張春艷 王建明

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院腎病科，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，云南 昆明 650000）

水腫之證多認為與陽虛水泛有關，治療多采用發(fā)汗、利尿、逐水及溫化等治法。但水腫尚有陰虛者，不可不知。比較早的滋陰利水的方劑有《傷寒論》中的豬苓湯，比較出名的滋陰利水方劑為張錫純的濟陰湯，藥物有熟地黃、白芍、龜甲膠、地膚子?！秱摗分i苓湯治療陽明病的條文為“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，包括豬苓、茯苓、澤瀉、滑石粉、阿膠五藥，除阿膠外，茯苓、澤瀉、豬苓、滑石均有利水消腫作用，說明陰虛不甚。張錫純友人高夷清治療一例八正散治療不效之陰虛水腫患者，采用白芍6兩、阿膠2 兩，盡量飲之，盡劑二便皆通、腫消。以上皆證明水腫病可與陰虛有關。

1 陰虛水腫的病因

1.1 先天稟賦 素體陰虛，平素體瘦，潮熱盜汗，咽干口渴；或者素有貧血狀態(tài)，為陰血虧虛；或稟賦不足，或后天失調出現(xiàn)陰血虛。這些人群一旦出現(xiàn)水腫之后，固然有水濕停于內(nèi)的某些表現(xiàn)，如水腫、小便不利，但也會有明顯陰液虛損的癥狀表現(xiàn)，如口干渴，甚至煩渴、肌膚熱。《靈樞·本神》云：“陰虛則無氣”，水液的運行需要陽氣的蒸騰氣化，陽氣的化生以陰精為基礎，陰精虧虛則陽氣化生不足，陽氣蒸騰氣化功能削減，水液運行障礙，從而導致水腫形成?！堆C論》曰“陰虛不能化水，則小便不利”，即其概括總結。

1.2 失治誤治 “水為陰邪，非溫不化”，強調水腫病多屬陽虛陰盛之病，治療多采用溫陽、化氣之法。因此有些醫(yī)家見水腫即用真武、苓桂輩，重用或過用，如患者本為陰虛水腫則用藥后陰虛更重，陽虛水腫者過用溫補導致傷陰，水腫未去，陰液已傷，出現(xiàn)陰虛證候。同理，現(xiàn)代西醫(yī)治療腎病綜合征、狼瘡性腎炎等都首選腎上腺皮質激素，使用這類激素的原則就是首劑要足量、療程要足夠長。腎上腺皮質激素類藥物具陽熱之性，使用之后易致陽盛傷陰，激素沖擊治療后，有些患者會出現(xiàn)明顯的陰虛表現(xiàn)，如面色潮紅、口干舌燥、五心煩熱、腰膝酸軟等。西醫(yī)多采用大劑量利尿藥物治療腎病水腫，利尿藥過度使用則損傷陰液，導致產(chǎn)生水腫未消、陰液虧虛并存的復雜局面。

“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”為《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的治療水腫的方法。但過度發(fā)汗、峻下逐水皆會損傷陰津，導致水未盡去而陰已傷。如十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯的使用一般中病即止，但很多醫(yī)家很難掌握尺度，為追求療效而過度使用。

陰陽互根互用，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。水腫初因陽虛，津液蒸騰氣化失司，導致津停水聚、泛濫肌膚。但水腫日久不愈，陽氣虛損更重，則化生陰精障礙，出現(xiàn)陽損及陰、陰陽兩虛證候。李保朝等［1］認為腎臟疾病患者發(fā)生陰虛水腫病機主要為腎精虧竭、氣化失源，腎氣無以蒸騰布散，水濕泛溢肌膚而為腫。

