雷霆，柳長(zhǎng)華

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué) 中國(guó)出土醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與文物研究院，四川 成都 610075)

1 前言

《素問(wèn)·病能論》曰：“上經(jīng)者，言氣之通天。”其中“通天”的涵義，由于《上經(jīng)》亡佚，而后世眾說(shuō)紛紜。2023年初包含西漢八種古醫(yī)書(shū)[1]的《天回醫(yī)簡(jiǎn)》出版，整理者將之與傳世的《黃帝內(nèi)經(jīng)》比較研究后，提出《黃帝內(nèi)經(jīng)》乃傳訓(xùn)詁之作[2]。其中《脈書(shū)·上經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《上經(jīng)》)簡(jiǎn)七至十一上半部分，五次出現(xiàn)“通天”一詞，體例一致，釋文作。

·心甬(通)天為夏。七壹

·肺甬(通)天為秋。八壹

·肝甬(通)天為春。九壹

·腎甬(通)天為冬。一〇壹

似乎“通天”的內(nèi)涵之一與四時(shí)五臟有關(guān)(另外尚有呼吸通天、五色通天、五行通天等[3])。詳《素問(wèn)》中將四時(shí)與五藏相聯(lián)系的有《四氣調(diào)神大論》《金匱真言論》《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》《六節(jié)藏象論》《脈要精微論》《平人氣象論》《玉機(jī)真藏論》《宣明五氣》諸篇，內(nèi)容豐富。本文將通過(guò)出土醫(yī)簡(jiǎn)與傳世《素問(wèn)》的對(duì)讀，探討四時(shí)醫(yī)學(xué)思想的起源、四時(shí)醫(yī)學(xué)理論的具體內(nèi)涵，以期為傳世《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“四時(shí)五臟”內(nèi)容的理解和中醫(yī)節(jié)律思想的研究提供新的思路與參考。

2 四時(shí)醫(yī)學(xué)思想的起源

四時(shí)作為一種自然現(xiàn)象，這種冷暖的變化，季節(jié)的更替，最容易被人們感知，同時(shí)也對(duì)人們生活產(chǎn)生深刻的影響。在中華傳統(tǒng)文化中，有著有關(guān)四時(shí)十分豐富的內(nèi)容，表現(xiàn)在天文歷象、節(jié)氣物候、祭祀政教等諸多方面。從文獻(xiàn)上看，四時(shí)思想更是有著古老的起源?！渡袝?shū)·堯典》載帝堯“乃命羲和，欽若昊天，歷象日月星辰，敬授民時(shí)?！濒撕退淖邮苊謩e前往“析、因、夷、隩”，即東南西北四方。根據(jù)日月與星宿，確定四時(shí)，頒授民眾?！墩x》對(duì)四方名進(jìn)行了解釋，認(rèn)為是人民在四時(shí)中的生產(chǎn)行為，后世注家大致不離此范圍。

四時(shí)被認(rèn)為是天(四方神)所掌控的基本規(guī)律，成為古代社會(huì)生活的行為規(guī)范。故《論語(yǔ)·陽(yáng)貨》云：“天何言哉，四時(shí)行焉，萬(wàn)物育焉?！泵癖妼⑿惺屡溆谒姆?時(shí))，正是天人合一信仰的生動(dòng)體現(xiàn)。四時(shí)的內(nèi)容在《大戴禮記·夏小正》《呂氏春秋·十二紀(jì)》《禮記·月令》《淮南子·時(shí)則訓(xùn)》《逸周書(shū)·周月解》《時(shí)訓(xùn)解》等后世文獻(xiàn)中擴(kuò)充至月份、節(jié)氣的天文、歷象、物候，并規(guī)定著天子行事，以及發(fā)布祭祀征伐、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的政令。同時(shí)還特別強(qiáng)調(diào)要順應(yīng)四時(shí)，不得行非時(shí)之令，否則便會(huì)導(dǎo)致自然災(zāi)禍、社會(huì)動(dòng)蕩與百姓大疫。

