邵夢熙 蘇士印

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250000；2.聊城市中醫(yī)醫(yī)院急診科，山東 聊城 252000）

充血性心力衰竭（Congestive heart failure，CHF）主要指心臟器質(zhì)或功能性改變，使得心臟收縮和（或）舒張功能障礙，心排血量下降，周圍組織血液灌注不足，以肺、體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。中醫(yī)將CHF 劃歸為“心衰”的范疇，表現(xiàn)為心悸、喘促、胸悶、肢體水腫等癥狀?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2020 概要》［1］中推算我國心力衰竭（以下簡稱“心衰”）患病人數(shù)約890 萬，至2018 年，我國心血管病病死率仍居首位。臨床上西醫(yī)雖能短期內(nèi)改善患者臨床癥狀，但不良反應(yīng)較多，且不易探索到適合患者的個體化治療方案。近些年隨著中醫(yī)藥在心衰治療中的應(yīng)用愈加廣泛，本病中醫(yī)證型及相應(yīng)的治則亟待統(tǒng)一?，F(xiàn)將心衰的中醫(yī)相關(guān)論述與研究進展綜述如下。

1 病名來源

我國傳統(tǒng)中醫(yī)并未對“心衰”一病做過明確定義和證治總結(jié)，但對本病的探索已有數(shù)千年歷史，不少典籍中均有與此病相關(guān)的論述?？煽嫉尼t(yī)籍中，與心衰相關(guān)的最早描述如“心痹”“心咳”，可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“喘而堅……名曰心痹”“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”［2］。東漢張仲景則概括了“心水”的典型表現(xiàn)：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”［3］，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的CHF 相關(guān)性較強。諸如此類，還有“心脹”“怔忡”“咳喘”“水腫”等。此外，近現(xiàn)代醫(yī)家張錫純衷中參西，提出的“心臟麻痹”與西醫(yī)中收縮性心衰相近，已觸及疾病的本質(zhì)。1997 年，國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》［4］明確了“心衰”作為中醫(yī)臨床診斷的病名。

2 病因病機沿革

2.1 心衰病因總結(jié) 心衰的發(fā)病由多種原因造成，現(xiàn)代中醫(yī)將心衰的病因普遍總結(jié)為各種心系疾病慢性遷延不愈所致，亦或是感受外邪、情志勞倦失宜，或疾病失治誤治，日久傷及心之氣血陰陽，甚至產(chǎn)生有形實邪而致心衰。

2.2 古今中醫(yī)心衰病機的分析總結(jié)

2.2.1 本乃正虛 血脈為心之所主，血液能夠在脈道中正常通行，有賴于心氣的鼓動調(diào)攝。心氣虛則鼓動無力，心臟機能衰減?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。《景岳全書》曰：“虛喘者，氣短而不續(xù)……勞動則甚，而惟急促似喘”。此癥狀與CHF 中的勞力性呼吸困難極像。心陽虛之心衰常由心氣虛進一步發(fā)展而來，陽虛是心衰病機中不可缺少的因素，正如《傷寒明理論》云：“其氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而為悸也”。此外，張景岳提出，“陰虛勞損之人”宗氣外泄，氣不能歸元可致怔忡。

目前，我國中醫(yī)普遍認為心衰根本病機在于心氣、心陽虛。朱明軍等［5］認為，CHF 的發(fā)病基礎(chǔ)為心氣虛，病理演變基礎(chǔ)為陰陽失調(diào)，其中陽虛證可在心衰的各個時期出現(xiàn)，陰虛證則主要出現(xiàn)在早中期。楊晉芳［6］檢索了10 年內(nèi)關(guān)于CHF 中醫(yī)證型規(guī)律的文獻，納入病例4035例，發(fā)現(xiàn)氣虛證人數(shù)為2034例，占比最多，得出氣虛是CHF 的主要病理因素。曹雪濱等［7］認為心衰一病以正虛為本，陰陽俱損，但總以陽虛為主，陰虛兼有之。畢然［8］通過對射血分數(shù)降低和射血分數(shù)保留的心衰進行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)2 種心衰存在的共同高頻證素均為陽虛、氣虛和陰虛，且虛性證素大于實性。

2.2.2 血瘀飲停為標 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中詳細描述了與心衰相關(guān)之“水”的病因病機，如“臥則喘”是由于“水氣客”所致，“肺病”則“咳喘逆氣，肩背痛，汗出”，“腎病者”則“腹大脛腫，喘咳身重”。張仲景發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》對心衰的認識，將本病水腫與其他四臟所致水腫區(qū)分開來，并提出了“血不利則為水”這一經(jīng)典論斷?！妒備洝肥状握J識到心衰水腫咳逆上氣從“心”而起，并將心氣不足與心下停水聯(lián)系起來，發(fā)展了對心衰的病機認識。張景岳把心衰“水病為喘”的病機總結(jié)為“腎邪干肺”，認為水腫本在腎、標在肺、制在脾。王清任提出用血府逐瘀湯治療瘀血所致的心跳、心慌，《血證論》中提到“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，重視血瘀在心衰發(fā)病中的重要作用。