2 治療方劑

陰虛水腫的治療，因有陰虛的存在，一定要注意養(yǎng)陰、護陰，使用利水消腫藥物的同時一定注意不能傷陰。《金匱篇解·水腫》云：“利水當顧其陰，陰復而溲自利”。

2.1 濟陰湯 張錫純認為水腫當分虛、實，以虛證為主，虛證又當分辨其為陰虛還是陽虛，“陰虛者其血分枯耗，宜重用滋陰之藥，兼取陽生陰長之義”，故對于陰虛水腫的治療首推張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》癃閉方中治療陰血虛小便不利的方劑——濟陰湯，藥物為熟地黃1兩、生杭芍5錢、龜甲膠（搗碎）5錢、地膚子1錢。濟陰湯治療“陰分虛損，血虧不能濡潤，致小便不利”，除地膚子為引藥（向導藥），熟地黃、白芍、龜甲膠均為滋養(yǎng)陰精之品。熟地黃1 兩為君藥滋養(yǎng)陰精，以龜甲膠助熟地黃養(yǎng)陰潤燥，白芍養(yǎng)陰利小便以行熟地黃之滯，諸藥合用滋陰利尿。治療老年女性水腫1 例，患者曾被予大瀉腫消，但數(shù)日又腫，服前藥共3 次，循環(huán)3次，患者衰憊益甚，小便滴瀝全無。張錫純認為此案本為陰虛，大瀉傷陽，致陰陽俱虛，氣化傷損，不能運化水飲以達膀胱，故小便全無。予宣陽湯和濟陰湯輪流服之，“小便直如泉涌，腫遂盡消”。濟陰湯所治之陰虛水腫為陰液虧虛，機體化生尿液無源，故應先滋其陰。陰津恢復正常，才能被蒸騰氣化后下達膀胱，化為尿液排出體外，使水腫自解。陰虛水腫，雖外觀為水盛，表象為水腫，實質為水邪外盛，內(nèi)為陰液虧虛、無源以化。姬懷鵬等［2］以濟陰湯、宣陽湯結合常規(guī)治療12 例頑固性心衰水腫患者，結果8例水腫完全消退，4例水腫基本消退、尿量正常。

2.2 白茅根湯 關于白茅根，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“主勞傷虛羸，補中益氣”“利小便”，《本草綱目》曰：“白茅根甘，能除伏熱，利小便”“治黃疸水腫”。張錫純用白茅根湯治療陰虛不能化陽、小便不利水腫，謂“善利小便淋澀作疼”。用法為“白茅根（一斤，掘取鮮者去凈皮與節(jié)間小根細切），將茅根用水四大碗煮一沸，移其鍋置爐旁，候十數(shù)分鐘，視其茅根若不沉水底，再煮一沸，移其鍋置爐旁，須臾視其根皆沉水底，其湯即成。去渣溫服多半杯，日服五六次，夜服兩三次……周十二時，小便自利”。他認為白茅根形象中空，性微涼味甘淡，涼能去實火，甘能清虛熱，淡能利小便，中空有十二孔取類比象人十二經(jīng)絡，因此能夠宣通臟腑、暢達經(jīng)絡而利周身之水，煎煮方法如前，久煎清涼之性及宣通之力皆減，故不可久煎。治療60 余歲女性水腫病一例，有醫(yī)治療3 次皆反復，病家已要準備后事，他考慮為陰虛小便不利、水腫，追問癥狀有“肌膚發(fā)熱，心內(nèi)作渴”，予白茅根湯頻飲，五日而愈。白茅根湯所治之陰虛水腫，為陰虛兼有熱象，陰虛不甚，津液雖傷，但尚未動根本；熱象或虛熱，或實火，或陰虛有熱，或外感未盡；癥狀除有水腫、小便不利，尚可有肌膚發(fā)熱、心內(nèi)作渴等。

2.3 滋陰清燥湯 張錫純用滋陰清燥湯治療溫熱病日久外表已解，陰液已傷，而成“上焦燥熱，下焦小便不利而大便滑瀉者”，雖無水腫字樣，對外感余熱未清，但陰液虧虛的水腫亦可使用。滋陰清燥湯藥物為滑石1兩、甘草3 錢、生杭芍4 錢、生山藥1 兩。方中滑石為君藥，清利胃腑與膀胱之熱，淡滲利竅，與甘草同用生天一之水、清陰虛之熱；重用山藥滋陰退熱止瀉，張氏認為，“山藥之性，能滋陰又能利濕，能滑潤又能收澀”“陰虛小便不利者，服山藥可利小便”“蓋山藥為滋陰之良藥，又為固腎之良藥”；白芍滋陰血、利小便，白芍配山藥，滋陰通淋利小便；甘草燮中陽、和中宮。

2.4 加減八味地黃湯 《醫(yī)學衷中參西錄·十全育真湯》條下有“曾以八味地黃湯……又嘗去附子，加知母、白芍，治陰虛不能化陽，致小便不利積成水腫”。八味地黃湯為丸做湯劑，八味地黃丸即《金匱要略》中腎氣丸，藥物有熟地黃8 兩，山藥、山萸肉各4 兩，澤瀉、茯苓、牡丹皮各3 兩，桂枝、炮附片各1 兩。相關條文有《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，此方溫腎之中寓有養(yǎng)陰之功，乃陰中求陽之方，可治療陰陽兩虛之證。張錫純將此方去掉附片減輕溫陽之力，加知母、白芍加強滋陰利小便之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥“利小便”，張錫純認為芍藥“善引諸藥之力至膀胱”“善利小便”，為“陰虛有熱，小便不利之要藥”，并主張“生用”“大量使用”；《神農(nóng)本草經(jīng)》知母條下有“除邪氣，肢體浮腫，下水”。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·知母解》中云“知母味苦性寒……入肺以潤肺金之燥，而肺為腎之上源，伍以黃柏兼能滋腎（二藥少加肉桂向導，名滋腎丸），治陰虛不能化陽，小便不利”“寒苦皆非甚大，而又多液是以能滋陰也”，八味地黃湯去附片，加知母、白芍，以滋補腎陰為主，兼利水濕，故能治療陰虛不能化陽之水腫。