在早期涉醫(yī)文獻(xiàn)《周禮·天官》中記載疾醫(yī)：“疾醫(yī)掌養(yǎng)萬(wàn)民之疾病。四時(shí)皆有癘疾：春時(shí)有痟首疾，夏時(shí)有癢疥疾，秋時(shí)有瘧寒疾，冬時(shí)有嗽上氣疾。”此用四時(shí)來(lái)對(duì)疾病進(jìn)行分類，亦屬于上述以四時(shí)思想在醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用。在《素問(wèn)·生氣通天論》《金匱真言論》《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》等篇中仍是這種思想的延續(xù)。如《金匱真言論》：“春氣者病在頭……秋善病風(fēng)瘧?！庇帧蛾庩?yáng)應(yīng)象大論》：“天有四時(shí)五行，以生長(zhǎng)收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)……冬傷于寒，春必溫?。淮簜陲L(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽。”前者春、秋之病與后者秋、冬之病仍與《周禮·天官》所述一致。

另外與四時(shí)相關(guān)的四方風(fēng)名的概念在后世不斷演化，與醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了更加密切的聯(lián)系。《管子·四時(shí)》出現(xiàn)了五行的概念，并嘗試將四方、四時(shí)與五行相結(jié)合。于是增加中央一方，與土行相配，置于夏秋之間，其云“中央曰土，土德實(shí)輔四時(shí)”，雖然在四時(shí)中安排了一個(gè)位置，但是還沒(méi)有后來(lái)所稱季夏之名。此次出土《上經(jīng)》簡(jiǎn)一一所謂“脾通天為中州”，《金匱真言論》云“中央為土”，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“夫子言脾為孤臟，中央以灌四傍?！闭沁@種思想的延續(xù)。而與四時(shí)關(guān)系同樣密切的四風(fēng)，在《淮南子·天文訓(xùn)》中又演變成了八風(fēng)，來(lái)與季候相配，自“距日冬至四十五日，條風(fēng)至”始，以下一段每四十五日而有一風(fēng)至，八風(fēng)則合三六五日恰好一年?！鹅`樞·九宮八風(fēng)》所敘述的正與《天文訓(xùn)》相類?！端貑?wèn)·玉版論要》“八風(fēng)四時(shí)之勝，終而復(fù)始，逆行一過(guò)，不可復(fù)數(shù)，論要畢矣?！薄督饏T真言論》亦言“天有八風(fēng)”，都是四時(shí)思想在后世醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)。

3 《上經(jīng)》與《犮理》《素問(wèn)》內(nèi)容對(duì)讀

從醫(yī)簡(jiǎn)來(lái)看，四時(shí)主要是與人體五藏有關(guān)，認(rèn)為五藏與四時(shí)、中州相通。然古書(shū)尚簡(jiǎn)，往往短小精悍，內(nèi)容凝練。且從體例上看，此五句句首都有提示分段的圓點(diǎn)符號(hào)，告訴我們這是提綱性的內(nèi)容。要探討五藏應(yīng)四時(shí)的具體內(nèi)涵，還需要從傳訓(xùn)詁的后世文獻(xiàn)中尋找更多線索。

傳世本《素問(wèn)》一書(shū)中保存了大量與《上經(jīng)》有關(guān)的內(nèi)容，其中《六節(jié)藏象論》云：“心者……陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣。肺者……陽(yáng)中之太陰，通于秋氣。腎者……陰中之少陰，通于冬氣。肝者……陽(yáng)(當(dāng)為陰，字之誤。所謂肝體陰而用陽(yáng)者也?！督饏T真言論》作‘陰中之陽(yáng)，肝也?！?中之少陽(yáng)，通于春氣。脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類，通于土氣?！币约啊督饏T真言論》：“帝曰：五藏應(yīng)四時(shí)，各有收受乎？岐伯曰：有。東方青色，入通于肝，開(kāi)竅于目，藏精于肝。南方赤色，入通于心，開(kāi)竅于耳，藏精于心。中央黃色，入通于脾，開(kāi)竅于口，藏精于脾。西方白色，入通于肺，開(kāi)竅于鼻，藏精于肺。北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰，藏精于腎。故善為脈者，謹(jǐn)察五藏六府，一逆一從，陰陽(yáng)、表里、雌雄之紀(jì)，藏之心意，合心于精，非其人勿教，非其真勿授，是謂得道?！迸c簡(jiǎn)文所述十分接近，今列表如表1，以備查考。

表1 《上經(jīng)》與《六節(jié)藏象論》《金匱真言論》文獻(xiàn)對(duì)照表

首先需要注意的是簡(jiǎn)文五藏的順序,“心、肺、肝、腎、脾”的排列與春夏秋冬四時(shí)或五行生克的規(guī)律皆有相當(dāng)大的區(qū)別。整理者指出此系參照竹簡(jiǎn)剖視圖，得出的合理編聯(lián)[6]，筆者察此序在《上經(jīng)》以及《逆順》中又多次出現(xiàn)，如：