心為“五臟六腑之大主”，君主之官病虛，必定會波及其他臟腑。心衰以正虛為本，心氣虛弱，肺氣治節(jié)亦失司，脾氣統(tǒng)攝無權(quán)，肝疏泄失常均會使血行異常。心氣先虛，心陽不振，陽失溫煦，心腎同屬少陰，君相之火不足，二者陽虛互為因果，亦會加快水飲停聚進程。吳勉華［9］將CHF 病機中瘀水的病理演變總結(jié)為心氣失運、血滯脈中與氣血虛滯、飲邪潴留2 個部分。蔡鑫桂等［10］認為心氣虛則會生成痰飲、瘀血和水飲等宿邪，其相關(guān)臟腑除心以外，多與肺、脾、腎相關(guān)。郭鑫等［11］認為心之血脈瘀阻與心臟搏動受限、脾臟運化受累、肺臟宣降失常、腎虛水飲泛溢互為因果，瘀血是化生水飲的重要原因。

2.2.3 虛實標本 錯綜復(fù)雜 心衰多為本虛標實，在臨床上多表現(xiàn)為虛實夾雜之證?！疤摗辈煌夂跖K腑氣血陰陽之虛，實則多為瘀痰水飲之類。朱德建［12］總結(jié)了陸曙教授治療CHF 的經(jīng)驗，認為臨證時心衰的主要病機為氣虛、陽虛和水停，并可兼有血瘀、腎精虧虛、陰虛和痰證等。王道成教授認為，宗氣虛為心衰的起始，轉(zhuǎn)為陽虛為病進，陽虛陰勝，瘀水為其病理產(chǎn)物［13］。唐震等［14］認為，CHF 中醫(yī)病機本虛為心氣陽虧虛，標實為瘀、水、痰，且瘀血貫穿本病始終。周華教授認為心衰屬本虛標實之證，“陽微陰弦”為其根本的病因病機，“陽微”即本虛（心腎陽虛），“陰弦”乃標實（痰濁、水濕、瘀血）［15］。李榮教授提出心衰“中醫(yī)金三角”理論，其中“病機金三角”為氣虛、血瘀和水停［16］。

3 中醫(yī)證型與證候要素研究

3.1 心衰分型舉例 自從我國明確心衰作為CHF中醫(yī)病名后，中醫(yī)界對本病的辨證分型一直未達到統(tǒng)一。相對較為權(quán)威、臨床及科研中應(yīng)用較廣的分型方法也有3～7種不等?！堵孕牧λソ咧嗅t(yī)診療專家共識》［17］中將心衰概括為3種基本證型，即氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證，痰飲證可兼見于以上各證型。中醫(yī)藥新版規(guī)劃教材“十三五”《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［18］將其分為氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、喘脫危證4個證型。國家中醫(yī)藥管理局將心衰慢性穩(wěn)定期劃分為心肺氣虛、血瘀飲停等4種復(fù)合證型［19］?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》［20］將其分為心肺氣虛、氣陰兩虧、心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、痰飲阻肺、陰竭陽脫7種。此外，聊城市中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)勢病種診療方案中將心衰分為心肺氣虛、血瘀飲停證，氣陰兩虛血瘀證和陽氣虧虛血瘀證3種基本證型。3.2 心衰證候要素研究 文獻檢索與數(shù)據(jù)分析是研究本病證候要素的重要手段，通過對檢索結(jié)果進行分類統(tǒng)計，能為臨床心衰辨治提供證候要素參考。王夢之等［21］對我國近20年CHF的辨證分型文獻進行檢索，統(tǒng)計分析得出本病病位證素由高到低排序依次為心、脾、腎、肺等；病性證素中血瘀略高于氣虛，排第一位，其余各項分別為飲、痰、陰虛和陽虛。史君等［22］分析了近20 年CHF中醫(yī)臨床所用方劑，得出對應(yīng)五臟病位證素頻次為心＞腎＞肺＞脾＞肝，證候要素頻次中氣虛高于血瘀，其余為水飲＞陰虛＞痰濁＞陽虛＞血虛＞氣滯。張玉婷［23］在回顧分析CHF 患者證候要素與心功能分級關(guān)系時得出結(jié)論，心衰的雙病性證素組合中最常見的是氣虛血瘀，雙病位要素最常見的是心肺；隨著心功能的增加，病性證素由氣虛向陽虛轉(zhuǎn)變，病位證素由心肺轉(zhuǎn)向腎。

