therapy is an independent determinant of postinfection ICU and hospital lengths of stay in patients with sepsis［J］. Crit Care Med，2015，43（10）：2133-2140.

[4] 韓莉，趙真真. 87例肺結(jié)核合并肺部感染患者痰液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析［J］. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2020，

52（9）：1042-1043.

[5] 李菓. 某院2017年-2019年109例肺結(jié)核患者合并肺部感染病原菌的分布特征及其耐藥性分析［J］. 抗感染藥學(xué)，2021，18（8）：1170-1173.

[6] 范國(guó)萍，潘愛(ài)珍，黃有平，等. 肺結(jié)核患者肺部感染病原菌耐藥性分析與預(yù)防研究［J］. 中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2020，21（3）：316-319.

[7] HOBAN D J，REINERT R R，BOUCHILLON S K，et al. Global in vitro activity of tigecycline and comparator agents： Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial 2004-2013［J］. Ann Clin Microbiol Antimicrob，2015，14：27.

[8] LABARCA J A，SALLES M J C，SEAS C，et al. Carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in the nosocomial setting in Latin America［J］. Crit Rev Microbiol，2016，42（2）：276-292.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì). 肺結(jié)核診斷和治療指南［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：70-74.

[10] 慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結(jié)合管理專(zhuān)家共識(shí)寫(xiě)作組. 慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結(jié)合管理專(zhuān)家共識(shí)（2023 版）［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，35（26）：4359-4371.

[11] 胡瓊雅，王曉娟. 某三甲中醫(yī)院肺部感染病原菌分布情況及預(yù)后危險(xiǎn)因素分析［J］. 河南醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào)，2024，36（1）：92-96.

[12] 杜春雨，王佳賀. 老年住院患者銅綠假單胞菌感染及耐藥性分析［J］. 醫(yī)學(xué)綜述，2021，27（4）：804-808.

[13] 卞麗娟，喬艷，郭普，等. 銅綠假單胞菌耐藥性及醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析［J］. 淮海醫(yī)藥，2021，39（1）：77-79.

[14] 李耘，鄭波，薛峰，等. 中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究（CARST）2021-2022年革蘭氏陰性菌監(jiān)測(cè)報(bào)告［J］. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2023，39（23）：3525-3544.

[15] LEE Y，KIM C K，CHUNG H S，et al. Increasing carbapenem-resistant Gram-negative bacilli and decreasing metallo-β-lactamase producers over eight years from Korea［J］. Yonsei Med J，2015，56（2）：572-577.

[16] 全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng). 全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2019年-2023年監(jiān)測(cè)報(bào)告.https：//www.carss.cn/.

[17] 奚少勇，磨立達(dá)，羅曉璐. 肺結(jié)核繼發(fā)感染銅綠假單胞菌耐藥與年齡、性別及外周血CD4+T淋巴細(xì)胞含量的關(guān)系研究［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021，18（25）：162-166.

[18] 郭艷玲，班武娟，楊麗梅，等. 肺結(jié)核合并銅綠假單胞菌感染的耐藥特征分析［J］. 中國(guó)醫(yī)刊，2022，57（7）：801-803.

[19] 牟娜，李潔，王金榮，等. 某三甲醫(yī)院2017-2022年常見(jiàn)G-菌的分布及耐藥性分析［J］. 臨床肺科雜志，2024，29（9）：1345-1350.

[收稿日期] 2024-10-21

（本文編輯 " 王曉蘊(yùn)）