《上經(jīng)》簡(jiǎn)一四至二〇：心。敝(扁)昔(鵲)曰：脈句(鉤)至者曰病出心……肺。毛至曰病出於肺……肝(弦)至曰病出於肝……腎。臂(辟辟)如單(彈)石者，病出於腎?！?。至如鳥(niǎo)之豆，如水之深，病出於脾。

可見(jiàn)此說(shuō)是可信的，古人于此當(dāng)必有深意。又按《六節(jié)藏象論》與《金匱真言論》以陰陽(yáng)之氣多少分別五藏，意在明物性，知藏象。其序與簡(jiǎn)文相比僅肝、腎二藏顛倒，其余皆同。不難發(fā)現(xiàn)，五藏的排列順序，似乎遵循著四時(shí)蘊(yùn)含陰陽(yáng)之氣多少的規(guī)律，即從陽(yáng)到陰，從太陽(yáng)、太陰到少陽(yáng)、少陰最后到至陰。肝、腎皆為陰，一為陰中之(少)陽(yáng)，一為陰中之(少)陰，順序的互換，本質(zhì)上并無(wú)區(qū)別。

在《國(guó)語(yǔ)·周語(yǔ)》中出現(xiàn)了“陽(yáng)氣”一詞：“古者，太史順時(shí)覛土，陽(yáng)癉憤盈，土氣震發(fā)，農(nóng)祥晨正，日月底于天廟，土乃脈發(fā)。先時(shí)九日，太史告稷曰：自今至于初吉，陽(yáng)氣俱蒸，土膏其動(dòng)。弗震弗渝，脈其滿眚，谷乃不殖?！?/p>

這里陽(yáng)氣仍不離本義，講的是當(dāng)土地中的陽(yáng)氣聚集到一定程度，蒸騰向上，便要抓緊耕種，體現(xiàn)了陽(yáng)氣對(duì)于農(nóng)事的重要性。

醫(yī)簡(jiǎn)中這種運(yùn)用陰陽(yáng)分類同時(shí)重視陽(yáng)氣的思想多見(jiàn)，如《生氣通天論》：“自古通天者生之本，本于陰陽(yáng)。……陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！贝讼氯谓砸躁?yáng)氣起首。按柳長(zhǎng)華先生說(shuō)，此篇講述陰精與陽(yáng)氣互為其根的道理，然而陽(yáng)氣起著主導(dǎo)作用[2]45。又按《上經(jīng)》首簡(jiǎn)言“九竅、五藏、十二節(jié)皆朝于氣”，此篇言通乎天氣，并尤其強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的作用。有意思的是，這里對(duì)四時(shí)的分類顯然還是采用的陰陽(yáng)四分法，為了將脾安置進(jìn)來(lái)，而加了至陰一說(shuō)。又脾與土而非長(zhǎng)夏對(duì)應(yīng)，正是《管子》中為將五行與四時(shí)相配而于四方增出中央的做法，可見(jiàn)“脾通天為中州”的內(nèi)涵仍是脾主四時(shí)，這種思想當(dāng)早于脾主長(zhǎng)夏。

古書(shū)行文尚簡(jiǎn)，經(jīng)書(shū)多微言大義，要了解《上經(jīng)》中五藏通四時(shí)的具體內(nèi)涵，還需參看《金匱真言論》。本篇內(nèi)容上分三部分，中間所講即上所言以陰陽(yáng)對(duì)五藏與四時(shí)分類，為施針石；前后兩部分則都在講五藏應(yīng)四時(shí)的具體內(nèi)容，見(jiàn)表2- 3，以資對(duì)照。

表2 《金匱真言論》四風(fēng)應(yīng)五藏

表3 《金匱真言論》五方應(yīng)五藏

從表2可見(jiàn)，四時(shí)理論的關(guān)切，在于疾病。本段論述包括病位、疾病、治療之俞等。詳天回醫(yī)簡(jiǎn)《犮理》一書(shū)中亦有關(guān)于四時(shí)疾病的相關(guān)記載，二者在內(nèi)容上大致相合。

《犮理》簡(jiǎn)二五至二七：“四時(shí)。冬犮筋骨，則春不癉，不穜(腫)頭，不顛疾。春犮□，石脈，則夏不匈(胸)脅痛，□上氣。夏犮夾淵，石大(太)陰，則秋不肩北(背)痛。秋犮六輸，石大(太)陽(yáng)，則冬不筋骨痛，四支(肢)不困。此四時(shí)之勝也。”