4 基本治法方藥總結(jié)

4.1 益氣結(jié)合養(yǎng)陰或溫陽 心氣虛是心衰的發(fā)病基礎(chǔ)，心衰的治療要注意顧護心氣，同時陰虛與陽虛之象亦不可忽略。朱秋玲［24］回顧性調(diào)查分析了1840 例CHF 患者的中醫(yī)證治規(guī)律，發(fā)現(xiàn)使用頻率較高的補氣藥包括白術(shù)、黃芪、炙甘草等，溫陽藥有附片、干姜、肉桂等，滋陰藥有麥冬、生地黃、五味子等。李文茜等［25］應(yīng)用益氣養(yǎng)陰方聯(lián)合阿膠治療CHF 氣陰兩虛型患者，采用隨機對照試驗，得出結(jié)論為益氣養(yǎng)陰方可以明顯改善患者中醫(yī)證候積分、6 min步行距離等指標。臨床常用炙甘草湯、保元湯、生脈飲、參附湯等方加減。

4.2 活血化瘀 血瘀是心衰發(fā)生發(fā)展的重要標實因素之一。早在春秋戰(zhàn)國時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》便提出“血實宜決之”和“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”。瘀血乃由本虛發(fā)展而來，凡治血者必調(diào)氣；而標實又可阻滯氣機、釀生痰水，因此常采用活血化瘀兼理氣行水、祛痰等多種治法。2021 年版《中成藥治療心力衰竭臨床應(yīng)用指南（2021年）》［26］以血瘀為證候基本構(gòu)成要素將心衰分為3種證型，并提出相應(yīng)的中成藥推薦意見：氣虛血瘀證可口服芪參益氣滴丸，氣陰兩虛血瘀證可口服補益強心片，陽氣虧虛血瘀證可口服芪藶強心膠囊等藥物。治療常用方包括補陽還五湯、血府逐瘀湯、黃芪桂枝五物湯等。

4.3 利水消腫 除血瘀外，水飲停聚也是心衰中后期最常見的證候表現(xiàn)之一。醫(yī)圣張仲景治療各種水腫的方法對現(xiàn)今中醫(yī)辨證論治水飲停聚仍有重要的指導(dǎo)意義，如下肢水腫，當通利小便；心腎陽虛所致水腫當溫陽利水，方用真武湯、木防己湯；痰飲阻肺、咳喘不得臥，可用葶藶大棗瀉肺湯論治。目前，大部分醫(yī)家認為心衰水飲的治療中，宜利水與溫陽并用。劉方等［27］應(yīng)用加味溫陽利水方治療CHF 患者，效果十分顯著，患者心功能明顯改善，生存質(zhì)量提高。武琨鵬等［28］提出，利水應(yīng)當從整體辨證，可以與活血、瀉肺、攻下、培土，以及益氣養(yǎng)陰或益氣溫陽相結(jié)合，臨床常用真武湯等方加減。

CHF 是一組復(fù)雜的綜合征，其中醫(yī)病機多虛實夾雜，因此很少采用單一治法。臨床常根據(jù)具體的證候表現(xiàn)采取益氣活血、活血利水、溫陽利水等治法，將相應(yīng)藥物配伍應(yīng)用。李卉等［29］對古今醫(yī)案進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頻率較高的藥物組合有黃芪+丹參、黃芪+茯苓、黃芪+葶藶子。趙沛等［30］應(yīng)用益氣活血、理氣化痰法治療心肺氣虛、血瘀飲停型CHF，明顯改善了患者左心室射血分數(shù)（LVEF），降低了B 型尿鈉肽（BNP），與單純應(yīng)用西藥相比具有顯著優(yōu)勢。

5 結(jié)語

中醫(yī)藥對治療CHF 有獨到的見解，臨證時應(yīng)四診合參，把握本質(zhì)，制定適合患者的個體化中醫(yī)治療方案。一方面，目前中醫(yī)界對于CHF病因病機的研究已初步取得共識，但從本文的心衰分型舉例中不難看出，目前心衰的辨證分型仍未統(tǒng)一，證型林立。相對統(tǒng)一的辨證標準的缺乏，可能使臨床辨治心衰時出現(xiàn)誤差。另一方面，CHF常用中藥的藥理作用研究已取得一些成果，但還不夠全面。因此心衰的中醫(yī)證治除了規(guī)范其辨證分型，還應(yīng)當深入研究相關(guān)方藥的藥理作用機制，為中醫(yī)治療心衰提供客觀標準和理論依據(jù)，進一步擴大中醫(yī)藥在臨床中的廣泛應(yīng)用。