2.5 豬苓湯 《傷寒論》223條：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，承221 條而來。221條原文：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊儂，舌上胎者，梔子豉湯主之”。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，與223 條僅差一字“若”，其余完全相同。223 條在于陽明里熱熾盛，津液損傷。陽明里熱證、誤治后變證，陽明里熱熾盛，必先灼傷津液，且迫津外泄導致大量汗出，津液虧少則胃中干燥而口渴。所治之陰虛水腫為陽明里熱熾盛傷津，同時水熱互結于下導致小便不利、水腫。此為陽明里熱證誤治后變證，津傷不甚。明代方有執(zhí)的《傷寒論條辨》曰：“豬苓、茯苓從陽而淡滲，阿膠、滑石滑澤以滋潤，澤瀉咸寒走腎以行水。水行則熱泄，滋潤則渴除”?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》所述病證為肺熱傷津，則渴欲飲水。肺傷則上源不清，不能通調水道，下輸膀胱，因而小便不利；水邪內(nèi)停必與熱邪互結，郁熱則進而傷陰，為肺熱陰傷、水熱互結導致陰虛水腫。豬苓湯證的主要病機為水熱互結于下、陰津傷于上，從而導致小便不利出現(xiàn)水腫。杜雨茂教授以豬苓湯加減治療陰虛水停兼內(nèi)熱之慢性腎臟病，臨床常用生地黃，去阿膠，認為阿膠滋膩，助濕膩膈、呆胃滯脾，生地黃清滋涼潤、涼血散血［3］。

2.6 金水相生以治陰虛水腫 《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五津并行”，說明水液的運行、輸布、吸收、排泄需要脾氣的運化、肺的宣肅通調、腎和膀胱的氣化共同來完成。同時水液的運行、輸布還與肝疏泄、心行血有關。其中肺的宣肅通調功能正常，水道才能通暢。根據(jù)五行學說，腎為水臟，肺為金臟，金能生水，以金水相生原理，通過補肺金以滋養(yǎng)腎水，助肺行水以使腎之水邪下輸膀胱，則水道得通。何澤云通過金水相生理論，滋養(yǎng)肺腎之陰、調氣機，宣肅結合、通調水道治療陰虛水腫，用天冬、麥冬養(yǎng)肺金以生腎水；熟地黃、山藥、黃精以益氣養(yǎng)腎之陰精；紫蘇葉、苦杏仁宣肅共用理肺氣［4］。對于慢性腎病濕濁蘊結、腎陰虧虛者，因補腎水稍有不當易助濕，倪海廈教授認為“金生水，肺為水之上源……虛則補其母”，通過補肺金能達到更好的補腎水效果，同時肺主氣，補肺能得到啟肺行水的功效，故治療腎病時加麥冬、山藥等補肺陰之品，收到較好效果［5］。楊金興等［6］以益氣養(yǎng)陰法治療膜性腎病使用激素、免疫抑制劑后導致的氣陰兩虛水腫病，用中藥黃芪、白術、防風固肺衛(wèi)之氣，杏仁降肺氣助腎司水，太子參、知母、麥冬滋肺陰……金水相生，補肺陰以滋腎陰，取得較好效果。

3 結語

水液在體內(nèi)的正常運行輸布有賴于肺通調水道、脾運化轉輸、腎調節(jié)水液代謝、肝疏泄、心行血、三焦氣化蒸騰。不管哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導致水液運行輸布不利，不循常道溢出肌膚，出現(xiàn)水腫。水腫是臨床常見的病證，以腎系疾病多見。水腫病機要先辨陰陽，治療亦要辨陰陽。虛證水腫陽虛多見，但陰虛水腫亦時有發(fā)生，不論陰虛、陽虛均可導致水腫，不可見腫即予溫化，要先辨明病因病機，無論是滋陰利水，還是溫陽化水，都要對證治療，使陰得補濟、陽得升發(fā)，水液蒸騰氣化正常，運行輸布，最后下輸膀胱排出體外。如此水腫才會應手而效，二者不可偏廢。