從病位的比較來(lái)看，二者完全一致。其中《犮理》夏時(shí)在胸脅，《金匱真言論》雖言在臟，然其上云俞在胸脅，下云善病胸脅，按柳長(zhǎng)華先生說(shuō)，此臟字當(dāng)指胸脅，并與“頭、肩背、四肢”相對(duì)為文[2]47。同時(shí)簡(jiǎn)文與篇文皆無(wú)脾所對(duì)應(yīng)的病位，提示四時(shí)與疾病相聯(lián)系出現(xiàn)早，而五藏配屬四時(shí)當(dāng)發(fā)生在其后。

從疾病來(lái)看，《犮理》所言癉、腫頭、顛疾；胸脅痛、□上氣；肩背痛；筋骨痛、四肢困；《金匱真言論》所言鼽衄、胸脅、風(fēng)瘧、痹厥、洞泄寒中，二者似乎存在較大區(qū)別。然《犮理》所述，相較于疾病，更像是關(guān)于癥狀或體征的描述。此處四時(shí)犮、石之法，顯然不只是簡(jiǎn)單地治療痛癥之類，那么關(guān)于四時(shí)的疾病在何處？詳《素問(wèn)·病能論》：“下經(jīng)者，言病之變化也?！碧旎蒯t(yī)簡(jiǎn)《脈書(shū)·下經(jīng)》分為兩大類內(nèi)容，一者為論風(fēng)、痹、厥、痿、水諸病之變化，每病名下敘述相應(yīng)病候；一者為經(jīng)脈循行及其病候[6]18?！稜憷怼反硕嗡洸『蚺c《脈書(shū)·下經(jīng)》十分相似，其關(guān)注的應(yīng)當(dāng)是四時(shí)疾病系統(tǒng)，這些不同部位的病候正是四時(shí)疾病的特征表現(xiàn)。至《金匱真言論》，除胸脅似為描述病候部位外，其余都變成具體疾病了。

從治療部位，即《金匱真言論》五藏之俞與簡(jiǎn)文所犮之處看。《金匱真言論》五藏之俞分別在頸項(xiàng)、胸脅、肩背、腰股、脊，五者皆位于軀干，依部位劃分，沒(méi)有出現(xiàn)具體的穴名。這種按部分類的方法與《犮理》十分相似，且在《素問(wèn)》書(shū)中尚存較多，如《氣穴論》《骨空論》《水熱穴論》諸篇，這些篇章因?yàn)殛P(guān)注不同的疾病，所以產(chǎn)生了不同的分類方式。至皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》中已經(jīng)按經(jīng)配穴有著明顯的區(qū)別。

簡(jiǎn)文春犮之處缺。夏犮夾淵，按髹漆經(jīng)脈人像，部位屬兩腋下，與篇文所說(shuō)心之俞在胸脅一致。秋犮六輸，暫未詳具體何處。冬犮筋骨，下文云：“其犮筋，必當(dāng)肉。其犮骨，必當(dāng)輸…所胃(謂)輸者，(脊)之輸也。所胃(謂)肉者，六輸之肉也?！币伤^六輸大致屬于背部，與篇文肺俞在肩背相合。篇文脾俞在脊、腎俞在腰股，當(dāng)是從冬犮筋骨中所分化演變的。詳脾，《釋名·釋形體》：“脾，裨也，在胃下，裨助胃氣，主化谷也?！卑戴燮峤?jīng)脈人像背后五字銘文作“心肺肝胃腎”，有胃無(wú)脾。可見(jiàn)脾的概念較胃為后出。早期四時(shí)理論亦沒(méi)有其位置，這從先秦文獻(xiàn)《管子·四時(shí)》為將五行與春夏秋冬相配，而增中央以配土，可以看出。而其又說(shuō)“土德實(shí)輔四時(shí)”，于是后世形成了脾主四時(shí)與脾主長(zhǎng)夏的不同說(shuō)法?？傊S著脾的地位的上升，相關(guān)理論不斷豐富，有些屬腎的內(nèi)容變成了脾，脾腎二臟在功能與疾病上常交織在一起。如今所言脾主四肢，無(wú)論在此篇還是簡(jiǎn)文中，皆為腎之病位在四肢。又《上經(jīng)》：“病出于脾，內(nèi)閉五藏，骨肉不相箸?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡，則肉不能著也?！?/p>

從《犮理》來(lái)看，《金匱真言論》篇中所言五藏之俞顯然是治病之所，其治療方法即犮、石之類?！稘h志·方技略》醫(yī)經(jīng)小序：“醫(yī)經(jīng)者，原人血脈、經(jīng)落、骨髓、陰陽(yáng)、表里，以起百病之本，決死生之分，而用度箴石湯火所施?！鳖亷煿抛ⅲ骸绑?，所以刺病也。石謂砭石，即石箴也。古者攻病則有砭，今其術(shù)絕矣?！笨梢?jiàn)唐時(shí)此類古治法已經(jīng)不傳。又按金匱乃古人收藏重要典籍之處，真言亦多為后世佛道指稱秘典，可見(jiàn)此篇當(dāng)是十分重要的篇章，可惜由于這類治療方法的亡佚，以至經(jīng)典傳承至今，所討論的四時(shí)疾病內(nèi)容義晦而不知具體所指了。

4 結(jié)語(yǔ)

茲總括全文，通過(guò)與出土醫(yī)簡(jiǎn)《犮理》及傳世文獻(xiàn)《素問(wèn)》諸篇的對(duì)比考察，試總結(jié)如下。

(1)古人從生產(chǎn)活動(dòng)中認(rèn)識(shí)并利用四時(shí)的季節(jié)特性，在《尚書(shū)》《禮記》《呂覽》等經(jīng)、子文獻(xiàn)中，已將物候、行事等配于四時(shí)。從早期涉醫(yī)文獻(xiàn)《周禮·天官》中可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)對(duì)四時(shí)的認(rèn)識(shí)首先在于疾病。

(2)《上經(jīng)》中將四時(shí)與有形的五藏相結(jié)合，其關(guān)注的亦是疾病問(wèn)題。以四時(shí)作為疾病分類方法，形成了四時(shí)疾病系統(tǒng)。正如《難經(jīng)·七十四難》所言：“肝心脾肺腎，而系于春夏秋冬者，何也？……其病眾多，不可盡言也。四時(shí)有數(shù)，而并系于春夏秋冬者也。針之要妙，在于秋毫者也?！贬t(yī)簡(jiǎn)言五藏通天，旨在說(shuō)明五藏應(yīng)四時(shí)的疾病部位與診治原則，即這種疾病系統(tǒng)本于五藏，在外體現(xiàn)于輸和脈。因四時(shí)陰陽(yáng)變化，而產(chǎn)生了四時(shí)之勝，體現(xiàn)了治未病的重要思想，這種思想在《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中有更加深入的論述。

(3)古書(shū)行文尚簡(jiǎn)，《上經(jīng)》中的五藏通天，由經(jīng)師不斷傳訓(xùn)詁，成為《金匱真言論》完整的一篇。這正如《靈樞·外揣》言《九針》九篇，《靈樞·禁服》已成六十篇，今則變?yōu)榘耸黄?，反映的都是醫(yī)經(jīng)傳承過(guò)程中的解經(jīng)現(xiàn)象。古書(shū)行文質(zhì)樸，所言多有具體所指，五藏與四時(shí)，本質(zhì)上還是疾病問(wèn)題。余嘉錫曰：“古人之著書(shū)作文，亦因事物之需要，而發(fā)乎不得不然[7]?！比欢鴥蓾h數(shù)術(shù)之學(xué)盛極，陰陽(yáng)五行大興，后世之文逐流于華淫，故為古醫(yī)書(shū)作注時(shí)尤其需要注意。

(4)古書(shū)多單篇?jiǎng)e行，醫(yī)書(shū)經(jīng)傳不分，西漢時(shí)李柱國(guó)整理醫(yī)書(shū)，將諸篇章匯集在一起，按照以人類書(shū)的方式，編訂醫(yī)經(jīng)七家?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》保存了大量真實(shí)的醫(yī)學(xué)史料，但其不同篇章具有較大的獨(dú)立性。由于說(shuō)解之人師可能承不一、所關(guān)注的問(wèn)題并不相同，難以理解的內(nèi)容還很多，不可渾而言事，犯以今釋古的錯(cuò)誤。近年來(lái)隨著早期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的不斷出土，以新材料為依據(jù)，通過(guò)二者的對(duì)讀比較，將有助于梳理傳世文獻(xiàn)，從而更好地開(kāi)展對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)書(shū)的研究工作。